第五章 体外循环管理各论

第五章 体外循环管理各论

第一节 婴幼儿体外循环 特点

一、非紫绀型先心病的体外循环方法

（一）非紫绀型先心病病理生理特点

1、常见病种 房间隔缺损、室间隔缺损、心内膜垫缺损、动脉导管未闭、主肺动脉窗、右室双腔心、冠状动脉瘘等。

2、病生理特点 由于存在左向右的分流，肺循环血流量增加，肺小血管阻力增大，发生内膜及中层增厚、管腔阻塞等器质性病变。左心室工作量增大，右心室负荷增加而肥厚扩张。随着病情的发展，肺血管阻力进一步加大，右心室压力升高，最终可导致艾森曼格综合征。

（二）小儿生理、解剖及代谢特点

1、婴幼儿调节水电解质的功能不完善，肾脏滤过率低，稀释及浓缩功能差，易发生水肿和脱水。

2、机体对酸碱平衡的调节能力不足，易发生酸碱平衡紊乱，特别是酸中毒。

3、婴幼儿脏器发育不成熟，细胞膜稳定性差，易引起组织水肿。对血液稀释过程中晶体液与胶体液的比例，乃至其具体成份应予以重视。晶体液多选用乳酸林格氏液、复方氯化钠，其电解质含量与血浆基本相似，pH呈中性，对机体内环境影响小。

（三）预充

1、婴幼儿预充液避免使用含糖的晶体液，因为高血糖增加脑缺氧时乳酸生成，加重缺氧的组织损伤；高血糖使血浆渗透压升高，组织易脱水。故维持体外循环中血糖的正常水平具有重要的临床意义。

2、血浆胶体渗透压降低主要是血浆白蛋白稀释所致。血浆胶体渗透压降低，必然导致大量液体移至细胞间隙，造成组织水肿。婴幼儿体外循环主要选用白蛋白增加胶体渗透压。

3、大多数婴幼儿术前存在不同程度的营养不良、低蛋白血症，预充过程中应酌情补充白蛋白，白蛋白提高血浆胶体渗透压效果确实，持续时间长久。

4、电解质平衡

1）血钾 由于婴幼儿预充库血，库血中含较高的钾离子，不应常规补充。

2）血钙 正常血钙中发挥生理作用的只有游离的Ca2+，它受激素的严格调节。改变血浆pH或血浆蛋白浓度将引起离子钙与钙总量之间的比例改变。钙离子最主要的功能是作为第二信使调节细胞功能，在肌肉收缩、内分泌及神经分泌、糖元合成分解、电解质的转运以至细胞生长中都起重要作用。体外循环中维持正常血浆钙离子浓度对于维持机体的正常生理活动十分重要。婴幼儿预充库血使体内枸缘酸浓度明显升高，枸缘酸与钙结合，使血浆内Ca2+明显降低，加之婴幼儿术前存在不同程度的钙缺乏，所以婴幼儿体外循环中应及时补钙。通常每200ml库血补充10％葡萄糖酸钙0.5g。

3）血镁 体外循环提倡超生理量预充镁（0.5mEq/kg）。镁是多种酶的激活剂，可影响细胞跨膜电位、房室结传导、神经肌肉兴奋性、心肌兴奋性及血管张力，对维持心血管系统的正常功能有重要作用。婴幼儿，特别是营养不良、低蛋白血症的患儿，术前常有镁缺乏症，应引起注意。

（四）体外循环管理

1、血液稀释 非紫绀型先心病体外循环通常采用中度血液稀释，血红蛋白8～9g/dl。氧合器及管道应尽可能地减少预充量，避免过度稀释而造成组织供氧不足。库血预充是必要手段，但由于库血高糖、高钾、高乳酸，大量快速输入会引起婴幼儿机体内环境紊乱，应尽量选用三天之内的新鲜库血。应用适量的碱性药物，调整库血的pH值接近生理，通常用5％碳酸氢钠（5~10ml/200ml库血）。

2、体外循环方法 此类疾病大部分心内畸形不太复杂，手术方法较为简单，手术时间相对较短，通常采用浅低温高流量全身灌注法。

3、温度与流量 并行循环开始，动脉泵先输入50～200ml，而后逐渐开放上下腔静脉，给予高流量灌注2.6~3.0L/min/m2。开始血液降温，水温10～15℃，鼻咽温降至30～32℃停止降温。适当减少动脉灌注流量至2.4~2.6L/min/m2，维持至心内操作完毕。复温开始，水温不宜过高，以38~40℃水温为宜，同时提高动脉灌注流量达2.8~3.0L/min/m2。有条件情况下，连续监测SvO2，维持65～70％。

4、动脉血压 体外循环开始，由于血液稀释，血液粘滞度降低，儿茶酚胺水平下降，全身血管阻力下降。特别是婴幼儿患者，血管壁薄腔大，血管顺应性大，加之搏动血流变为平流，所以体外循环开始动脉压力下降是常见现象。此时提高动脉灌注流量，缓慢平稳的过度是非常重要的。婴幼儿转中的动脉压相对成人可维持在较低水平。

