运用PDCA循环降低病区不良事件的发生率

5.4.3.1-运用PDCA循环降低病区不良事件的发生率

(神经内科)

为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防患医疗风险，确保医疗安全，现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，是我科护理质量持续改进，要求全员护理从不良实践中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下： 一、总体不良事件发生情况（共24起）： 一季度：跌倒1起、脱管1起

二季度：口服药未按时服用1起、针刺伤1起、跌倒1起、走失1起、脱管2起、医嘱处理错误1起

三季度：跌倒5起、误吸1起、脱管1起、针刺伤3起、用药错误3起、术后并发症1起（穿刺点渗血）、口服药漏服1起

跌倒 用药错误 针刺伤 一季度 二季度 三季度 1 1 5 0 0 3 0 1 3 1 2 1 0 1 0 脱管 走其他（口服术后并发症（穿刺点渗血） 0 0 1 0 1 0 0 0 1 医嘱处误口服药漏服 0 0 1 总例数 2 7 15 失 药未按时服用） 0 1 0 理错误 吸

神经内科2015年1至9月不良事件汇总

月份 例数 1月 0 2月 1 3月 1 4月 1 5月 1 6月 4 7月 10 8月 6 9月 0

二、据上表显示7月、8月不良事件总数较前明显增加，原因分析如下： （1）学生刚下临床，对临床护理操作规范不熟。

（2）学生多，带教老师疏于管理，未做到“放手不放眼”。

（3）此阶段病房患者人数较前减少，护士安全意识降低，过于放松，查对及巡视病房力度欠缺。

三、针对上图显示，用药错误、针刺伤、跌倒和脱管分别占12%、17%、17%和29%，为我科1至9月护理不良事件高发类型，列为重点管理对象，PDCA改进措施如下： ? 跌倒

P阶段——现状调查

2015年1月至8月，神经内科共发生护理不良事件24起，其中跌倒不良事件共7起，占不良事件的比率为29.17%，因此，将跌倒列为2015年整改的重点部分之一 ，统计分析如下：

跌倒不良事件统计表

相关内容 分类 年龄 大于等于65岁 神志 活动 时间 15:00~21:00 00:00~07:00 地点 跌倒史 视力 常需上厕所 小清欠正无于楚 清 常 耐65力 岁 其厕病病有 无 正不是 不他所 房房常 佳 是 时和外 间走段 廊 人数 3 4 7 0 6 1 1 1 5 2 3 2 0 7 4 3 2 5

经上述统计表可看出神志清楚、活动能力正常、无跌倒史、视力正常、不常需上厕所的患者更易发生跌倒，而往往这类患者又最不易被重视为跌倒高危患者。 主要根因分析：

抽样调查60位住院患者对跌倒预防措施掌握情况进行汇总分析（跌倒风险管理检查记录表：

检查项目 未穿合适的裤子和防滑鞋 久躺后头晕，改变体位未遵循三部曲 防护措施不到位 睡觉没有时使用护栏，离床活动有人照顾 私人物品未收纳导致过道不通畅 湿性拖地后走动 将常用物品放在可触及位置，会使用呼叫器 相关宣教不到位 检查病人总数 60 60 60 60 60 60 60 60 跌倒未掌握人数 6 8 10 1 1 1 3 15 汇总分析后我科预防跌倒健康宣教掌握率为75%，发生跌倒的主要原因分析如下表：

造成跌倒的原因 第1项：相关宣教不到位 第2项：防护措施不到位 第3项：久躺后头晕，改变体位未遵循三部曲 第4项：未穿合适的裤子和防滑鞋 第5项：将常用物品放在可触及位置，会使用呼叫器 第6项：湿性拖地后走动 第7项：私人物品未收纳导致过道不通畅 第8项：睡觉没有时使用护栏，离床活动有人照顾 例数 15 10 8 6 3 1 1 1 百分比 33% 22% 18% 13% 7% 2% 2% 2% 累计百分比 33% 56% 73% 87% 93% 96% 98% 100%

如图病人主要跌倒原因分析： 1、相关宣教不到位； 2、防护措施不到位；

3、久躺后头晕，改变体位未遵循三部曲； 4、未穿合适的裤子和防滑鞋。

D阶段——拟定措施并实施

1、加强护士责任心教育，在患者入院之时及住院过程中对患者多次宣教，动态评估患者跌倒风险因素，加强护患沟通，重视对患者及家属的宣教，并告知预防跌倒的目的及重要性，针对不同的接受程度采取通俗易懂的语言反复多次强化，取得患者及家属理解与配合；

2、要求床头挂预防跌倒警示牌，制作预防跌倒警示牌地标和预防跌倒十知道的宣教手册，将宣教内容上墙共患者观看，促进其掌握，要求所有住院患者入院后均按照跌倒评分表进行评估，评估率须达到100%；

3、加强科室业务学习与专科培训，提高护士专业能力，做到正确评估、观察病情，及时与医生沟通，密切观察患者用药后反应，对于输液患者，家属必须24小时留陪；

4、协助患者做好基础护理工作；弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。

C阶段——效果确认

1、护士长及质控小组成员按质控标准检查护士对跌倒高危患者防范措施的落实情况；

2、护士长考核护士对患者跌倒风险评估与告知情况；

3、护士长检查患者及陪护人员对跌倒预防措施及应急预案的掌握情况。 经过一个月的持续改进，随机调查60名住院患者对跌倒预防措施掌握情况汇总分析，掌握率为95%，9月未再发生跌倒不良事件

