中医内科肝胆疾病 - 图文

?胁痛始见于《内经》。严用和《济生方·胁痛评治》篇中认为胁痛的病因主要是由于情志不遂所致。

《景岳全书》并将胁痛分为外感与内伤两大类。 定胁痛是指由于肝络失和所致以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。是临床上比较多见的一种自义 觉证状。 病因 病机 肝络失和。 情 志 失 调 饮食 不节 & 外感湿热 跌 仆 损 伤 劳 欲 久 病 肝主证 郁兼证 气舌脉 滞治法 证 用药 证机概要 肝主证 胆兼证 湿舌脉 热治法 证 用药 证机概要 瘀主证 血兼证 阻舌脉 络治法 证 用药 证机概要 肝主证 络兼证 失舌脉 养治法 证 用药 证机概要 胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减。 胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦。 舌苔薄白，脉弦。 疏肝理气，柔肝止痛。 柴胡疏肝散加减。 柴胡、枳壳、香附疏肝理气、解郁止痛；白芍、甘草缓急止痛；川芎活血行气通络。 肝失调达，气机郁滞，络脉失和。 胁肋胀痛或灼热疼痛，口苦口粘，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽。 兼有身热恶寒，身目发黄。 舌红，苔黄腻，脉弦滑数。 疏肝利胆，清热利湿。龙胆泻肝汤加减。 龙胆草清利肝胆湿热；山栀、黄芩清肝泻火；川楝子、枳壳、延胡索疏肝理气止痛。 湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和。 胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚。 胁肋下或见有徵块。 舌质紫暗，脉沉涩。 活血祛瘀，通络止痛。血府逐瘀汤或复元活血汤加减。 当归、川芎、桃仁、红花活血化瘀，消肿止痛；柴胡、枳壳疏肝调气，散瘀止痛。 瘀血内阻，肝络痹阻。 胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重。 口干咽燥，心中烦热，头晕目眩。 舌红少苔，脉细弦而数。 养阴柔肝，理气止痛。一贯煎加减。

生地、枸杞、黄精、沙参、麦冬滋补肝肾，养阴柔肝；当归、白芍滋阴养血，柔肝缓急。 肝肾阴亏，精血耗伤，肝络失养。 鉴别：

与悬饮的鉴别：

悬饮亦可见胁肋疼痛，但其表现为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽，咯痰，咳嗽、呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音，或兼见发热，一般不难鉴别。

?黄疸首见于《内经》；汉·张仲景《伤寒杂病论》把黄疸分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸五种；

元·罗天益在《卫生宝鉴》分为阳黄与阴黄。 定因外感湿热疫毒，内伤饮食，劳倦或病后，导致湿邪困遏脾胃，壅塞肝胆，疏泄失常，胆汁外溢，或义 血败不华于色，以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证, 其中目睛黄染尤为本病的重要特征。 病因 病机 黄疸的病机关键是湿,由于湿邪困遏脾胃,壅塞肝胆,疏泄失常,胆汁泛溢而发生黄疸；