5、中心静脉压（CVP） CVP可反映右心负荷、血容量的变化及静脉回流是否通畅。静脉回流不需加以控制，应保证充分引流。如发现静脉引流不畅，应及时提醒外科医生予以调节，否则可引起脑部阻塞性瘀血，破坏脑血流自动调节功能，导致脑缺血性损伤。同时，由于毛细血管静水压升高可引起脑水肿。体外循环中，如静脉回流通畅，CVP常下降至零，甚至呈负值。

6、左房压（LAP） 心脏复跳后，经过一段时间的辅助循环，开始逐渐减少动脉灌注流量，增加心脏前负荷，使LAP到达或接近正常水平，心脏充盈饱满。通常LAP维持在1.1～1.6kPa（8~12mmHg），左心功能差者常需维持较高的LAP，才能维持动脉压。

7、酸碱平衡 常规监测血气，以维持机体的酸碱平衡及内环境稳定，确保重要脏器的正常功能。

8、电解质

1）血钾 体外循环中，维持3.5~4.0mEq/L, 根据化验结果酌情补充。

2）血钙 预充库血200ml，给予10%葡萄糖酸钙0.5g。开放升主动脉心脏复苏后，待心率、心律及ST段恢复正常后，再补充适量的钙剂，使血Ca2+维持在较高水平，有助于心肌收缩力的恢复，

3）血镁 与成人无明显差别。

9、尿量 婴幼儿年龄越小，未成熟的肾单位越多，肾脏对水钠调节功能越差，肾小管越短，水分的再吸收和浓缩功能亦差。根据小儿的生理特点，体外循环过程中可酌情给予速尿5~10mg/次，加速液体的排出，减轻机体水负荷。

10、左上腔静脉（LSV） LSV引流大脑左半球和左上肢的血流，是体外循环中心内回流增加的主要原因。如果LSV回流量不大，可行间断阻断，如果出现头部肿胀，眼部充血，应及时松阻断

带。如果LSV回流量中等，不影响手术野，可开放LSV，用心内吸引器吸引。如果回流量大，影响手术野应安装专门的引流管。

（五）婴幼儿体外循环中水肿的原因及预防

1、水肿的原因

1）血浆胶体渗透压降低

（1）血液稀释，血浆白蛋白浓度下降。

（2）术前营养不良，低蛋白血症。

（3）机械性破坏，蛋白变性。

（4）低温蛋白构型变化。

（5）血管通透性增加，蛋白渗出。

2）毛细血管静水压升高

（1）静脉插管位置不当、扭曲、引流管过细，静脉引流不畅。

（2）不恰当的高流量灌注。

（3）过量应用血管扩张药，容量血管过分扩张，充盈过度。

（4）微循环障碍，血液在微循环中淤积。

3）毛细血管通透性增高

（1）炎性介质如组胺、缓激肽、白三烯、血小板激活因子、激肽、肿瘤坏死因子等大量释放，使毛细血管通透性增加。

（2）微循环阻碍，代谢产物聚积使毛细血管通透性增加。

（3）婴幼儿脏器发育不成熟，细胞膜稳定性差。

4）肾功能不健全

（1）水钠调节功能差。

（2）灌注压低，肾小球灌注减少，滤过率降低。

（3）肾素－血管紧张素－醛固酮功能活跃，醛固酮作用于远曲小管，加强钠吸收，促进水储留。

2、预防措施

1）尽可能地减少晶体液的预充，提高胶体预充液的比例。营养不良、低蛋白血症的患儿，预充白蛋白，使血浆胶体渗透压维持在术前的60％以上。

2）减少体外循环中炎性介质的释放

（1）选用肝素涂抹的膜式氧合器及循环管道。

（2）应用类固醇药物，稳定溶酶体膜，降低血管通透性，抑制白细胞活动，维持机体内环境稳定，减轻细胞损伤。

3）保持静脉引流通畅使动静脉出入平衡，恰当地高流量灌注。

4）加强液体排出

（1）理想的灌注压、肾小球良好的灌注、使滤过率增加是排出过多液体的最基本保证。

（2）应用利尿剂。婴幼儿对速尿不敏感，每次可给速尿10mg或1mg/kg。，必要时可以重复给药。应用利尿剂时注意电解质的补充。

3）滤水器的应用。肾功能不全、稀释度过大的患者应尽早安装滤水器。滤水对减轻组织水肿、排除毒素有良好的作用。

（六）重症动脉导管未闭的体外循环方法

1、适应症 适用于年龄大、粗大的动脉导管、再通的动脉导管、重度肺动脉高压、合并有心内畸形、并发假性动脉瘤、有感染性心内膜炎者。

2、体外循环特点

1）肺动脉内缝合 术前已明确诊断。体外循环开始即快速血液降温，同时建立左心引流，一旦心脏停跳，应立即切开主肺动脉，术者食指进入其内堵住动脉导管在肺动脉内的开口，阻断从主动脉向肺动脉的血液分流，以防灌注肺。同时应降低动脉灌注流量至几乎停泵，最大限度地降低主肺动脉的压力。之后继续高流量灌注降温，鼻咽温至±25℃。将病人头低45度，动脉灌注流量降至5～10ml/kg/min，术者自肺动脉内缝合未闭的导管开口。此时主动脉侧不断有少量血液自导管溢出，防止空气进入主动脉，达到术野清楚的目的。通常5～10分钟缝合完毕，逐渐恢复动脉灌注流量。导管闭合后，可恢复全流量灌注同时复温。