检查项目 未穿合适的裤子和防滑鞋 久躺后头晕，改变体位未遵循三部曲 防护措施不到位 睡觉没有时使用护栏，离床活动无人照顾 私人物品未收纳导致过道不通畅 湿性拖地后走动 将常用物品放在可触及位置，会使用呼叫器 相关宣教不到位 检查病人总数 60 60 60 60 60 60 60 60 跌倒未掌握人数 1 0 0 1 0 1 0 0 改善前后患者对预防跌倒健康教育掌握率对比分析如下图：

改善前和改善后患者发生跌倒例数对比分析如下图：

A阶段——处置

通过对策实施之后，截至目前为止，暂无跌倒不良事件发生，且跌倒风险管理因素查检不达标数均已达标，因此，我们将继续落实改进措施，并保持改进方法的运用，保证跌倒不良事件发生率为0。

1、科内制定跌倒宣教流程，为护士提供工作指引。

2、所有住院患者严格进行跌倒高危评分，评估率每月达到100%。 3、二级质控每周检查一次，护士长每月检查一次执行情况，与绩效挂钩。

改进活动结束之后，我科对此问题进行跟踪改进，效果一直在持续。 附件1

跌倒坠床宣教流程 一.目的

希望通过预防措施，而减少患者跌倒、坠床发生率，提醒医务人员识别高风险患者，对工作中不安全的因素采取预防措施，防止病人跌倒、坠床。 二、定义

1、跌倒：指患者突然或非故意倒于地面或比初始位置更低的地方。 2、坠床：指患者未正确使用床挡或未采取相应保护措施，从床上坠下。 三、应急预案

1患者不慎坠床/跌倒，护士应立即奔赴现场，并迅速通知医生查看。 2、医生到场前，对患者进行初步判断，如测量血压、心率、呼吸，观察意识等。

3、医生到场后，向医生提供患者信息，协助医生检查患者全身状况和局部受伤情况。

4、视病情协助医生进行分级处理

一级：患者无明显组织损伤或仅轻度擦伤、挫伤、皮肤小撕裂伤而无需特别处置者。

处理：搀扶或用轮椅将患者送回病房，嘱其卧床休息，安慰患者，注意观察病情。 二级：患者有明显的局部组织损伤，如皮肤撕裂伤、韧带损伤、骨折等，无脏器损伤及意识障碍等症状。

处理：视伤情实施冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗护理处置，加强病情观察，发现异常及时报告医生并协助处理。

三级：患者坠床/跌倒后，出现意识丧失、精神或身体状态改变等，伤害程度严重影响患者治疗及造成住院天数延长。

处理：a.对有疑骨折、肌肉损伤、韧带损伤的患者，根据受伤的部位和程度，采取适当的搬运方法，并协助医生进行医疗处置。b.对摔伤头部、有意识障碍等有生命危险的患者，应立即保护颈椎，将患者安置在病房，遵医嘱采取相应的急救措施，并严密观察生命体征的变化。

5、科主任、护士长报告，必要时报告院总值班。 6、助医生通知患者家属。

7、记录患者坠床/跌倒的经过及抢救过程。填写不良事件报告单并上报。 四、预防跌倒措施

1、病人及家属病人有跌倒的危险。

2、知家属24小时陪伴，尤其在患者活动锻炼时，应有人陪伴，若离开请与值班护士联系。

3、病人及家属关于药物作用的注意事项。 4、合适的裤子，以免绊倒；穿防滑鞋。

5、患者改变体位欲活动时应遵守“三步曲”，即平卧30秒→双腿下垂30秒→行走，避免突然改变体位，引起体位性低血压，特别是夜间。

6、现双眼发黑、下肢无力、行走不稳和不能移动时，立即原地坐/蹲下或靠墙，呼叫他人帮助。

7、病人使用病房及卫生间扶手。

8、用物放置病人易取处，教会使用呼叫器。 9、给予便器，床上（边）大小便。 10、床档、使用约束带、使用助行器。 11、要时协助病人上、下床，协助病人如厕。 12、免地面积水、湿滑，消除床旁及通道障碍。 13、调至合适高度；及时锁上病床及轮椅的轮轴。 五、宣教流程