热主证 重兼证 于舌脉 湿治法 证 用药 身目俱黄,黄色鲜明,发热口渴。 见心中懊侬,腹部胀闷,口干而苦,恶心呕吐，小便短少黄赤,大便秘结。 舌苔黄腻,脉象弦数。 清热通腑,利湿退黄。茵陈蒿汤加减。 茵陈蒿为清热利湿退黄之要药；栀子苦寒清三焦之热；大黄通导阳明之积热。 证机概要 湿热熏蒸,困遏脾胃,壅滞肝胆,胆汁泛溢。 外 感 湿 热 疫 毒 湿主证 重兼证 于舌脉 热治法 证 用药 胆主证 腑兼证 郁舌脉 热治法 证 用药 疫主证 毒兼证 炽舌脉 盛治法 证 用药 身目俱黄，黄色不及前者鲜明，头重身困，胸院痞满。 食欲减退，恶心呕吐，腹胀或大便搪垢。 舌苔厚腻微黄，脉象濡数或濡缓。 利湿化浊运脾,佐以清热。茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。 霍香、白寇仁、陈皮芳香化浊,行气悦脾;茵陈、茯苓、苡仁、黄芩、连翘利湿清热退黄。 身目发黄,黄色鲜明,上腹、右胁胀闷疼痛,牵引肩背,身热不退。 或寒热往来,口苦咽干,呕吐呃逆,尿黄赤,大便秘。 苔黄舌红,脉弦滑数。 疏肝泄热,利胆退黄。大柴胡汤加减。 柴胡和解少阳,和胃降逆；大黄通腑泄热；郁金疏肝利胆退黄；白芍、甘草缓急止痛。 发病急骤,黄疸迅速加深,其色如金,皮肤瘙痒,高热口渴,胁痛腹满 神昏譫语,烦燥抽搐,或见溺血、便血,或肌肤瘀斑 舌质红绛,苔黄而燥,脉弦滑或数。 清热解毒,凉血开窍。《千金》犀角散加味。 犀角(用水牛角代)板蓝根、生地、玄参、丹皮清热凉解毒；茵陈、土茯苓利湿清热退黄 身目俱黄,黄色晦暗,或如烟熏,腕腹痞胀。 纳谷减少,大便不实,神疲畏寒,口淡不渴。 舌淡苔腻,脉濡缓或沉迟。 温中化湿,健脾和胃。茵陈术附汤加减。 茵陈利湿退黄；附子、干姜温中化湿；白术、甘草健脾利湿。 面目及肌肤淡黄,甚则晦暗不泽。 肢软乏力,心悸气短,大便溏薄。 舌质淡苔薄,脉濡细。 健脾养血,利湿退黄。黄芪建中汤加减。 黄芪、桂枝、生姜、白术益气温中；当归、白芍、大枣补养气血；茵陈、茯苓利湿退黄。 脘痞腹胀,胁肋隐痛。 饮食减少,口中干苦,小便黄赤。 苔腻,脉濡数。 清热利湿。茵陈四苓散加减。 茵陈、黄苓、黄柏清热化湿；茯苓、车前草淡渗分利；苍术、苏梗、陈皮化湿行气宽中。 脘腹痞闷,肢倦乏力,胁肋隐痛不适。 饮食欠香,大便不调 舌苔薄白,脉来细弦。 调和肝脾,理气助运。柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减。 当归、白芍、香附、郁金养血疏肝；党参、白术、山药益气健脾；陈皮、麦芽理气助运。 证机概要 湿遏热伏，困胆中焦,胆汁不循常道。 证机概要 湿热砂石郁滞,脾胃不和,肝胆失疏。 证机概要 湿热疫毒炽盛,深入营血,内陷心肝。 内 伤 饮 食 、 劳 倦 寒主证 湿兼证 阻舌脉 遏治法 证 用药 脾主证 虚兼证 湿舌脉 滞治法 证 用药 湿主证 热兼证 留舌脉 恋治法 证 用药 肝主证 脾兼证 不舌脉 调治法 证 用药 气滞

证机概要 中阳不振,寒湿滞留,肝胆失于疏泄。 证机概要 黄疸日久,脾虚血亏,湿滞残留。 病 后 续 发 证机概要 湿热留恋,余邪未清。 证机概要 肝脾不调,疏运失职。 主证 胁下结块,隐痛、刺痛不适,胸胁胀闷。 兼证 面颈部见有赤丝红纹。 血舌脉 舌有紫斑或紫点,脉涩。 瘀治法 疏肝理气,活血化痰。逍遥散合鳖甲煎丸。 证 用药 柴胡、积壳、香附疏肝理气；当归、赤芍、莪术活血化痰。并服鳖甲煎丸,以软坚消积。 证机概要 气滞血瘀,积块留着。 鉴别： 黄疸 发病与感受外邪、饮食劳倦或病后有关；其病机为湿滞脾胃，肝胆失疏，胆汁外溢；其主症为身黄、目黄、小便黄。 萎黄 病因与饥饱劳倦、食滞虫积或病后失血有关；其病机为脾胃虚弱，气血不足，肌肤失养；其主症为肌肤萎黄不泽，目睛及小便不黄，常伴头昏倦怠，心悸少寐，纳少便溏等症状。 黄疸 相同点 不同点 发病与感受外邪、饮食劳倦或病后有关；其病机为湿滞脾胃，肝胆失疏，胆汁外溢；其主症为身黄、目黄、小便黄。 黄胖病气血耗伤源于肠中钩虫匿伏，蚕食伤血，以致血虚面色不华，表现为面部肿胀色黄，肌肤色黄带白，而目睛如故。 均有皮肤色黄之症，亦有黄胖病 气血耗伤病机； 问1：阳黄、阴黄、急黄的概念

①阳黄：因于湿热所伤或过食甘肥酒热,或素体胃热偏盛,则湿从热化,湿热交蒸,发为阳黄。由于湿和热的偏盛不同,阳黄有热重于湿和湿重于热的区别。 ②急黄：如湿热蕴积化毒,疫毒炽盛,充斥三焦,深入营血,内陷心肝,可见卒然发黄,神昏谵妄,痉厥出血等危重症,称为急黄。

③阴黄：若病因寒湿伤人,或素体脾胃虚寒,或久病脾阳受伤,则湿从寒化。寒湿瘀滞,中阳不振,脾虚失运,胆液为湿邪所阻,表现为阴黄证。

如黄疸日久,脾失健运,气血亏虚,湿滞残留,面目肌肤淡黄晦暗久久不能消退,则形成阴黄的脾虚血亏证。

?积聚始见于《灵枢·五变》。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》所创制的鳖甲煎丸、大黄蛰虫丸