2）补片缝合法 适用于导管在肺动脉内开口1.5~2.0厘米的病例。基本程序同肺动脉内缝合法。但因微量灌注的时间相对长，鼻咽温需降至22～25℃，阻断上下腔静脉和升主动脉，灌注冷停跳液作好心肌保护。

3、并发症及预防

1）脑保护 采用深低温微量灌注自肺动脉内闭合导管的方法，实际上是短时间停循环。低温是预防脑缺血缺氧的最有效的措施。鼻咽温20℃停循环45分钟，鼻咽温25℃停循环30分钟，可视为安全时限。

2）防止气栓 微流量灌注时，保证有血液持续从主动脉向肺动脉侧流出，防止气栓进入主动脉内。特别注意关闭循环管理中全部侧路或分支，同时患者采取头低位。

3）肺保护 此类手术易发生肺部并发症。应采取以下措施

（1）体外循环开始即建立左心引流，降低肺循环压力。

（2）全流量灌注后，术者即切开主肺动脉，堵住动脉导管在肺动脉内的开口，阻止肺内大量血液分流，减低肺血管的压力负荷。

（3）体外循环过程中，静态膨肺达5~10cmH2O。

二、紫绀型先心病的体外循环方法

（一）紫绀型先心病的病生理特点

1、常见病种 法乐氏四联症、大动脉转位、右室双出口、肺动脉闭锁、共同动脉干等。

2、病生理特点

1）肺血流量减少，肺的侧支循环增多。

2）右心室压力增高，心肌肥厚，血液分流至体循环量增多。

3）左心发育差，左心功能不全，随年龄增长日渐加重，最终导致心力衰竭。

（二）体外循环管理

1、体外循环方法

紫绀型先心病手术的体外循环一般采用深低温低流量或深低温停循环的方法。

2、血液稀释

1）主张中深度血液稀释，稀释后血红蛋白5～6g/dl（Hct18~20%）。紫绀型患者通常血红蛋白较高，多数情况不需预充库血，但紫绀型合并贫血患儿，应酌情预充库血，使稀释后血红蛋白在5g/dl以上。采用无血预充，使血红蛋白浓度大幅度下降，低于3g/dl，可造成组织和器官供氧不足。

2）血液稀释使血浆白蛋白浓度明显降低，血浆胶体渗透压明显下降，会加重组织水肿，使血管外肺水增加。为提高血浆胶体压，通常预充血浆400～600ml。营养不良、低蛋白血症的患儿，首选白蛋白。

3、酸碱平衡 婴幼儿酸碱平衡的调节能力差，易发生酸碱平衡紊乱，特别易发生酸中毒。小儿预充液要求调整pH。避免由于大量库血、血浆快速输入使机体内环境紊乱，通常每200ml库血或血浆补充5%碳酸氢钠5～10ml。

4、温度控制

1）婴幼儿的体温调节机制不健全，体表面积相对较大，具有保温能力的皮下脂肪较少，体温易受环境温度的影响。

2）降温为渐进性，水温从15～20℃开始，缓慢降温，可使血流分布均匀。血温下降过快，心肌可因突然冷却而麻痹，过早出现心跳无力、心脏膨胀、心腔内压力增加，影响心肌保护和术后心功能。

3）婴幼儿复温过程中，保持血温与体温之间的温度差在10℃以内，缓慢复温，可缩小中心与周围的温差，使温度更均匀上升。

5、流量

1）体外循环开始即行血液降温，同时高流量灌注。

2）鼻咽温降至18～20℃，肛温25～28℃，逐渐降低动脉灌注流量，低流量灌注30～50ml/kg/min（0.8~1.2L/m2/min）。鼻咽温18～20℃，灌注流量0.8~1.2L/m2/min，（30~50ml/kg/min），低流量时间小于60分钟是安全的。

3）体外循环过程中维持颈静脉血氧饱和度（SjO2）监测，为防止脑缺氧提供较可靠依据。如果长时间SjO2<50％，则体外循环后可能发生脑功能障碍。

4）复温过程中，给予高流量灌注，婴幼儿组织氧摄取率大，代谢旺盛，灌注流量高达

3.0~3.4L/m2/min，以确保重要脏器的氧供。持续静脉氧饱和度（SvO2）监测，使其维持在65～75％。

6、动脉血压 由于婴幼儿血管壁薄、管腔大、血管顺应性较成人好，故体外循环中灌注压常较成人低。鼻咽温20℃以下，脑血管自动调节功能丧失。在低流量低血压的过程中，保证脑血流和代谢匹配是避免脑缺血缺氧的重要手段。

