合理使用抗菌药物

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合理使用抗菌药物青田县人民医院 詹伟彬

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内容概要合理使用抗生素概述 常用抗菌药物的特点与注意事项 抗菌药物的联用 抗菌药物的预防用药

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抗生素、细菌、 抗生素、细菌、人体抗生素PHARMACOKINETICS

RESISTANCEPHARMACODYNAMICS SIDE EFFECTS

INFECTION

细 菌IMMUNITY

人 体

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认识自然，敬畏自然， 认识自然，敬畏自然，顺应自然 自然是真正的法律

只有认识自然，才能驾驭自然

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临床抗生素合理使用的意义如何在恰当的时机，针对合适的患者，使 用正确的抗菌药物，即采取临床抗生素使 用的“ 用的“3R原则”(Right Time、Right 原则” Time、 Patients、 Patients、Right Antibiotic),是关系 Antibiotic),是关系 到能否提高感染治愈率、降低病人死亡率、 缩短病程和减少医疗费用的关键。

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抗生素选择时需考虑的因素微生物学 抗菌机制 抗菌谱

感染部位浓度

药物 对细菌MIC 对细菌 药代动力学 吸收、分布、代 谢、排泄 给药方案

结果 临床效果 细菌清除 患者依从性 耐受性 耐药产生

药效学 时间/浓度依赖型 杀菌剂/抑菌剂 组织渗透 抗菌时效

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抗生素药效学与药代动力学关系研究抗生素PK/PD 抗生素PK/PD分类 PK/PD分类抗生素分类时间依赖型 (短PAE) (短PAE)

PK/PD 参数T>MIC

药物青霉素类、头孢菌素类、 氨曲南、 青霉素类 、头孢菌素类 、 氨曲南 、碳青霉 烯类、大环内酯类、克林霉素、 烯类、大环内酯类、克林霉素、氟胞嘧啶

时间依赖型 (长PAE) (长PAE) 浓度依赖型

AUC24/MIC

链阳霉素、四环素、 万古霉素 、 替考拉林、 链阳霉素 、四环素、 万古霉素、 替考拉林、 氟康唑、 氟康唑、阿齐霉素 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯、甲硝 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯、甲硝 唑、两性霉素B 、两性霉素B

AUC24/MIC or Cmax/MIC

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第一大类：时间依赖型杀菌作用 第一大类：时间依赖型杀菌作用特点：当抗生素浓度已在MIC之上，其抗菌活性不 特点：当抗生素浓度已在MIC之上，其抗菌活性不 再随浓度增高而加强。在MIC4再随浓度增高而加强。在MIC4-5倍时杀菌率即处 于饱合, 于饱合, 杀菌范围主要依赖于接触时间 超过MIC时间是与临床疗效相关的主要参数 超过MIC时间是与临床疗效相关的主要参数 β-L Abx(P、Cef、氨曲、碳烯类),克林和大 Abx( Cef、氨曲、碳烯类),克林和大 环 (红、克)

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T>MIC 模式图T>MIC大于给药间隔的40%, 大于给药间隔的40%,血药浓度(mg/L) 血药浓度(mg/L)

药物浓度-时间曲线

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0

则可达到大于85%的临床疗效 则可达到大于85%的临床疗效

抗菌MIC 抗菌MIC

T>MIC(h) x 100% = 给药间隔 ? (h)

T>MIC1 2 3 4 5 6 7时间( ) 时间(H)

8

9

10

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时间依赖型抗菌药物青霉素的半衰期仅0.5h, 青霉素的半衰期仅0.5h,它的消除速度快， 以6-8h投药一次等距离投药较妥。 8h投药一次等距离投药较妥。 长半衰期的时间依赖型抗菌药物，可以一 日一次。 如头孢曲松 半衰期为8h,可以一日一次 半衰期为8h,可以一日一次 给药。 如阿齐霉素 半衰期长达35-48h,一日一 半衰期长达35-48h,一日一 次，也有人主张可隔日一次。

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第二大类：浓度依赖性抗生素 第二大类：浓度依赖性抗生素特点：抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与 超过MIC的抗生素接触，短期内即显示杀菌作用， 超过MIC的抗生素接触，短期内即显示杀菌作用， 并维持一段时间。 氨基糖苷类，氟喹诺酮类、制霉菌素、两性霉素B 氨基糖苷类，氟喹诺酮类、制霉菌素、两性霉素B 属于此型。 体内外研究证明Cmax/MIC为10左右为最佳治疗参 体内外研究证明Cmax/MIC为10左右为最佳治疗参 数 对革兰阳性、阴性菌均具有PAE(0.75~7.5hr)。 对革兰阳性、阴性菌均具有PAE(0.75~7.5hr)。