至今仍为治疗积聚的常用方剂。 定由于体虚复感外邪、情志饮食所伤以及他病日久不愈等原因引起正气亏虚，脏腑失和，气滞、血瘀、义 痰浊蕴结腹内而致，以腹内结块，或胀或痛为主要临床特征的病症。 病因 病机 情 志 失 调 饮 食 所 伤 外

气机阻滞，瘀血内结。聚证以气滞为主；积证以血瘀为主。 腹中结块柔软，时聚时散，攻串胀痛。 腕胁胀闷不适，常随情绪波动而起伏。 舌淡苔薄，脉弦。 疏肝解郁，行气散聚。逍遥散加减。 柴胡、白芍、薄荷疏肝解郁；枳壳、郁金行气散结；白术、茯苓、生姜、甘草调理脾胃。 腹胀或痛、腹部时有条索状物聚起，按之胀痛更甚。 便秘，纳呆。 舌苔腻，脉弦滑等。 理气化痰、导滞通腑。六磨汤加减。 大黄、枳实导滞通便；沉香、乌药疏利气机；半夏、陈皮燥湿化痰，神曲健脾消食。 腹部积块、固定不移。 胀痛不适。 舌暗，苔薄，脉弦。 理气活血、消积散瘀。柴胡疏肝散合失笑散加减。 柴胡、青皮行气止痛；丹参、蒲黄活血散瘀。诸药合用，有流通气血、止痛消积的功用 肝主证 气兼证 郁舌脉 结治法 证 用药 食主证 滞兼证 痰舌脉 阻治法 证 用药 气主证 滞兼证 血舌脉 阻治法 证 用药 证机概要 肝失疏泄，气聚腹中。 证机概要 虫积、食滞、痰浊交阻，气聚不散。 邪 侵 袭 病 后 所 致 证机概要 气滞血瘀、痹阻脉络，积而成块。 瘀主证 血兼证 内舌脉 结治法 证 用药 腹部积块明显且大，质地较硬，固定不移，隐痛或刺痛。 形体消瘦，纳谷减少，体倦乏力，面色晦暗黧黑，时有寒热，女子可见月事不下。 舌质紫或有瘀斑瘀点，脉细涩。 祛瘀软坚，调理脾胃。膈下逐瘀汤合六君子汤加减。 香附、枳壳疏肝理气；当归、红花活血祛瘀止痛；莪术活血软件散结；人参、甘草扶正。 证机概要 瘀结不消，正气渐损，脾运不健。 正主证 虚兼证 瘀舌脉 结治法 证 用药 久病体虚，积块坚硬，隐痛或剧痛。 饮食大减，肌肉瘦削，神疲乏力，面色萎黄，或黧黑，甚则面肢浮肿。 舌质淡紫，或光剥无苔，脉细数，或弦细。 补益气血，化瘀消积。八珍汤合化积丸加减。 人参、白术补气健脾；当归养阴益血；三棱、五灵脂活血化瘀消癥；槟榔行气以化瘀。 证机概要 癥积日久，中虚失运，气血衰少。 鉴别：

痞满 脘腹部痞塞胀满，系自觉症状，而无块状物可扪及。 积聚 腹内结块，或痛或胀，不仅有自觉症状，而且有结块可扪及。 症状表现 特征 病位 病程 程度 病情一般较重 病情一般较轻 癥积 腹内结块，有形可征 固定不移 病属血分，多为脏病 形成的时间较长 瘕聚 腹内结块聚散无常 痛无定处 病在气分，多为腑病 病史较短 ?鼓胀本病最早见于《灵枢·水胀》。晋代葛洪首次提出放腹水的治法。隋代巢元方的《诸病源候论》

明确提出鼓胀的病因与寄生虫有关。 定指肝病日久，肝脾肾功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中所导致的腹胀大如鼓的一类病症，临床以腹义 大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为特征。 病因 病机 肝睥肾三脏功能失调，气滞、瘀血、水饮互结于腹中。 腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛 饮食减少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，小便短少 舌苔薄白腻，脉弦。 疏肝理气，运脾利湿。柴胡疏肝散合胃苓汤加减。 柴胡、青皮疏肝理气为主；川芎、白芍养血和血；陈皮运脾化湿消胀；猪苓利水渗湿。 腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微扶浮，下肢浮肿。 脘腹痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏。 苔白腻，脉沉迟。 温中健脾，行气利水。实脾饮加减。 附子、苍术振奋脾阳，温化水湿；草果、陈皮行气健脾除湿；茯苓、泽泻利水渗湿。 腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面、目、皮肤发黄 小便赤涩，大便秘结或溏垢。 舌边尖红，苔黄腻或灰黑，脉象弦数。 清热利湿，攻下逐水。中满分消饮合茵陈蒿汤加减 。 茵陈、黄柏清化湿热；苍术、砂仁行气健脾化湿；大黄、泽泻、车前子、滑石分利二便。 气主证 情 滞兼证 志 湿舌脉 所 阻治法 伤 证 用药 酒 食 不 节 寒主证 水兼证 困舌脉 脾 治法 证 用药 水主证 热兼证 蕴舌脉 结 治法证 用药 瘀 证机概要 肝郁气滞，脾运不健，湿浊中阻。 证机概要 湿邪困遏，脾阳不振，寒水内停。 证机概要 湿热壅盛，蕴结中焦，浊水内停。

