主要诊断选择与编码的分析

《中国病案）２００８年第９卷第１２期

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疾病与手术分类

主要诊断选择与编码的分析

王文达１０００５０北京市首都医科大学附属北京友谊医院

１０００２８北京市煤炭总医院达汉玲

１０００３８北京市首都医科大学附属复兴医院秦安京

摘要主要诊断的选择是对每一病例准确分类编码的关键，正确与否直接影响着围家对疾病统计数据的收集、医疗费用的结算理赔、医院的经营管理、病案片贞疾病诊断的分类编码和科研数据收集。病案首页诊断描述不完整，足临床医师常犯的错误，这种误差将直接影响分类编码的准确性。疾病编码人员小应仅依赖病案片页所提供的诊断进行分类编码，应负起责任核实把关，参阅病案实际内容，确定完整诊断后再行

编码。通过４例典型病案，对主要诊断确定以及如何编码进行分析讨论。

关键词病案首页；主要诊断；ＩＣＤ编码

按照国际疾病分类（ＩＣＤ一１０）编码规则和要求，正确书写住院病案首页中的主要疾病诊断，一直是我国大多数医疗机构病案质量监控的霞点；同时，也是广大疾病分类编码人员研究、探讨，并特别关注的焦点。在平时编码工作中，经常会遇到各种复杂的情况，如何选择主要诊断并正确编码，使

性心肌梗死诊断。当日下午，患者心律持续１４０次／分以上，予多次西地兰共０．６ｍｇ，心率仍居高不下达１８８次／分，次日凌晨患者心率突然迅速减至０次／分，同时呼吸停止，经抢救无效，临床死亡。病案首页填写的主要诊断：猝死。其他诊断：急性前间壁心肌梗死、快速心房扑动、慢性阻塞性肺病合并肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭、ＤＩＣ。

讨论：猝死系一临床综合征，指平素看来健康或病情已基本恢复或稳定者，突然发生意想不到的非正常死亡。大多数发生在急性发病后即刻至一小时内，最长不超过６小时者，主要由于原发性心事颤动，心室停搏或电机械分离，导致心脏突然停止有效收缩功能者。上述病人是在临床确定急性心肌梗死诊断三日后，且心肌酶增高、ＴＮＴ升高，心率一直不齐直至停搏死亡。所以，猝死不应作为诊断，更不应作为主要诊断。另外，ＩＣＤ一１０（一卷）１４６．１心脏性猝死：不包括伴有心肌梗死，也就是说，伴有心肌梗死的ｌ晦床猝死应归人心肌梗死类目中。因此，主要诊断应是：急性心肌梗死１２１．３。其他诊断：快速心房扑动、慢性阻塞性肺病合并肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭、ＤＩＣ。

１．３某病人因膀胱癌复发，行经尿道膀胱肿瘤电切术（ＴＵＲＢＴ），保留尿管出院后一周突然出现肉眼血尿并下腹部痉挛性疼痛，考虑患者为膀胱创面出血，密切观察尿管尿液颜色并保持膀胱冲洗，同时抗生素治疗预防感染。治疗后患者尿液清亮，治愈出院。病案首页填写的出院主要诊断：血尿。其他诊断：经尿道膀胱肿瘤切除术后。

讨论：血尿可由多种病因引起，病因不清、解剖部位不确定的情况或功能变化不明的，有时可以一个临床表现作为临时诊断…１。但查出并确定了血尿病因后，就不能以血尿这一临床表现作为诊断，更不能作为出院的主要诊断。经查阅病案该患者血尿是由于手术膀胱创面脱痂造成膀胱出血导致血尿。因此，正确选择主要诊断是：手术后膀胱出血Ｎ９９．８。

该编码查找，主导词：并发症一外科操作的一泌尿系一一一特指的ＮＥＣＮ９９．８。这个编码是根据ＩＣＤ一１０应用指导手册，有关医疗并发症中一些医疗并发症归人身体系统章中专设的手术操作后类目，因为这种通常是一些不能归入某一个具体的疾病编码的迟发性并发症的规则他Ｊ，而分类于此。１．４某病人患食管癌因不能手术，多次住院行放射疗法治疗，二周前无明显诱因吞咽困难较前突然加重，不能吞咽任何食物，来医院行胃镜检查示：病变浸润管肇约３／４，管腔狭窄，管壁僵硬，内镜不能通过。根据患者临床表现及辅助检查结果回报，医师认为食管癌放疗术后诊断基本明确。为行金属支架放置收入院。住院期间行食管癌扩张术及食管癌支架植人术。病案首页填写的主要诊断：食管癌放疗术后。其他诊断：食管癌支架植入术后、高血压病Ⅱ期、双下肺肺炎。