1、入院时主要介绍环境、院内设施的使用、安全警示牌的含义等。指导病员及家属掌握预防跌倒坠床的措施，见前面第四点；示范预防跌倒坠床的动作和操作，评价效果。

2、据跌倒坠床评分选择再次评价的时间，并做好记录。 六、流程图

入院宣教 跌倒坠床 风险评估 介绍措施 示范操作 效果评价 并做好记录

附件2： 预防跌倒宣教单

1. 请告知护士您曾经跌倒/坠床的原因，以便做好相应的预防；

2. 当您服用一些特殊药物如镇静安眠药等感到头晕不适时，应暂时卧床休息，避免下床活动致跌倒/坠床；

3. 恰当使用床挡、走廊扶手、卫生间扶手等设施以防跌倒/坠床。若床档已拉起，下床时请先将床档放下来，切勿翻越致跌倒/坠床；

4. 当家属/陪伴发现病人有躁动、意识不清时，请拉起床档，并通知护士适时给予保护性约束；

5. 请将物品尽量收于柜内，以保持走道宽敞； 6. 请穿防滑鞋，切勿打赤脚、着硬底鞋、慎穿拖鞋；

7. 若发现地面有水渍，请告诉工作人员，并避免在有水渍处行走，以防不慎跌倒；

8. 病房夜间应保持地灯开启状态，以防下床跌倒/坠床；

9. 当您需要任何帮助而无家属在旁时，请立即按呼叫器告知护士；

10. 若不慎跌倒/坠床，请尽快通知医务人员，以便及时处理并可将伤害减至最小。 ? 用药错误 P阶段——现状调查

随机抽查神经内科四个病区护士查对制度的落实情况（每周2次，全月共32次）检查，统计情况如下：

神经内科护理查对制度落实专项检查表——用药错误查对专项督查表

检查内容 1、有身份识别与腕带使用制度、无名患者身份识别方法与核对流程（1分）； 2、有患者转科的相关制度、医嘱核对与处理流程（1分）； 应得分 32 32 32 实得分 32 32 29 扣分原因 神内1、2、3本月随机检查过程3、有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录（1分）； 均发现名字有代签现象。 32 31 神内4本月随机检查8名护4、有开具医嘱的相关制度及澄清流程，紧急情况下使用口头医嘱的相关制度士有1名与流程（1分）； 护士不熟悉开具医嘱的相关制度。 32 30 神内1本月随机检查8名护5、有查对制度落实监督与评价机制（1分）； 士有2名护士没有落实查对制度。 6、有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程（1分）； 7、护士知晓并掌握上述制度与流程的内容（1分）； 32 32 32 32 32 30 神内1、3本月随机检查8名患者腕带佩戴情况，六名腕带合格，佩戴方法正确，8、所有住院患者使用“腕带”识别患者身份，腕带信息准确、字迹清晰（1分）。 神内1一名患者腕带二维码不清晰，无法使用PDA扫描，神内3一名患者未佩戴腕带，放置在柜子里。 9、诊疗活动时对病人实施两种以上的识别方法（让病人说出自己的名字、看160 150 神内2、4腕带、核对住院号、扫描腕带等）（★）（5分）； 本月随机检查8名护士操作（输液、输血、口服给药等）查对制度落实情况，各均有2名护士在为患者发放口服药前只用了一种方法核对患者信息。 160 145 神内2本月随机检查8名护士操作（输液、输血、口服给药10、操作前、中、后认真查对患者信息、药品、治疗项目是否正确（★）（5分）； 等）查对制度落实情况，其中两名护士在为患者静脉输液后忘记核对。 神内3本月随机检查8名护士操作（输液、输血、口服给药等）查对制度落实情况，其中有1位护士在操作中没有进行核对。 96 90 神内1、4本月随机检查8名护士对患者交接执11、患者转科交接时执行身份识别制度和流程（3分）； 行身份制度和流程时，各一名护士不清楚交接流程。 32 31 神内1本月随机检查8名护12、患者转科前进行病情及活动能力评估、病情小结（1分）； 士，有1名护士在患者转科前为对患者进行病情及活动能力评估。 32 30 神内3本月随机检查8名护士，有2名13、有转科交接登记（1分）； 护士在为患者进行转科交接时登记不全。 96 87 神内1、2、3本月随机检查8名护士，均有一位护士14、遵医嘱正确提供治疗给药等护理服务，观察、了解和处置患者用药与治疗反应（3分）； 在为患者进行护理操作时，对患者用药后的观察和处理不及时。 15、医嘱每天查对两次，护士长每周至少参与医嘱查对1次（2分）； 64 64 16、邀请患者及家属参与核对（2分）。 64 60 神内1、2本月随机检查8名

护士操作查对制度落实情况，各一名护士在为昏迷患者行治疗前未和家属核对 调查结果：2015年8月份共四个病区共进行32次护理查对落实情况质控检查，检查项目总分960分，总扣分是55分。

监测指标 标准分 检查系数 未涉及项目分 应得分 扣分 实得分 达标率（%）

监测指标 达标率（%） 合格率（%） 查对制度 93.4 100 身份识别 93.75 100 制度流程 96.9 100 查对制度落实 17 32 0 544 36 508 93.4 腕带识别制度落实 6 32 0 192 12 180 93.75 制度流程 7 32 0 224 7 218 96.9

目标设定：改进前护理查对落实达标率为93.4%，腕带标识制度为93.75%，制度流程96.9%，设定目标为改进后落实比率持续上升，最终达到医院质量管理目标100%

