住院患者自费药品知情同意书

大同滨河肝胆病医院

患者使用自费药品诊疗项目知情同意书

患者姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 患者住址 联系电话 入院诊断： 目前诊断： 本人属于新农合对象，现因患病在 科诊治，因疾病诊治需要，目前使用以下自费药品治疗， 日期 药品（或诊疗项目） 剂量 医生 患者/法定监护人/委托代理人签名 我已被告知如下情况：

1、使用上述自费药品/自费项目时因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入新农合目录，且暂无其他新农合药品/项目可替代。

2、该药品/项目的费用不在新农合支付范围内，须病人自理。

3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。医务人员未对本人做出效果方面的承诺。

4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症。

综上所述，我同意使用 患者/法定监护人/委托代理人签名：

日期： 年 月 日 时 分

使用自费药品和医用耗材告知同意书

大同滨河肝胆病 医院 使用自费药品和医用耗材告知同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。 序号 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权 医生 签字 签名 日期 自费药委托人意见： 品/医用有关此种药品/材料需要患者个人承担费用耗材 的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名） 我同意使用，并同意我不同意使用，对所个人承担此种药品/发生的一切后果我自材料的费用。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 行承担责任。 注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。

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