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浓度依赖性抗生素特点低浓度易诱导适应性耐药 高浓度不易选择耐药 高剂量少次数给药可避免耐药 如氨基糖苷类应一日一次给药 如氟罗沙星半衰期9 13h,只需每日一次 如氟罗沙星半衰期9-13h,只需每日一次

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抗生素后效应(PAE)作用 抗生素后效应(PAE)作用抗生素后效应指当抗生素与细菌短暂接触 抗生素后效应指当抗生素与细菌短暂接触 后，在一定时间内，细菌仍能受到持续抑 制的现象。这是一种非致死性损伤。 原因：①抗生素与细菌靶位持续结合(如 原因：①抗生素与细菌靶位持续结合(如 ß-内酰胺类与PBPs的共价键结合，氨基糖 内酰胺类与PBPs的共价键结合，氨基糖 苷类与细菌核糖体的结合); ②促白细胞效应：抗生素使细菌变形，易 被吞噬细胞识别与杀伤。

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影响PAE的因素(1 影响PAE的因素(1)1. 同一抗生素对不同细菌的PAE 同一抗生素对不同细菌的PAE 值不同。如青霉素G 值不同。如青霉素G对G+球菌的 PAE为 3h,而对G PAE为1-3h,而对G—杆菌几乎无 PAE或极短(<1h)。 PAE或极短(<1h)。

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影响PAE的因素(2 影响PAE的因素(2)2.

不同种抗生素对同一细菌的PAE值 不同种抗生素对同一细菌的PAE值 亦不同。 如万古霉素、氟喹诺酮类、大环内 酯类类对G 球菌的PAE较强； 酯类类对G+球菌的PAE较强； 如氨基糖苷类、氟喹诺酮类对G 如氨基糖苷类、氟喹诺酮类对G— 杆菌的PAE比 杆菌的PAE比G+球菌较强；亚胺培南 对G—杆菌的PAE亦明显；其余抗生 杆菌的PAE亦明显；其余抗生 素则弱。

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有明显PAE者，以血药浓度 有明

显PAE者，以血药浓度 超过MIC的时间，再加上PAE的时 超过MIC的时间，再加上PAE的时 间，而成最佳给药间隔；无明显 PAE者，保证血药浓度超过MIC的 PAE者，保证血药浓度超过MIC的 时间即为给药间隔。

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Concentration of antimicrobial drugs in respiratory fluids and tissues (Ratio

ELF/serum %)Ampicillin Piperacillin 4-15 Cefaclor Cefuroxime 18 Cefotaxime 25 Ceftazidime Cefepime Imiepenem Meropenem 3-10 Erythromycin Minocin TMP/SMX >100/13>100/13-18 Amikin Gentamicin Netilmicin 1414-20 Isepamicin 80 Levofloxacin Linezolid 5 2828-60

8-10

24 2727-40

20 9595-100 70

100 450

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按结构分类β-内酰胺类：青霉素类、头孢菌素类 氨基糖苷类抗生素 大环内酯类抗生素 其他类：林可霉素和克林霉素、磷霉素 糖肽类、四环素类抗生素及氯霉素 磺胺类 喹诺酮类 硝基呋喃类 硝基咪唑类

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β-内酰胺类青霉素类 头孢菌素类(Cephalosporins) 头孢菌素类(Cephalosporins) 头霉素类(Cephamycins) 头霉素类(Cephamycins) 碳青霉烯类 单酰胺菌素类(Monobactams) 单酰胺菌素类(Monobactams) 氧头孢烯类(Oxacephems) 氧头孢烯类(Oxacephems) β内酰胺酶抑制剂及其复合剂

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β-内酰胺类抗生素的基本骨架青霉烷类Penams SS N S Faropenem 0 N O 0 N

0

0

青霉素 、 舒巴坦

S

头孢烯类Cephalosporin 0

头孢菌素N S 头孢美唑 (先锋美他醇 先锋美他醇)OCH3

青霉烯类Penems

头霉素类Cephamycin 0

N O

氧青霉烷 Oxapenam 碳青霉烯

克拉维酸

氧头孢烯Oxacefem 0 N

拉氧头孢、 拉氧头孢、 氟氧头孢

亚胺培南、 亚胺培南、 美罗培南 单环菌素N Panipenem monobactam 0 N

Carbapenem 0

安曲南、 安曲南、 卡芦莫南

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