依上图所示不足之处，进行根因分析讨论，原因如下：

原因分析：对查对制度不重视，操作前未严格执行查对制度，身份识别方法不正确，存在侥幸心理。

1、加强查对制度的落实：重新认真学习用药制度及流程，在制度掌握同时，规范静脉用药和口服药发放的操作流程别是外出患者口服药的管理，在护理工作

中端正思想，严格执行三查七对制度；

2、责任护士和值班护士工作中要严格要求自己，明确各自的职责，切忌主观臆断，存侥幸心理；

3、强化细节管理，工作中要有重点，做到统筹安排，同时严格要求自己，认真巡视病房，发现问题及时处理；

4、护士长定期检查考核，定期组织科室讨论问题查找原因，采取针对性整改措施，提高护理服务质量。 D阶段——拟定措施并实施

1、护士长组织科室学习查对制度、身份识别制度、给药流程及发生错误后的的应急处理方法。（自学）

2、护士操作前严格执行身份识别制度及查对制度，邀请患者共同参与核对。 3、对用药错误进行应急演练，争取人人掌握；新职工要主动学习并熟悉各种药物，医嘱处理流程、药物配制流程、输液流程等必须严格落实双人查对，导师严格带教，掌握工作方法；

4、严格执行交接班流程，交接班时认真查看病房及病人，掌握患者的治疗和去向；

5、严格实习带教，“放手不放眼”，确保患者安全。 C阶段——效果确认

通过1个月的持续改进，汇总相关数据，改进后9月份查对制度及身份识别制度的掌握及落实合格率呈持续上升状态：

检查内容 1、有身份识别与腕带使用制度、无名患者身份识别方法与核对流程（1分）； 2、有患者转科的相关制度、医嘱核对与处理流程（1分）； 应得分 32 32 32 实得分 32 32 31 扣分原因 神内4本月随机检3、有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录（1分）； 查过程发现输液卡上有未签字现象 4、有开具医嘱的相关制度及澄清流程，紧急情况下使用口头医嘱的相关制度与流程（1分）； 5、有查对制度落实监督与评价机制（1分）； 6、有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程（1分）； 7、护士知晓并掌握上述制度与流程的内容（1分）； 32 32 32 32 31 32 32 30 神内3本月随机检查8名患者腕带佩戴情况，六8、所有住院患者使用“腕带”识别患者身份，腕带信息准确、字迹清晰（1分）。 名腕带合格，佩戴方法正确，其余两名患者腕带未带，放于床头柜。 160 155 神内3本月随机检查8名护士操作（输液、输血、9、诊疗活动时对病人实施两种以上的识别方法（让病人说出自己的名字、看口服给药腕带、核对住院号、扫描腕带等）（★）（5分）； 等）查对制度落实情况，其中一名护士在为患者输32 32 液时只用了一种方法核对患者信息。 160 145 神内1本月随机检查8名护士操作（输液、输血、口服给药等）查对制度落实情况，其中两名护士在为患者静脉输液后10、操作前、中、后认真查对患者信息、药品、治疗项目是否正确（★）（5忘记核对。 分）； 神内4本月随机检查8名护士操作（输液、输血、口服给药等）查对制度落实情况，其中有1位护士在操作后未进行核对。

96 90 神内3本月随机检查8名护士对患者交接执行11、患者转科交接时执行身份识别制度和流程（3分）； 身份制度和流程时，有2名护士未按要求执行。 32 31 神内1本月随机检查8名护士，有1名护士在患12、患者转科前进行病情及活动能力评估、病情小结（1分）； 者转科前为对患者进行病情及活动能力评估。 32 30 神内1.3本月随机检查8名护士，各113、有转科交接登记（1分）； 名护士在为患者进行转科交接时登记不全。 96 90 神内4本月随机检查8名护士，其中有2位护士在14、遵医嘱正确提供治疗给药等护理服务，观察、了解和处置患者用药与治为患者进疗反应（3分）； 行护理操作时，对用药后病情观察和处理不及时。 15、医嘱每天查对两次，护士长每周至少参与医嘱查对1次（2分）； 64 64 64 62 神内2本月随机检查8名护士操作查对制度落实情况，有16、邀请患者及家属参与核对（2分）。 一位护士对表述不清的患者核对进行输液核对时未与家属确认。

调查结果：2015年9月四个病区共进行32次护理查对落实情况质控检查，检查项目总分960分，总扣分是41分。

监测指标 查对制度落实 腕带识别制度落实 制度流程 标准分 检查系数 未涉及项目分 应得分 扣分 实得分 达标率（%） 17 32 0 544 28 516 94.9 6 32 0 192 7 185 96.4 7 32 0 224 6 218 97.3

监测指标 达标率（%） 合格率（%） 查对制度 94.9 100 身份识别 96.4 100 制度流程 97.3 100

2015年神经内科用药八九月安全监测专项督查结果有明显提高，同期指标对比分析如下：

检查项目 八月 九月 查对制度落实 93.4 94.9 腕带识别落实 93.75 96.4 制度流程 96.9 97.3

A阶段——处置

针对存在的问题和解决方法，形成标准：

1、根据不良事件发生的类型制定相应的护理查对制度专项督查表；

2、二级指控及护士长严格落实每周两次查对制度专项检查并持续监控，每月进行监测并做好信息反馈；

3、护士长每月组织全科室成员召开护理安全讨论会，对存在的问题查找原因，采取针对性的整改措施，杜绝用药误等不良事件发生，确保护理安全。 因PDCA质量改进只进行了1个月，尚未结题，但已初见成效，我们将按标准化工作制度和工作流程来完成护理查对落实工作，以达到预期目标。 ? 针刺伤