7、左心吸引的管理 紫绀型先心病，由于体肺血管侧枝循环增多，术中左心回流量大，术野不清晰，良好的左心吸引，可提供清晰的术野。做好左心减压，可预防由于肺血淤积、肺血管内压上升和肺微小血管通透性增加，使肺毛细血管内液体渗入肺泡和肺间质。

8、血浆胶体渗透压（COP）当肺毛细血管流体静水压升高或血浆COP急剧下降时会导致肺水肿。血液稀释使血浆COP明显下降，婴幼儿较成人更突出，通常可降低50％以上。提高血浆COP，对于维持血管内外水平衡很重要。婴幼儿术中的COP应维持在术前的60％以上。

9、超滤水器的应用 深低温低流量灌注时血液稀释度大，机体组织液体含量增加。特别是紫绀型心血管病的婴幼儿，由于术前机体长时间缺氧，常存在不同程度的肾功能损伤，过量水负荷加重肾脏负担，且婴幼儿肾脏发育不成熟，水的调节功能不健全，应用滤水器可清除体内过多的水份，提高血红蛋白浓度，提高血浆COP，排除体内大量代谢产物和毒素。

10、血液保护 体外循环对凝血机制的影响是多方面的。重症紫绀、体外循环时间大于2小时者，主张应用大剂量（10～15万KIU/kg）抑肽酶保护凝血机制，临床效果满意。

11、肺部并发症的预防

1）首选膜式氧合器。

2）适度的血液稀释，维持理想的血浆COP。

3）深低温低流量灌注，减少肺内血流，减少白细胞在肺毛细血管内的聚集。

4）有效地左心减压，避免由于肺瘀血所致的肺毛细血管静水压升高。

5）心内回血量过多，可在低温保证的前提下，降低动脉灌注量。

6）应用利尿剂或滤水器，加强液体排出。

7）维持机体内环境稳定，减轻细胞损伤。

8）在体外循环中应用大剂量皮质类固醇，如甲基强的松龙15~30mg/kg。

9）体外循环中应用白细胞滤器，滤除激活的白细胞，从而减轻白细胞释放的生物激活物质对组织的损伤作用，对减轻缺血性肺再灌注损伤、减少血管外肺水肿等有积极作用。

（三）深低温低流量灌注体外循环方法的优点

1、减少支气管动脉侧枝血流，减少白细胞在肺内毛细血管内的聚集，从而减轻白细胞炎性反应对肺毛细血管的损伤，有利于肺保护。

2、使回心血量减少，为心内操作提供清晰的手术野。

3、低流量灌注时来自非冠状动脉的侧枝循环血量减少，使心肌血运阻断期间心肌温度变化小，有利于心肌保护。

4、减轻血液有形成份破坏，特别是机械性损伤，有利于血液保护。

5、深低温时红细胞代谢降低，ATP能量消耗减少，能较好地维持红细胞结构和功能的完整，对红细胞的免疫功能起到保护作用，使红细胞得以发挥其清除免疫复合物的作用。

第二节 瓣膜病的体外循环特点

一、心脏瓣膜病的病理生理

心脏瓣膜病变多数为风湿病所致，其次为细菌性心内膜炎、冠状动脉粥样硬化引起瓣膜改变以及先天性瓣膜畸形。受侵害瓣膜最常见于二尖瓣，其次为主动脉瓣，三尖瓣较少，瓣膜病可单发于一个瓣膜，也可同时发生在两个瓣膜或更多。