主证 脘腹坚满，青筋显露，胁下癥结如针刺，面色晦暗黧黑。 虫 毒 感 染 病 后 续 发 结兼证 水舌脉 留 治法证 用药 阳主证 虚兼证 水舌脉 盛治法 证 用药 阴主证 虚兼证 水舌脉 停治法 证 用药 或见赤丝红縷，面、颈、胸、臂出现蜘蛛痣或蟹爪纹，口干不欲饮，或见大便色黑。 舌质紫黯或有紫斑，脉细涩。 活血化瘀，行气利水。调营饮加减。 当归、三棱、莪术化瘀散结；大腹皮行气消胀；马鞭草、益母草、泽兰、泽泻化瘀利水。 腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急。 面色苍黄，或晄白，脘闷纳差，神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利。 舌体胖，质紫，苔淡白，脉沉细无力。 温补脾肾，化气利水。附子理苓汤或济生肾气丸加减。 附子、干姜、人参、白术温补脾肾；茯苓、泽泻、车前子利水消肿。 腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口干而燥。 心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少。 舌质红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数。 滋肾柔肝，养阴利水。六味地黄丸合一贯煎加减。 沙参、麦冬、生地、山萸肉、枸杞子，滋养肾阴；猪苓、茯苓、泽泻淡渗利湿。 证机概要 肝脾瘀结，络脉滞涩，水气停留。 证机概要 脾肾阳虚，不能温运，水湿内聚。 证机概要 肝肾阴虚，津液失布，水湿内停。 鉴别： 病因 病机 临床表现 从四肢、目窠开始，继而及于周身 水肿 风邪外袭，水湿浸渍，饮食伤脾，肺、脾、肾三脏相干，水湿不能劳倦伤肾等 通调输布，水溢肌肤； 鼓胀 酒食不节，情志内伤，虫毒感染，肝、脾、肾三脏功能失调，气滞、腹部胀大，四肢一般不肿，严重它病转化等 血瘀、水停腹中 时才见四肢尽肿 鼓胀 腹胀大，青筋暴露； 积证 腹中积块疼痛。 痞满 腹中自觉有胀满之感或虽腹胀，外无胀急之象 鼓胀 腹满，但其腹满必外满胀急，且常见腹筋起，病程久，有的可于腹内扪产癥积等有形之物 气鼓 腹部膨隆，嗳气或矢气则舒，腹部按之则空空然，叩之如鼓。多属肝郁气滞。 水鼓 腹部胀满膨大，或状如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮肿。多属阳气不正，水湿内停。 血鼓 脘腹坚满，青筋现露，腹内积块痛如针刺，面颈部赤丝血缕。多属肝脾血淤水停。 ?眩晕眩晕最早见于《黄帝内经》, 称之为“眩冒”。《丹溪心法·头眩》中则强调“无痰则不作眩”, 提

出了痰水致眩学说。 定 眩是指眼花或眼前发黑, 晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转。二者常同时并见, 故统称为“眩晕”。义 轻者闭目即止；重者如坐车船, 旋转不定, 不能站立, 或伴有恶心、呕吐、汗出, 甚则昏倒等症状。 病因 病机 虚实两端。虚者为髓海不足, 或气、血、精不足, 清窍失养；实者为风、火、痰、瘀扰乱清空。 情 志 不 遂 饮 食 肝主证 阳兼证 上舌脉 亢治法 证 用药 痰湿中眩晕, 耳鸣, 头目胀痛, 口苦, 失眠多梦, 遇烦劳郁怒而加重, 甚则仆倒。 颜面潮红,急躁易怒, 肢麻震颤。 舌红苔黄, 脉弦或数。 平肝潜阳, 清火熄风。天麻钩藤饮加减。 天麻、钩藤平肝潜阳熄风；牛膝、桑寄生补益肝肾；黄芩清肝泻火; 白芍柔肝滋阴。 证机概要 肝阳风火，上扰清窍。 主证 眩晕, 头重昏蒙, 或伴视物旋转。 兼证 胸闷恶心, 呕吐痰诞, 食少多寐。 舌脉 舌苔白腻, 脉濡滑。

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