很多编码人员感到困惑，我们在工作中遇到一些实际问题，

阐述几点看法并与大家共同讨论。１案例讨论

１．１某老年病人患慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿３０余年，高血压病９年，陈旧性心肌梗死８年。ｌｏ天前因受凉出现流涕、畏寒、咳嗽、咳黄色浓痰、喘憋、不能平卧，心率活动明显受限，急诊留观予抗炎治疗、止咳平喘、强心利尿，并静脉点滴“压宁定、爱倍”等治疗３天，仍无明显好转而收住院。入院后，依据病史及ＥＣＧ检查考虑存在陈旧性下壁心肌梗死、心功能不全Ⅲ级、慢性支气管炎急性发作、慢性阻塞性肺气肿、高血压病Ⅲ期。予扩冠减轻心脏负荷，并抗炎、止咳化痰、平喘、强心利尿、稳定血压、改善心肺功能等治疗。经过以上治疗病情好转出院。病案首页填写的出院丰要诊断是：心功能不全ⅡＩ级。其他诊断：陈旧性下壁心肌梗死、慢性支气管炎急性发作、慢性阻塞性肺气肿、高血压病Ⅲ期。

讨论：慢性阻塞性肺病（ｃｈｒｏｎｉｃｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ

ｐｕｌｍｏｎａｒｙｄｉｓ一

嘲ｓｅ，ＣＯＰＤ）多为老年病人，同时合并冠状动脉粥样硬化心脏病者较多。该病人一直患有冠心病、心功能不全等心脏疾患。心功能不全（心衰）是由不同病因引起的心脏舒缩功能异常，而不能满足身体各组织器官对于心脏泵血的需求而引起的临床症状。由于ＣＯＰＤ急性发作，致使机体严重缺氧和二氧化碳潴留引起心肌损害的同时，感染细菌产生的毒素对心肌的毒性作用也可诱发和加重心功能不全。只有积极抗炎、止咳化痰、平喘使ＣＯＰＤ得到控制，才能逐步改善稳定心肺功能。另外，该病人由心脏内科收入院，氏师在填写诊断时必然侧莺以本科疾病为主，这也是误填诊断的一种原因。但是，已查明是某种病因诱发了心功能不全加重，并进行了积极治疗，就应该选择这个病因为主要诊断。更不能选择由ＣＯＰＤ引起的疾病症状心功能不全作为主要诊断。患者本次就医入院ＣＯＰＤ是主要矛盾（主任查房记录），因此，主要诊断应是：慢性阻塞性肺病伴急性发作。编码Ｊ４４．１。其他诊断：心功能不全Ⅲ级、陈旧性下壁心肌梗死、高血压病Ⅲ期。

１．２某老年病人以慢性阻塞性肺病（ＣＯＰＤ）合并肺炎人院，治疗期间心肌酶增高、ＴＮＴ升高，ＥＣＧ示：Ⅱ、Ⅲａｖｆ的Ｒ波较前减低，考虑存在急性心肌梗死的可能，故动态监测心肌酶、ＴＮＴ及ＥＣＧ变化。三天后，主任查房依据目前心肌酶增高、ＴＮＴ升高，心律不齐、快速心房扑动等临床表现，支持急

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案首页所提供的情况，要注重参阅病案实际内容，总结医疗信息，弥补缺失的诊断成分，确定主要情况。

２．２对于复杂情况主要诊断的选择如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断；如果出现的临床症状不是病因的通常表现，而是某种严重的后果或疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断。但呼吸循环衰竭这种疾病的终末期情况不能作为主要诊断。２．３遇到××术后、ｘ×放、化疗术后的诊断，要了解其本次住院的根本目的一一所治疗的主要疾病，核对医师所填疾病诊断、手术操作名称是否与病案实际情况相符，不正确要宝ｔｌｊＥ［３］。

２．４遇到病案首页填写的疾病诊断、手术操作名称存有缺陷等问题，需要补充或纠正，编码员不要擅自修正，应及时与临床医师商讨，并将修改意见通知医师，请他们的订正修改。２．５逐步掌握较多的临床知识，以满足ＩＣＤ一１０分类编码的需要。并不断地向临床医师介绍、宣讲ＩＣＤ原则。