（一）二尖瓣狭窄

1、多见于慢性风湿病，受累的二尖瓣瓣叶发生粘连融合、增厚钙化、腱索缩短、瓣膜变形。

2、左心室容量下降。

3、二尖瓣狭窄多引起左心房扩张，左心耳内易有血栓形成。

4、肺瘀血，肺动脉高压，继而右心负荷过重，右心室肥厚扩大，三尖瓣可发生相对性关闭不全，严重者发生右心衰竭。

（二）二尖瓣关闭不全

1、常合并有不同程度的二尖瓣狭窄，多由心内膜炎、心肌炎及冠心病时乳头肌功能不全等引起。

2、部分血液在左室收缩时通过瓣口返流到左心房，使有每搏输出量减少。

3、左房增大，压力上升，易引起肺充血，肺高压及右心衰竭。

（三）主动脉瓣狭窄

1、多由风湿病引起，单纯主动脉瓣狭窄较少见，大多合并关闭不全或二尖瓣病变。

2、心脏收缩时不能将左心室内血液完全泵入主动脉，心输出量下降，收缩压降低。

3、可导致左室代偿性肥厚，严重影响左室舒张，易发生急性心肌缺血。

（四）主动脉瓣关闭不全

1、可由风湿病、主动脉瓣狭窄、梅毒性主动脉炎及马凡氏综合症等引起，单纯主动脉瓣关闭不全很少见。

2、左室舒张时部分血流返流入左室而减少了有效搏出量，使舒张压下降，冠状动脉血流减少，脉压较大，易发生心内膜下缺血而发作心绞痛。

3、左室负荷增加造成左室扩大肥厚，最终导致左心衰竭。

（五）三尖瓣病变

1、风湿病引起单纯三尖瓣病变者罕见，多为二尖瓣、主动脉瓣病变继发右心扩张引起的功能性瓣环扩大。

2、右房压、静脉压升高，右心负荷增加，右心室肥厚扩大甚至右心衰竭。

（六）肺动脉瓣病变

肺动脉瓣狭窄多见于先天性发育畸形，可引起右心衰竭。

二、瓣膜手术的体外循环特点

（一）体外循环前准备工作

1、术前详细了解患者的病程、诊断、心功能情况及全身各重要脏器情况。

2、了解患者是否有心力衰竭、心房纤颤及血栓史。

3、对于高龄患者要询问有无心绞痛史、疑有冠心病应在术前做冠状动脉造影检查。

4、风湿病瓣膜病、风湿活动应控制在3个月以上、细菌性心内膜炎控制在6周以上。

5、了解血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间及活动度以及电解质是否正常。

6、长期感染发热及女性患者月经期因术中抗凝易出现意外，应延期手术。

（二）体外循环物品选用

1、根据病情选用适宜的氧合器，轻症者可使用鼓泡式氧合器，手术时间较长的重症患者应选用对血液破坏小、性能好的膜式肺。

2、瓣膜病常合并有心房附壁血栓，动脉端必须加用微栓滤器，常选用20～40um滤器。

3、有主动脉瓣关闭不全者，应准备冠状动脉直视灌注管。

4、术前有水肿或血液稀释较大者可备用人工肾。

5、术前有严重心律失常者应备用临时心脏起搏器。

6、术前有心功能严重低下者应备用左心转流的物品和设备。

（三）血液稀释与预充

1、稀释后红细胞压积维持在20～24%，常用的晶体液是复方乳酸林格氏液。

2、血液稀释应注意维持胶渗压在2.0kpa(15mmHg)左右，防止组织水肿，常选用的血浆代用品有706代血浆、血定安、血代等。对重症患者，可考虑预充白蛋白或新鲜血浆。

（四）体外循环管理

1、插管

1）肝素化后ACT>350秒可插管，一般采取升主动脉及上下腔静脉插管。

2）单纯主动脉瓣手术常采取升主动脉及单根右房单管插管。

3）主动脉瓣关闭不全手术在转流前应先插好左心引流管，防止并行后大量血液返流引起左室过度膨胀；严重者，阻断后应切开主动脉经左右冠状动脉直接灌注停跳液。

4）再次瓣膜手术，由于粘连严重，可采用股动脉插管，上下腔静脉可选用带气囊插管以减少游离时的出血。

2、组织灌注

1）灌注量维持在2.0～2.8L/m2/min，平均动脉压维持在5.3~10.6kpa(40～80mmHg)，>80mmHg者可适当应用血管扩张药物，以保证良好的组织灌注。

2）静脉血氧饱和度维持在65%以上。

3）定时监测血气及有关电解质，维持在正常范围（尤其是血钾，术前已应用大量利尿药者，可能存在细胞内缺钾，故血钾应维持在4.0mmol/L以上）。

3、温度控制 一般采取中低温，鼻咽温28～32℃，肛温30～34℃左右。

4、心肌保护 瓣膜病尤其是已有心室扩张、心肌肥厚者术前已有心肌损害，且50岁以上者常合并有不同程度的冠心病，心肌保护十分重要，本节仅就常规的方法作一介绍，有关进展请参阅“心肌保护”节。

1）体外循环中维持良好的动脉灌注压，尤其是舒张压。

2）做好左心减压，防止心脏过度膨胀。

3）一般选用冷氧合血含钾停跳液间断灌注（间隔30min左右），温度一般控制在15℃以下。

4）有主动脉瓣关闭不全者，应行冠状动脉直视灌注，如合并冠状动脉病变，可联合采用冠状静脉窦逆行灌注。

5）开放升主动脉前可予利多卡因100～200mg，可减少心律失常。

第三节 冠心病手术的体外循环特点

冠心病的主要病理生理改变是冠状动脉壁形成粥样硬化斑块引起管腔狭窄, 导致心肌供血不足，严重时发生心肌梗塞、坏死、甚至室壁瘤形成。患者心功能差，维持体外循环中血流动力学的平稳、完善监测手段、减少灌注压的波动和有效地保护心肌十分重要。