P阶段——现状调查

调查我科护士职业暴露情况（每周两次，全月共8次，随机查看1名护士操作）检查，统计情况如下：

神经内科8月针刺伤专项检查督查表（汇总表）

检查 内容 一病区 二病区 三病区 回套针头（5分/人） 10 15 10 针尖指向身体某未分离针头锐器未装入专用锐器盒未及时未掌握针刺伤处部分（5分/人） （5分/人） 容器（5分/人） 更换（5分/人） 理流程（5分/人） 5 10 10 5 10 5 15 5 10 5 5 10 5 10 5 四病区 总扣分 10 45 10 35 5 25 5 35 10 30 5 25 2015年八月份神经内科四个病区针刺伤扣分详表 神经内科一病区8月针刺伤专项检查督查表

检查 内容 第一周 第二周 第三周 第四周 总扣分 回套针头（5分/人） 5 5 0 0 10 针尖指向身体某未分离针头锐器未装入专用锐器盒未及时未掌握针刺伤处部分（5分/人） （5分/人） 容器（5分/人） 更换（5分/人） 理流程（5分/人） 5 0 0 0 5 5 0 0 0 5 5 5 5 0 15 5 0 0 0 5 5 0 0 0 5 神经内科二病区8月针刺伤专项检查督查表

检查 内容 第一周 第二周 第三周 第四周 总扣分 回套针头针尖指向身体某未分离针头锐器未装入专用锐器盒未及时未掌握针刺伤处（5分/人） 部分（5分/人） （5分/人） 容器（5分/人） 更换（5分/人） 理流程（5分/人） 10 5 0 0 15 5 0 5 0 10 5 5 0 0 10 5 0 0 0 5 5 0 0 0 5 5 0 5 0 10

神经内科三病区8月针刺伤专项检查督查表

检查 内容 第一周 第二周 第三周 第四周 回套针头针尖指向身体某未分离针头锐器未装入专用锐器盒未及时未掌握针刺伤处（5分/人） 部分（5分/人） （5分/人） 容器（5分/人） 更换（5分/人） 理流程（5分/人） 5 5 0 0 10 0 0 0 5 0 0 0 5 0 5 0 5 5 0 0 5 0 0 0

总扣分 10 10 5 10 10 5

神经内科四病区8月针刺伤专项检查督查表

检查 内容 第一周 第二周 第三周 第四周 总扣分 回套针头（5分/人） 5 5 0 0 10 针尖指向身体某未分离针头锐器未装入专用锐器盒未及时未掌握针刺伤处部分（5分/人） （5分/人） 容器（5分/人） 更换（5分/人） 理流程（5分/人） 5 0 5 0 10 5 0 0 0 5 5 0 0 0 5 5 5 0 0 10 5 0 0 0 5

监测 指标 标准扣分 检查系数 总扣分 回套 针头 5 32 45 针尖指向 身体某部分 5 32 35 21.875 未分离针头 5 32 25 15.625 锐器未装入专用容器 5 32 35 21.875 锐器盒未及时更换 5 32 30 18.75 未掌握针刺伤处理流程 5 32 25 15.625 扣分比（%） 28.125

目标设定：设定目标为改进后落实比率持续上升，最终达到医院质量管理目标100%

依上图所示不足之处，进行根因分析讨论，原因如下：

原因分析：护士对自我保护意识薄弱，操作不规范，对职业暴露不重视 1、垃圾分类过程中不注意细节，自我保护意识薄弱，器盒满三分之二未及时更换；

2、薄弱时段人员紧张，护士为节约时间，在垃圾分类时动作潦草； 3、利器盒设计不够科学，盒口太小，有些利器不易放进盒内。 D阶段——拟定措施并实施

1、所有护士严格落实各项操作规程，增加安全防范意识；强化细节管理，每个人都注意工作细节，存在不足持续改进

2、加强交接班制度的落实，各班都要注意环境卫生的交接，每一班都做好自己，确保安全；

3、与后勤联系，更换利器盒；目前直接领用大号利器盒（口径较大），解决因盒口小利器堆积问题；

4、加强责任心，强化慎独精神；防范措施要到位，减少或避免危险动作。 C阶段——效果确认

通过1个月的持续改进，汇总相关数据，改进后9月份针刺伤监测指标扣分比呈持续下降状态：

神经内科九月份针刺伤专项督查表（汇总表）

检查 内容 一病区 二病区 三病区 四病区 总扣分 回套针头针尖指向身体某未分离针头锐器未装入专用锐器盒未及时未掌握针刺伤处（5分/人） 部分（5分/人） （5分/人） 容器（5分/人） 更换（5分/人） 理流程（5分/人） 0 5 0 0 5 5 0 5 0 10 0 5 5 5 15 0 0 0 5 5 5 0 0 0 5 0 0 0 0 0 2015年八月份神经内科四个病区针刺伤扣分详表

神经内科一病区9月针刺伤专项检查督查表

检查 内容 第一周 第二周 第三周 第四周 总扣分 回套针头（5分/人） 0 0 0 0 0 针尖指向身体某部分（5分/人） 0 5 0 0 5 未分离针头锐器未装入专用锐器盒未及时未掌握针刺伤处（5分/人） 容器（5分/人） 更换（5分/人） 理流程（5分/人） 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 5 0 0 0 0 0

