手术室护理病历书写存在的问题与对策

病历是医护人员在诊断治疗护理工作中的一份全面记录和总结,以往手术室对于病历书写方面的内容极少,随着公众法律维权意识的增强,病历做为法律依据的作用越来越突出。手术室涉及病历书写的项目有手术护理记录单、临时医嘱单、手术病人交接核查表、交叉配血试验核对单。现将存在的问题及对策总结如下。

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津护理《}0 0年6月第 l第期3天 7 218卷 博美护理专栏 手术护理室病历书存写在问的题与策对东杨杨素清浙(省台州江市中心院，医浙台州 3江8 0 )1 0 0关键词 术手室f历书写；策 病对中图分类号R 713 3 9 .2献标文志码 B 章文编号 1 0— 13 2 1 3) 06— 0169 4 ( 0 00— 010

病历 是医人护员诊在断 疗治护理工作中一份全的面记 录和总，以结手往术室对于病历书写方面的内容极少，着公众法律随维权意识增强的，历做为法律依 的据作用越来越突 。出 手术病室涉及病历书写项的有目手术护记理录单、时医嘱单、临手术病人交接核查表、叉 配血验试核对单。将现在存的交问题及对策总如下结。手1术护理记录单1 1存在问题 . 1 11记录单 记录内容与生医所记录不一致如病人出 入室 ..时间 术名称、、 出人入时神室志情况，手病内人植物名称和数量等。 1 1错2、记记由 于手术护理记录 单字体较小，目繁 ..漏项多，翅士护作工繁忙，台手术多，造成错易记、记 ,巡连漏容漏记项较目见常的出有室时间及人病出后室的向去；中 加填 术布纱，械的数 量；血带 用使间时力、数、;中所用 贵器 压次止重术品及物口线的条进形码；内植入物标识 去的向 。1 2对策 . 2 11手术理护录单记的内容应实事求是，录准 确与，麻 ..记并 医醉生通确沟认病人 出入的室时间，术名称要向 刀主医生手问清楚，体的几项 术手要填 完写整并与 手记术录、 记醉录具麻致。内植人物名 也要称与器械士护主刀和医生确 后认及 时写。填 l 2手 2术护 记理录错单记及漏记 是一十个分棘手的问题， _ .旦漏记，日举后埋证隐患下。护士在加强 责任心的同 时对养成及时记 录的好良习，惯术记单改录成复写的形式，一 手份留底 在稿手术室，天自已检查一遍录记的单完 整性，现缺 每发一一

项及补漏时。 2时临医嘱单 2存 1问在题.

211医嘱执行时间 不合要求 围手术期

抗生索的医嘱 大多 .要求.术前 半时小药，给于医生到达手术的室间时不定确， 造由成手术开始时间确不定，行时间难以握掌。执 2 1 2医嘱执 后行及未签时导名尿静及脉留置和术中输血 ..是 常见的及未时签名几的项操作。手术中生医在手术上台口 头下临时医嘱如术中输血、中及术后导尿等，后医生回病术术房才开补医嘱，成 士护签漏。静脉置留导和尿的医有生 开造者作介简：杨 (东9 6)女， 护管，师科 16一，主本医嘱, 的医生开不医 ,嘱有统标一造成准护士漏签。有没 2对2策 .2 21与医管院理部协门调规范医生 确准按手术通单知上的.手术.始开时间到达手术室开 手始术，前抗生素应用术由前 术班士统护一执行，台手术 术前护班士应 手与术医生沟通好，连 确定手术开始时间后 再应用，回护再次士核 查时临医嘱的 巡执行况情。 2 22规范医生统 一医形式嘱，前脉留静和导置尿应由医 ..术生一统开好医嘱，护士按医嘱执行，中临时下的医嘱应在术 术后及时促督医补生开，手术间在备准一铅只和橡笔擦皮，或术中医生在手术台上下的临时医嘱，同护士 铅用在临时笔医巡单嘱项上记 录时间 内和容，行时间和护士签名 护士用 笔执钢签字， .样生台下后就及会时补上医嘱，绝漏签的现象。这医杜3术病人交手接核查表 3 1存在问题手术病人交接 查核表是手 病术人 全安理管的 .项重要内容，于实行时 短间务，人员对此重视不，够由医 手病术人交接核流查不程熟悉等原因，项漏及签的现很多。象漏 23对为保策证医疗服的务安全性和效有性，行手术病 . 人交进接核查流程造，再支成流持程，培训学习，认高识，形提并 手术生医，醉生医麻，术手室护士成达共识，织实 施流，程 按项目逐组核一查确认，对 交面接，成规范化服 务。面形 4叉交配血试验核对单 4 1存在题输多问袋血的情况下在护士 麻醉和医生一起将 .所有 血袋的核对并签名的现象，时血未 输完回病带房， 不血有是在手术宝输

的，名已经字签好，果输血时 生发问题，如但责 较难任清分，为输血全埋安下隐患且。 42对策 在输血流程管上要理求输一袋 血要两人核再对签 .名并记录输血时间，量输及血输多 供血者的个液时血，将 大应血袋按交叉血配试验核 对单上顺的序排列好，一个输一个，签 确保输血的全安。术 毕查.交叉 配试血验对核单项后放再检病历入。 小5 结术手室护理是护工理的作重要组成部分 士在，完成大护量工作的同时，了要提高操作技能综和合素质外，要有规 除还范的操作规程、善记的录止防医疗缺陷、绝事的故效有措 杜完施，此，术室护士必 须以负责精的神实和事是求科学的态因手度，肃、真书地写病历严。认(0 0 o l稿 )收 12-卜 4

;.一用 介新品绍

.硬质装包灭盒作菌为无屏菌障统的应用系院医供应使室用于 E p2 5要求的灭菌 所器重用 平复 r, 8N密封不恰 当的内外 盖会危及其无菌性在。灭菌械器使的用灭菌盒必符须合医用物品菌的灭包装 料材和系统 室，菌盒装载量应符合标准，超过 1g在灭菌敷料灭不 k,O标准的 ( 8N8中第 8对灭菌 盒需的求和测试方法的类物品时 载量，不可超过 7为了。方便使用 时的无菌 E 6 ) 项装要求。 作操，时也同有于利最后阶段干的燥，使用布类或一次可根 E据—8462 3 1规定 个灭，菌盒应 有该一性无纺 进布简行单的内部包 装，寸为打开 能时够全完盖 N 8 8 ...每尺个”动显 示”闭系统，如敏，等锁，于 楚地清指示住灭菌盒底外部周四为佳。灭菌程序完成后，在 3 i触封例热应用0 rna 灭菌盒是否曾被经打开过，否仍旧保无持屏菌障系统。内取出无菌物品 ,在上车降，温座不能直接触接冷的是 放底据 4根 28对于负载的要求，个灭菌 单元尺寸灭的菌 金盒表属。面平在日用使，中注维护意量，保 持体盒的 . .一要尽 最大能够承受 1公斤的灭菌负载量。 0 水平 ,意保护，拿轻放 并经常检查其功能，意壳外注注轻在硬容质

器使用的 过中程须要按必照准标以及国标 及密以封条完好无损。操作和规范进行规范使用，地对其 理管制定相关的制并 灭盒菌的使用正在被更 多的医所院接受，将成为完度并。包是装要注意盒内品不物可超过菌灭盒底盒下缘，边无美菌屏障的一种潮流趋 势传统，包布一次或性包相装 与其盒盖必须完全 合闭。载后的灭菌盒应在最低 位保持水比较，优是点当相显明的

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