一、冠状动脉搭桥术体外循环前的准备

（一）术前了解病情

术前应仔细了解患者的病情、心功能、各种化验室和特殊检查结果、手术方案等。

（二）体外循环设备的准备

1、血泵 一般采用滚压泵。离心泵主要用于病情重、心功能极差、预计需要较长时间辅助循环的患者，用离心泵辅助可减轻对血液的破坏。

2、氧合器 一般用膜式氧合器。

3、插管 主动脉插管型号22～24F，右房插管34～36F，上下腔静脉插管32～36F。插管部位多选用升主动脉、右房，也可选用上下腔静脉插管。

二、冠状动脉搭桥术体外循环的预充

预充液包括乳酸林格氏液、胶体液（706代血浆、血代、血定安等）、碳酸氢钠和各种电解质等。冠状动脉搭桥术体外循环的时间较长，术中需要的液体量较大，应注意胶体液的补充，保证一定的晶胶比，一般不预充含糖液体。

三、冠状动脉搭桥术体外循环的监测

（一）平均动脉压（MAP）

MAP维持8.0～10.7kPa（60～80mmgHg），尤其在心脏复苏后应维持较高的MAP，保证冠状动脉供血，防止血压过低引起桥的堵塞。

（二）中心静脉压（CVP）

体外循环中CVP应为负值或零。

（三）动静脉血氧饱和度

动静脉血氧饱和度反映动脉血氧合、人工肺氧合性能以及机体对氧的利用情况，可根据动静脉饱和度来调节氧浓度和动脉灌注量以维持氧供和氧耗的平衡。动脉饱和度维持在95-100%, 静脉饱和度维持在60～70%。

（四）ACT

ACT达350秒可进行动静脉插管，480秒可进行CPB, 转中维持在480秒以上，每隔30分钟复查一次ACT。

（五）保持血钾、血气在正常范围，血球压积在18~27%。

（六）维持鼻温、肛温在30℃左右。

（七）血液动力学监测

冠状动脉搭桥术体外循环中一般的心电图、MAP、CVP的监测已不能满足需要，应常规放置Swan-ganz导管连续监测血液动力学变化。当出现单纯MAP和心率升高时说明麻醉偏浅，应当加深麻醉；当MAP和PCWP下降，则说明血容量不足，应及时输血补液；当PCWP过高而MAP偏低，说明左室功能不全，应及时给与正性肌力药物。

四、冠状动脉搭桥术体外循环的管理

（一）血液稀释

冠状动脉搭桥术体外循环维持血球压积在6-8g/L，体外循环结束时达8-9g/L, 病情轻者麻醉后自体放血 5-10ml/kg。

（二）体外循环开始阶段

1、体外循环开始前取大隐静脉或乳内动脉时出血较多，手术开胸时间长，常常血压偏低，并行循环前可从动脉灌注管输入液体或血液以补充血容量。

2、体外循环开始时首先小流量灌注，逐渐开放静脉引流，随之加大灌注量，较平稳的进入并行循环。这一由生理到非生理、搏动血流到非搏动血流转变的过程非常重要，掌握不当极易造成低血压。

（三）体外循环维持阶段

1、转流过程中根据温度、MAP、CVP和静脉饱和度调整灌注量，一般动脉流量2.2～

2.8L/m2/min；根据失血量和排尿量补液，维持足够的血容量。MAP应维持在8.0～10.7kPa（60～80mmHg）, 应接近术前水平。升主动脉开放以后同样使血压维持在较高水平，以利于血流通过血管桥灌注缺血的心肌。

2、手术一般采用浅低温体外循环。

3、保证移植通畅除外科因素外，维持平稳的MAP、避免血压的波动利于桥的通畅和冠状动脉的灌注。据文献报道，MAP>4.0～6.7kPa（30～50mmHg）时冠状动脉血流是被动的，MAP>9.3kPa（70mmHg）时冠状动脉血流可达到末梢；在室颤情况下，由于心肌缺氧和室壁内压力增加，需要更高的MAP（80～100mmHg）。

（四）心肌复苏和辅助循环阶段

1、血管桥远端吻合完毕可开放升主动脉，心脏复跳，升主动脉夹侧壁钳进行桥与升主动脉端吻合，当侧壁钳夹紧和松开升主动脉时，灌注量要降低甚至暂时停泵，然后缓慢恢复灌注量，以免动脉壁撕裂或斑块脱落。

2、随着心肌收缩力的恢复和温度的回升，当灌注压持续稳定在8.0～10.7kPa（60～80mmHg）时，应逐渐减少动脉灌注量，同时控制腔静脉引流量，当流量降至20ml/kg/min时，具备下列指标可考虑停机：