神经内科二病区9月针刺伤专项检查督查表

检查 内容 第一周 第二周 第三周 第四周 总扣分 回套针头针尖指向身体某未分离针头锐器未装入专用锐器盒未及时未掌握针刺伤处（5分/人） 部分（5分/人） （5分/人） 容器（5分/人） 更换（5分/人） 理流程（5分/人） 0 0 5 0 5 0 0 0 0 0 0 0 5 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 神经内科三病区9月针刺伤专项检查督查表

检查 内容 第一周 第二周 第三周 第四周 总扣分 回套针头针尖指向身体某未分离针头（5分/人） 0 0 5 0 5 锐器未装入专用锐器盒未及时未掌握针刺伤处（5分/人） 部分（5分/人） 0 0 0 0 0 0 5 0 0 5 容器（5分/人） 更换（5分/人） 理流程（5分/人） 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 神经内科四病区9月针刺伤专项检查督查表 检查 内容 第一周 第二周 第三周 第四周 总扣分 回套针头针尖指向身体某未分离针头锐器未装入专用锐器盒未及时未掌握针刺伤处（5分/人） 部分（5分/人） （5分/人） 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 5 容器（5分/人） 更换（5分/人） 理流程（5分/人） 0 0 5 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

监测 指标 标准扣分 检查系数 总扣分 扣分比（%） 回套针头 5 32 5 3.125 针尖指向身体某部分 5 32 10 6.25 5 32 15 9.375 未分离针头 锐器未装入专用容器 5 32 5 3.125 锐器盒未及时更换 5 32 5 3.125 未掌握针刺伤处理流程 5 32 0 0

神经内科八、九月份针刺伤专项督查表对比

监测 指标 回套针头 针尖指向身体某部分 21.875 6.25 未分离针头 锐器未装入专用容器 15.625 9.375 21.875 3.125 锐器盒未及时更换 18.75 3.125 未掌握针刺伤处理流程 15.625 0 8月扣分比（%） 28.125 9月扣分比（%） 3.125

A阶段——处置

巩固成果，继续采取有效措施，用查检表来规范操作行为。因PDCA质量改进只进行了1个月，尚未结题，但已初见成效，我们将按标准化工作制度和工作流程来完成护理查对落实工作，以达到预期目标。 ? 脱管

P阶段——现状调查

调查我科护士预防脱管工作落实情况（每周两次，全月共8次，每个病区随机查看1名护士操作）检查，统计情况如下

2015年神经内科8月脱管专项督查表扣分详表：

监测指标 标准扣分 检查系数 扣分总数 实际总扣分 未行脱管风险评估 未签风险告知书 未悬挂警示标识 预防脱管知识宣教不够 5 32 160 20 5 32 160 20 5 32 160 40 5 32 160 80

扣分比（%） 12.5 12.5 25 50

目标设定：所有监测指标扣分比较前降低，直到为0。 根因分析：依上图所示，进行根因分析讨论，原因如下：

1、护士与病人及家属沟通不到位，未做好解释宣教工作； 2、胃管固定约束不牢，固定带及胶布更换不及时；

3、风险管理落实不到位，未做好交接工作，安全防范措施落实不到位； 4、护士工作量大，人员配备不足，巡视病房不及时。 D阶段——拟定措施并实施

1、护士长例会通报，讨论；组织科内护士展开讨论，分析原因，提出改进意见； 2、护士长带领全体护士学习患者管道滑脱防范与报告制度、防脱管相关措施、

管道滑脱应急预案，并进行考核；

3、加强护士责任心教育，妥善固定引流管并认真观察引流管是否通畅，避免受压、扭曲、牵拉，躁动患者双手行保护性约束，专人陪护，避免因夜间翻身或躁动所致脱管；

4、加强科室业务学习与专科培训，提高护士专业能力，做到正确评估、观察病情，及时与医生沟通；

5、床头悬挂“防脱管”警示标识；班班交接，密切观察引流管周围皮肤及敷料情况，及时更换固定带、敷料及胶布，夏天增加更换次数；

6、加强与医生的沟通，根据病人情况探讨合适的固定方法；对于躁动、昏迷及配合程度差的高风险患者做好家属工作，签署《保护性约束知情同意书》后行保护性约束；

7、加强护患沟通，重视对患者及家属的宣教，并告知置管的目的及重要性，针对不同的接受程度采取通俗易懂的语言反复多次强化，取得患者及家属理解与配合；

8、弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控；

9、组织全科人员进行脱管应急预案学习、演练，人人掌握；定期组织全体护士进行不良事件经典案例学习，进行警示教育，以提高护士对病人的安全护理意识，对潜在风险有预见性；

10、科室不定期检查，进行资料分析并及时做好信息反馈和沟通。 C阶段——效果确认

2015年神经内科9月脱管专项督查表扣分详表：

监测指标 标准扣分 检查系数 扣分总数 实际总扣分 扣分比（%） 未行脱管风险评估 未签风险告知书 未悬挂警示标识 预防脱管知识宣教不够 5 32 160 0 0 5 32 160 0 0 5 32 160 20 12.5 5 32 160 0 0

通过1个月的持续改进，汇总相关数据，改进后检测指标扣分比呈持续下降状态，目前四个病区患者均无意外脱管事件发生，但存在一定风险，持续质量改进。 改进前与改进后对比如下：