参考文献

［１］吴良明．临床疾病诊断的描述与主要诊断的选择原则［Ｊ］．中华

医院管理杂志，２００１，１７，（４）：２３１—２３３．

［２］卫生部卫生统计信息中心北京协和医院世界卫生组织疾病分

类合作中心编．国际疾病分类（ＩＣＤ一１０）应用指导手册［Ｍ］．中国协和医科大学出版社，２００１．

［３］王文达，刘爱民．病案首页遗漏疾病诊断和手术操作填写情况

分析［Ｊ］．中国病案，２００８，９（７）：７—８．

讨论：病案首页填写的诊断，没有突出此次入院治疗的

主要情况，只表明其存在、所治疗的主要情况是以往疾病放疗所致。但，从现病史和胃镜检查结果可以清楚了解到，食管癌病变已严重浸润管壁，导致管腔狭窄、管壁僵硬，是病人吞咽困难较前突然加重，不能吞咽任何食物的主要病因，后经行食管扩张术及食管支架植入术得到了进一步的证实。食管癌由于恶性肿瘤的浸润性生长，导致食管管壁梗阻狭窄，引起病人进行性的吞咽困难，是食管癌患者常见的并发症，食管支架植入术是目前对不能手术切除或不愿手术的患者最简捷、最有效的治疗方法。因此，本次医疗的主要情况应落实食管狭窄，食管癌放疗术后只是医师对一些疾病术后情况的习惯性描述，并没有突出治疗的主要情况。正确选择主要诊断是：食管癌性狭窄Ｋ２２．２，Ｃ１５．９（使用双编码表明食管狭窄的病因是癌性的）。其他诊断：双下肺肺炎、高血压病Ⅱ期、食管癌放疗术后。２总结

目前，在临床医师填写出院诊断还不能完全达到世界卫生组织和卫生部规定的疾病主要诊断选择的规则的情况下，又要确保疾病编码和医疗信息的准确或不丢失，疾病编码人员负起核实把关的责任愈加沉重，需力争做到以下几点保证编码的正确。

２．１选择主要诊断的基本原则要清楚，不管疾病诊断采用何种方式填写，它的完整性极为重要。编码时不能单纯依赖病

失血性贫血的ＩＣＤ一１０编码体会

５６０００３遵义市

贵州省遵义医学院附属医院病案管理科唐晓敏朱铭

胡玉华

摘要ＩＣＤ—１０的编码分类足多轴心分类，虽然疾病相同，但发展程度不同在编码上不仅有区别，而且在治疗手段上和卫生资源的消耗上也有明显的区别，如果只依赖ｌＥＤ—１０编码手册和病案首贞上给的诊断进行疾病分类编码。难于保证疾病分类编码的准确性。方法通过对我院３年来失血惟贫血的疾病分类资料进行分析从一个侧面反映出，要保证疾病分类编码的正确，提高疾病编码人员之业务素质和认真核对ＩＣＤ—１０卷一中的注释是关键，各相关部门的积极协调和各级相关领导的重视是保障。结论只有科学、规范、准确运用ＩＣＤ一１０的分类方法才能为医疗、教学、科研、医院管理提供优质高效的服务，为ＤＲＧｓ收费打好基础。

关键词失血性贫血；疾病分类；体会

失血性贫血（ａｎｅｍｉａ

ｄｕｅｔｏｂｌｏｏｄ

ｌｏ鹋）一般分为急性失血１７８例）。

１．２以Ｉ）６２为主要诊断编码的ｌ例，以Ｉ）６２为其它诊断编码的７２例均出现在２００６年。

１．３以０９９．０为其它诊断码从２００４年一２００６年呈逐年增加趋势（２００４年１例，２００５年４例，２００６年６６例；）。以Ｐ６１．３和Ｐ６１．４为其它诊断码的共有４例。２失血性贫血的编码

２．１在ＩＣＤ一１０中町用主导词贫血在卷三中进行查找

贫血一继发于

一一出血（慢性）Ｄ５０．０一一一急性Ｄ６２一一失血（慢性）Ｄ５０．０一一一急性Ｉ）６２

一并发于妊娠、分娩或产褥期０９９．０一出血后（慢性）Ｄ５０．０一一急性Ｄ６２一一新生儿Ｐ６Ｉ．３一胎儿和新生儿Ｐ６１．４

一妊娠期或并发于妊娠的０９９．０一一影响到胎儿或新生儿的Ｐ００．８２．２核对卷一

性贫血和慢性失血性贫血。在临床上引起失血性贫血的原因很多，可由多种疾病引起，临床中各专科均可出现。常见于产科、消化内科、妇科、新生儿科、各创伤专科等。在ＩＣＤ一１０中失血性贫血虽然不作主要编码，但他可以说明前一编码对人体的损害程度。同种疾病是否引起失血性贫血，是否急性失血性贫血等在治疗及费用上相差是极大的，因此我

们应该认真对他进行分类，才能为以后的ＤＲＣ．ｓ收费打好一

定的基础。

失血性贫血根据出血时间的长短，出血量的多少以及病人所处的阶段不同均有不同的编码，如：急性失血性贫血、慢性失血性贫血、新生儿或胎儿急性失血性贫血、新生儿或胎儿慢性失血性贫血，先天性贫血、妊产期引起的贫血等均有不同的编码。ｌ资料

１．１我院２００４年一２００６年将失血性贫血编码为Ｄ５０．００２，作为主要诊断编码的４８例，其中２００４年２０例、２００５年１７例、２００６年１１例。４８例中不应归入Ｄ５０．００２的有急性消化道出血的１６例、急性创伤８例、分娩出血３例、宫外妊破裂出血２例、鼻衄１例、流产引起出血２例。以Ｄ５０．００２为其它诊断编码的从２００４年～２００６年呈逐年递减趋势（３年总例数４５３例，其中２００４年２３９例、２００５年２２４例、２００６年

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