1）心电图基本正常。

2）心脏充盈适度。

3）心肌收缩有力。

4）肛温达34～35℃，鼻咽温37～38℃，末梢温暖。

5）血红蛋白在9g/dl左右。

6）辅助时间为阻断时间的1/4。

7）血气、电解质正常。

3、停机时静脉要缓夹，动脉流量要缓慢降。CVP升高，心脏涨满，说明受损的心肌不能单独支持循环，应立即恢复转流或辅助循环。

4、如脱机困难，可用左房引流管和主动脉管建立左心引流，减轻左室负荷。流量200～

800ml/min。ACT应维持480秒以上。同时调整升压药。血压平稳后逐渐降低流量到停机。辅助时间长短不一，短则10min,长则3～4小时。

5、主动脉内球囊反搏（IABP）的应用 心脏复苏后经辅助循环左心功能恢复不满意，脱离体外循环困难者则需要安置IABP。在安置过程中注意维持好动脉压和血容量，待IABP平稳后才逐渐脱离心肺机。

五、冠状动脉搭桥术的心肌保护

（一）降低心肌温度，如单支病变、手术时间短、心功能好，鼻咽温降至28℃；如多支病变、阻断时间长、心功能差、同时进行瓣膜置换时，鼻咽温降至25℃。

（二）阻断升主动脉前或开放升主动脉前降低灌注流量，维持MAP<4.0kPa（30mmHg）,必要时可几乎停泵。

（三）升主动脉根部顺行灌注

1、阻断升主动脉后在升主动脉根部灌注冷停跳液，含钾停跳液（K+浓度20mEq/L），温度4～8℃，首次量10～20ml/kg，30分钟后重复灌注，量可酌减。心肌温度15～20℃，心电图呈直线。

2、含血停跳液灌注的优点

1）含有血红蛋白，心肌阻断期间可供氧。

2）血红蛋白可缓冲心肌酸性代谢产物。

3）红细胞改善心肌微循环灌注。

4）减少大量晶体液的回收。冠状动脉搭桥术常采用右房插管，阻断时间长，需多次灌注停跳液，如用单纯晶体液灌注，大约要回收2000－3000ml液体，氧合血灌注仅回收500ml左右的液体。

5）减少多次晶体液灌注增加的污染机会。

（四）逆行灌注

由于冠状动脉有狭窄或阻塞，升主动脉根部顺行灌注往往效果不佳，常需进行逆行灌注。具体方法：

1、冠状静脉窦逆行灌注：将逆行灌注管插入冠状静脉窦固定，灌注冷停跳液，灌注压力6.7kPa（50mmHg），灌注量10ml/kg,30分钟重复一次或持续重力灌注。

2、右房逆行灌注：将灌注管插入右房，阻断上下腔及主肺动脉，通过右房灌注冷停跳液，同时将主动脉灌注针和左心泵相连吸出灌注的冷停跳液，灌注量20ml/kg，灌注速度100-150ml/min。

（五）经血管桥灌注

血管桥远端吻合完毕即从桥的另一端灌注冷停跳液100ml, 如用泵灌注时压力维持6.7kPa（50mmHg）。除心肌保护作用外，还可观察血管桥的通畅程度和缝合效果。

（六）心表面冷盐水浸泡、冷盐水持续浇灌心肌表面，以确保停跳液灌注后心肌低温状态。

（七）合并主动脉瓣病变时，应先放左心引流管，防止心脏过涨；尽量避免转前发生室颤；如果升主动脉根部灌注效果不好，可切开升主动脉直接自冠状动脉灌注冷停跳液。

第四节 大血管手术的体外循环特点

一、分类

主动脉血管壁由于先天或后天获得性的原因，使主动脉壁失去正常的结构，承受压力和维持动脉功能的弹力纤维层变得脆弱或坏死，在高压血流的冲击下，血管壁向外形成囊状或梭状瘤体膨出。

（一）病因分类

1、先天性主动脉瘤。

2、中层囊性坏死性主动脉瘤（Marfan）。

3、动脉硬化性主动脉瘤。

4、外伤性主动脉瘤。

5、梅毒性主动脉瘤。

6、细菌性主动脉瘤。

（二）病理分类

1、真性动脉瘤 全层呈瘤变扩大。

2、假性动脉瘤 瘤壁无全层结构、仅有内膜面覆盖的纤维结缔组织。

3、夹层动脉瘤 由于内膜创伤，动脉壁中层囊性坏死、血肿，同时血管各层横向连结失常，致使中膜的内1/3与中1/3处承受经内膜破孔进入的血流冲击，从而解离形成夹层。

（三）部位分类（Debakey分型）

I型：胸腹主动脉全程

Ⅱ型：升主动脉

Ⅲ型A：横隔以上降主动脉

Ⅲ型B：降主动脉直达腹主动脉及髂动脉

二、手术并发症

主动脉瘤有发展趋势，有的发展非常迅速，随时都有血管破裂大出血可能，预后极严重。凡确诊为主动脉瘤者，特别是瘤体大于5cm以上者，须争取及早手术治疗。但各类型主动脉瘤由于其发生部位不同，常累及邻近重要组织器官，给手术带来一定风险。