监测指标 八月扣分比 九月扣分比 未行脱管风险评估 12.5% 0 未签风险告知书 12.5% 0 未悬挂警示标识 预防脱管知识宣教不够 25% 12.5% 50% 0

A阶段——处置

1.制定三级网络质控体系，护理部和科护士长每月进行危重症、分级护理、示范病房质检，并就检查中遇到的问题现场指导培训，护士长及质控护士在班每日查看重点病人，每位护士互相检查提醒；

2.持续监控：每月进行监测并做好信息反馈；目前病区患者无意外脱管事件发生，但存在一定风险，持续质量改进

四、其他各种不良事件具体原因分析 走失 一、原因分析 1、病人未着统一的病号服，难以辨认，部分病人未履行请假制度，未告知医护人员； 2、护士对走失风险病人评估不到位，未与患者及家属做好沟通解释工作； 3、医院为公共环境，人员噪杂，病人刚入院对于环境比较陌生，对有走失风险的病人家属对防范措施掌握不全； 4、护士工作量大，巡视不及时。 二、改进措施 1、对有走失风险的病人做好准确有效的评估，了解既往是否有外走行为，药物因素、疾病因素等； 2、一旦确定患者有走失的危险与患方签署走失高危情况告知书，告知防走失注意事项； 3、由医生下医嘱24h留陪伴，住院患者不能外出，若外出必须有家人陪伴并履行请假手续； 4、患者入院时即刻戴上标明医院、科室、床号、姓名、住院号的腕带，并在腕带上注明科室联系电话。同时在患者衣服口袋里放一张随身卡片，写明姓名、医院科室、家庭地址和联系电话； 5、护理上应加强巡视，提醒家属或陪伴不能睡得过沉，对外走危险明显的患者应严加防范，清除不安全因素，如及时修理损坏的门窗等；晚间走廊、房间门窗、阳台都要锁好，防止患者走失。

医嘱处理错误 一、原因分析 1、年轻护士对医嘱查对、执行制度及流程掌握不全，对相关制度不重视，未按相关制度要求落实； 2、查对制度的落实流于形式，责任心不强，随意性大； 3、缺乏安全意识及自我保护意识，对缺乏护理文件的法律意识。 二、改进措施 1、进一步强化年轻护士法律意识：加强制度掌握，规范操作流程； 2、加强交接班制度的落实：年轻护士对交接的重点内容要做笔记，值班护士工作中要严格要求自己，明确自己的职责； 3、工作中要提高安全意识，保证患者安全和自身安全，加强责任心，保持慎独精神； 4、强化细节管理，查对制度人人过关，存在不足持续改进；

误吸 一、原因分析 2、责任护士对老年患者风险隐患缺乏预见性，对饮食指导与安全防范措施宣教不到位； 3、未严格执行工作流程，薄弱环节巡视力度不够，未及时发现并杜绝安全隐患； 4、护士宣教后未检查效果，日常与医生沟通不够； 5、患者误吸发生时段为晨会集体交班时间，病房值班人员少； 6、患者为老年患者，进食质硬不易咀嚼食物时存在安全隐患，进食后立即与邻床交谈，导致误吸呛咳。 二、改进措施 1、针对存在风险的患者做好安全宣教，责任护士应将存在的风险及不良后果告知家属，强化安全防范意识及遵嘱依从性，做到防范于未然； 2、加强老年患者的饮食指导与护理； 3、全体护士进行误吸防范专项学习，掌握评估防范、防范措施及发生误吸后的应急预案，提升专业素质； 4、增加每日薄弱时段的人力投入，保证巡视到位。

口服药未按时服用 一、原因分析 1、对患者按时服药的健康宣教不到位，口服药规范服用时间及次数未掌握； 2、责任护士未及时巡视病房关注患者；交接班不认真，对交接的内容不重视； 3、外出患者口服药的交接及落实不规范； 4、患者依从性差，相关内容知晓，但对药物按时服用的重要性不重视；患者返病房后没有及时告知；

5、中午值班人员少，治疗较多，没有及时关注； 6、床头没有设置告知患者需服用药物的提醒卡。 二、改进措施 1、加强查对制度的落实：重新认真学习服药制度及流程，在制度掌握同时，规范口服药的发放流程，特别是外出患者口服药的管理，工作中严格按流程进行，不能有随意性； 2、建立未发放口服药专用登记本及放置盒，固定位置，每个班次必须落实一次口服药的查对及发放，按时要求及时巡视病房，按时落实口服药的发放，保证病人安全。 3、值班护士工作中要严格要求自己，明确各自的职责，做到按时服药。 4、强化细节管理，工作中要有重点，做到统筹安排，同时严格要求自己，认真巡视病房，能及时发现问题； 5、加强健康宣教力度，让患者和家属充分了解规范服药的重要性，用药指导做到详细具体，患者能知晓； 6、工作中加强重点病人的巡视，规范口服药交接程序，建立外出患者口服药交接本，并制作放置盒，定位放置，每班按要求规范落实； 7、外出患者按时电话联系，督导回病房服药，并落实看服到口。