（一）出血

是大血管手术中最严重最主要并发症。出血的主要原因有：

1、由于瘤体与周围组织粘连紧密，如拟完整切除，必须广泛游离，引起长时间广泛渗血。

2、瘤壁或血管壁创伤出血，无论解剖分离或血管钳钳夹损伤，都易致创伤破裂引起难以控制的大出血。

3、吻合口出血。

4、移植人工血管渗血。

（二）脑缺氧

表现为术后苏醒缓慢、抽搐、偏瘫、昏迷。原因：

1、术中低血压时间过长。

2、失血性休克。

3、术中阻断了向脑部供血的动脉，或深低温停循环时间过长。

4、移植的供应脑部血运的血管发生狭窄。

5、术中发生脑气栓或血栓。

（三）截瘫

在常温下阻断降主动脉，势必由于造成脊髓缺血损伤，阻断时间越长，其发生率越大。

（四）肾功能衰竭

术中术后长时间低血压，肾血灌注不足，出现少尿或无尿。术中降主动脉以下血管阻断时间过长或停循环时间过长造成肾缺血性损伤。

三、体外循环方法：

（一）左心转流

多用于降主动脉瘤切除手术(图5-4-1)。

1、患者取右侧卧位45。，行左后外切口，术野显露好，便于操作。

2、双腔气管插管，术中右侧肺可持续通气给氧，左侧肺间断通气。

3、经左房－股动脉插管，将左心房部分血液引流至储血室（不需人工肺氧合），再经血泵灌注股动脉。

4、阻断瘤体血管上下端时，头部及上肢的血供由心脏射血完成，下半身血供由人工血泵完成，防止了阻断降主动脉后脊髓、肾、肝等重要器官及下肢的缺血性损害。

5、左心转流注意事项

1）血压 要同时监测上下肢平均MAP（MAP）及中心静脉压（CVP），维持上肢MAP在

9.3~13.3kpa(70～100mmHg)，下肢MAP在5.3~8.0kpa(40～60mmHg)，预防下半身器官缺血性损害，CVP应在4～10cmH2O。

2）预充 转前储血器内需预充一定量的液体，一般选用乳酸林格氏液，转流中根据失血情况及血球压积及时补充血容量，定时监测血气及电解质，使之维持在正常范围，ACT维持在480秒以上。

3）流量 根据主动脉阻断水平高低而控制转流量，阻断水平越接近心脏侧流量越大，一般为15～30ml/kg/min，在左房引流管上加用流量调节器，根据上下肢血压高低，调节引流量，防止上肢血压过高加重左心负担和增加脑血管并发症，或左房引流过空而发生室颤。

4）温度 维持鼻咽温温度33～35℃，避免温度过低引起室颤。

（二）股静－动脉转流（髂静－动脉转流）

多用于降主动脉瘤切除术(图5-4-2)。

1、患者取右侧卧位、行左后外切口。

2、行股静－股动脉插管或髂静－动脉插管。

3、静脉血引流至人工肺氧合后，再经血泵灌注入股动脉。

4、动脉插管选用20～22F，静脉插管选用28～32F，注意股静脉插管应深达下腔静脉入口处，确保静脉充分引流。如静脉引流不畅，可在术中紧急行肺动脉或肺静脉插管，增加引流量。

5、动脉灌注流量1500～2500ml/min，上肢血压维持在9.3~13.3kpa(70～100mmHg)，下肢动脉压维持在6.7~8.0kpa(50～60mmHg)；阻断后如出现上肢血压过高，可适当应用血管扩张药物。

6、术中应维持良好的心脏射血功能，避免一切影响心脏功能的因素，防止室颤发生。

7、鼻咽温度维持在34℃左右，ACT>480秒，术中注意维持血气、电解质在正常范围，及时补充血容量。

（三）深低温停循环

1、此方法多用于复杂或大范围胸腹主动脉瘤切除术。瘤体与周围组织器官粘连紧密、游离困难、难于阻断者，可采用本方法，以创造清晰术野，便于手术操作，缩短手术时间。

2、低温可使人体代谢率下降，组织耗氧量减少，体温每下1℃，代谢率约降低7%，30℃时可降低50%，20℃时组织耗氧为12%，脑氧耗减少60%。大量实验及临床研究表明，鼻咽温15℃，直肠温20℃，停循环1小时是安全的。小儿比成人对缺氧耐受力强，缺氧耐受差异性大，临床以安全度来估计停循环时间。停循环超过安全限度，若手术操作尚未完成，必须恢复全流量至少5分钟再停循环。本法尚可结合经上腔静脉行脑逆灌(图5-4-3),实践证明脑保护效果优于单纯深低温停循环。

3、基本方法

1）麻醉诱导后头置冰帽，变温毯体表降温。

2）并行循环时将血液降温至鼻咽温度15℃，肛温20℃。

3）给予甲基强的松龙15mg/kg，头低位30。，开始停循环，静脉放血10ml/kg入人工肺。

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