口服药漏服 一、原因分析 1、责任护士交班不认识，未落实口服药发放流程； 2、没有及时关注患者的动态，交接班不认真； 3、对患者按时服用的重要性不重视，对口服药未落实“看服到口”； 4、对患者按时服药的健康宣教不到位，口服药规范服用时间及次数未掌握； 5、中夜班值班人员少，治疗较多，没有及时关注； 6、床头没有设置告知患者需服用药物的提醒卡。 二、改进措施 1、外出患者口服药必须交接班登记，加强外出患者口服药放置在床头柜上的督查力度，外出患者按时电话联系，落实口服药见人发放，并落实看服到口。 2、工作中加强重点病人的巡视。 3、加强口服药的规范交接，建立外出患者口服药交接本，并制作放置盒，定位放置，每班按要求规范落实。 4、工作中要提高安全意识，保证患者安全。

穿刺点渗血 一、原因分析 1、中午值班人员较少，工作繁忙没有及时处理医嘱，易发生差错； 2、责任护士对行DSA手术患者及家属相关术后知识宣教不到位，患者术后不够配合，穿刺点没有压好； 3、值班护士责任心不强，对医嘱流程制度掌握不全。未能准确及时处理； 4、新职工对本科专科知识和理论知识还有所欠缺，需加强学习。 二、改进措施 1、加强有关医嘱查对和执行制度及流程的学习，同时严格落实医嘱执行制度，确保患者治疗及时落实； 2、对需要手术的病人做好健康宣教，告知穿刺肢体制动的原因，防止穿刺点渗血； 3、值班护士加强巡视，护士长合理排班，能及时准确执行医嘱； 4、工作中加强责任心，保持慎独精神，提高安全意识，保证患者的安全，

五、各类不良事件原因鱼骨图分析

目标 减少患者走失发生率 P:计划 1、加强护理人员安全培训，强化医护人员的风险管理意识，做到防范于未然； 2、建立健全护理风险防范措施及风险预案； 3、加强护患沟通，健康教育全面、全程； 4、加强管理督察，抓好安全管理环节。 4、患者入院时即刻戴上标明医院、科室、床号、姓名、住院号的腕带，并在腕带上注明科室联系电话。同时在患者衣服口袋里放一张随身卡片，写明姓名、医院科室、家庭地址和联系电话； 5、护理上应加强巡视，提醒家属或陪伴不能睡得过沉，对外走危险明显的患者应严加防范，清除不安全因素，如及时修理损坏的门窗等；晚间走廊、房间门窗、阳台都要锁好，防止患者走失；6、护士长每天巡视走失高危人群，检查各项预防措施是否落实到位，对宣教效果进行评价，督促改进存在问题； 7、一旦发生外走，要沉着、冷静，组织家属、医护人员及医院保卫部等相关部门共同寻找。对外走后的患者要做好事后心理护理，让患者讲述外走原因和经过，以便进一步制定防范件发生。 针对病人发生意外的原因进行集体讨论，不断改进工作方法，杜绝病人走失事为，药物因素、疾病因素等； 2、一旦确定患者有走失的危险与患方签署走失高危情况告知书，告知防走失注意事项； 3、由医生下医嘱24h留陪伴，住院患者不能外出，若外出必须有家人陪伴并履行请假手续； D:实施 1、对有走失风险的病人做好准确有效的评估，了解既往是否有外走行C:检查 1、护士长及质控小组成员按质控标准检查护士对患者走失风险的评估的落实情况； 2、护士长检查各项预防措施是否落实到位，对宣教效果进行评价。 A:处理 护士长定期组织护理人员病人安全知识的培训，完善相应的风险防范措施和应急预案，措施； 8、科室根据情况开展病人走失应急预案演练，提高护士应对病人走失事件的应对能力。 三、改进效果 相关措施落实后未再发生类似事件，对走失病人规范管理，特殊情况交接班，加强巡视。

目 P:计划 标 医 1.科室加强医嘱 嘱处理错误防1.护士长带领病区护士学习患者管道滑脱防范与报告制度、防脱管相关1.护士长及质控小组成员按质控标准检查护士对预防医嘱处理错误防范措施的落实情况； 2.护士长考核护士医嘱处理及皮试操作相关流程； 护士长定期组织分析讨论会，针对医嘱处理错误的原因进行集体讨论，不断改D:实施 C:检查 A:处理 处 范与报告制度，措施、管道滑脱应急预案，并进行考理 人人掌握医嘱错 处理及皮试操误 作相关流程； 率 2.组织科内人降 员进行医嘱处核； 2.加强护士责任心教育，值班护士工作中要严格要求自己，明确自己的职责， 3.加强科室业务学习与专科培训，提低 理与皮试操作高护士专业能力，强化细节管理，查3.护士长参与交接班，严格落实交接班。 进工作方法，体改护理质量，杜绝医嘱处理错误事件发生；定期组织低年资护士培训，不断完善护理措施及各项规章制度。 相关流程培训； 对制度人人过关。 3.进一步强化年轻护士法律意识：加强制度掌握，规范操作流程，工作中严格按制度及流程进行，操作完成后才能签名； 4.加强交接班制度的落实：年轻护士对交接的重点内容要做笔记。 三、改进效果 相关措施落实后未再发生类似事件。 4.导师加强指导，工作中要提高安全意识，保证患者安全，保持慎独精神； 5.加强与医生的沟通交流； 6.加强护患沟通，操作前评估核对患者，严格“三查七对”； 7.弹性排班，增加巡视次数，加强巡视。

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