11 弥散性血管内凝血

病例生理教义

弥散性血管内凝血disseminated intravascular coagulation (DIC)

中国医科大学病理生理学教研室

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讲授内容概述 病因和发病机制 诱发因素 分期 机能代谢变化----临床表现

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内凝系统 S K Ⅹ ⅡHMWK

表 PK Ⅹ a Ⅱ 凝血旁路 (选择通路) 选择通路) Ⅹ ⅠaCa2+

面 激 活

Ⅹ Ⅰ Ⅹ Ⅰ

Ⅸa PF3 Ⅷ Ca2+

Ⅶ

Ⅲ

外凝系统

磷 脂 表

Ca2+

Ⅹ催化作用 变化的方向

Ⅹa PF3 Ⅴ Ca2+

(传统通路) 面 传统通路) 阶 Ⅹ 段

Ⅱ Ⅰ

Ⅱa

Ca2+ ⅩⅢ ⅩⅢa

血纤维形成

Ⅰa

Ⅰa Ⅰa Ⅰa Ⅰa

血液凝固机制

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凝血过程三个阶段: 凝血过程三个阶段:

内凝途径

外凝途径

凝血活酶形成 ( Ⅹa Ⅴ PL Ca2+ ) 反馈性加速凝血酶原 向凝血酶的转化 凝血酶生成 诱导血小板的不可逆聚集 激活Ⅻ 激活Ⅻ,ⅩIII 激活纤溶酶原, 激活纤溶酶原,增强 纤溶系统活性 纤维蛋白生成

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DIC病因 病因 如内毒素等 Ⅻ 激肽释放酶原 纤溶酶 激肽原 激肽 激肽释放酶 低血压 Ⅻa

激肽的激活

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凝血系统 Ⅻ Ⅻa Ⅻf 激肽释放酶 纤溶酶原活 化素原 纤溶酶原 纤溶系统 纤维蛋白( 纤维蛋白(原) 纤溶酶原 活化素 纤溶酶 C1 C3 FDP C1a C3a 激肽 激肽原 激肽释放酶原 激肽系统

补体系统

凝血,纤溶,补体和激肽系统之间的关系 凝血,纤溶,

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凝血1.内源性凝血系统 内源性凝血系统 因子激活开始) (Ⅻ因子激活开始) 2.外源性凝血系统 外源性凝血系统 因子激活开始) (TF因子激活开始) 因子激活开始 3.旁路途径 旁路途径

抗凝血1.完整的血管内皮; 完整的血管内皮; 完整的血管内皮 2.血流速度相对较快 血流速度相对较快; 血流速度相对较快 3.单核吞噬系统作用; 单核吞噬系统作用; 单核吞噬系统作用 4.生理性抗凝物质; 生理性抗凝物质; 生理性抗凝物质 5.纤溶系统. 纤溶系统. 纤溶系统

DIC的发生是由于凝血力量超过抗凝血力量! 的发生是由于凝血力量超过抗凝血力量!

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概念:致病 因子激活凝血系统 ↑ 血液凝固性↑ 凝血因子↓ 血小板↓ 微血栓 形成 激活 纤溶系统

血液 凝固性↓

出 血

微血管病性 溶血性贫血

微循环 障碍

休克 器官功能障碍

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DIC的本质是什么?

凝血功能异常!血液凝固性先升高----表现为 微血栓形成; 再转变为血液凝固性降低---表现为出血.

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DIC的病因一,急性感染1.细菌:革兰氏阴性菌(脑膜炎球菌,大肠杆菌,绿脓 细菌:革兰氏阴性菌(脑膜炎球菌,大肠杆菌, 细菌 杆菌,变形杆菌); 杆菌,变形杆菌); 革兰氏阳性菌(金黄色葡萄球菌, 革兰氏阳性菌(金黄色葡萄球菌,溶血性链球 菌等). 菌等). 2.病毒:流行性出血热,急性重症病毒性肝炎等. 病毒:流行性出血热,急性重症病毒性肝炎等. 病毒 3.立克次体:斑疹伤寒. 立克次体:斑疹伤寒. 立克次体 4.其它

:恶性疟疾,黑热病,重度霉菌病. 其它:恶性疟疾,黑热病,重度霉菌病. 其它

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二,妊娠并发症羊水栓塞,胎盘早期剥离,死胎滞留,感染流产. 羊水栓塞,胎盘早期剥离,死胎滞留,感染流产.

三,恶性肿瘤转移性癌,肉瘤,恶性淋巴瘤. 转移性癌,肉瘤,恶性淋巴瘤.

四,血液病白血病,溶血性疾病,真性红细胞增多症, 白血病,溶血性疾病,真性红细胞增多症,异 常蛋白血症. 常蛋白血症.

五,大量组织损伤严重创伤(挤压伤,烧伤,冻伤) 严重创伤(挤压伤,烧伤,冻伤) 大手术(体外循环,器官移植,人工瓣膜置换, 大手术(体外循环,器官移植,人工瓣膜置换, 门脉高压分流术等). 门脉高压分流术等).

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发病机制血管壁,血浆蛋白,血小板中任何一个部分的改 血管壁,血浆蛋白, 变足够严重时,均有可能产生DIC 变足够严重时,均有可能产生DIC

(一)组织严重破坏,大量组织因子入血, 组织严重破坏,大量组织因子入血, 启动外凝系统启动步骤:组织因子( factor,TF)释放, 启动步骤:组织因子(tissue factor,TF)释放, 并与Ⅶ因子结合. 并与Ⅶ因子结合. 2. 原因:组织损伤释放 原因:组织损伤释放TF VEC损伤表达 (感染) 损伤表达TF(感染) 损伤表达1.

组织因子(TF) 是由263 263个氨基酸残基构成的跨 组织因子( TF) : 是由 263个氨基酸残基构成的跨 膜糖蛋白. 膜糖蛋白.

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组织 肝脏 肌肉 脑 肺脏 胎盘蜕膜

组织因子活性( 组织因子活性(/mg) ) 10 20 50 50 2000

问:为什么产妇容易发生DIC? 为什么产妇容易发生DIC? DIC

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常见于: 常见于:1.产科意外:约占DIC病例的 产科意外:约占 病例的8.6~20% 产科意外 病例的 见于:羊水栓塞,胎盘早剥, 见于:羊水栓塞,胎盘早剥,宫内死胎等 其中羊水栓塞最为常见. 其中羊水栓塞最为常见. 2.外科手术及外伤:约占 外科手术及外伤: 外科手术及外伤 约占12.7~15% 见于: 肾脏,胆道等手术, 见于:胃,肠,肾脏,胆道等手术,大面积烧伤 挤压综合征 3.肿瘤组织大量破坏:约占 肿瘤组织大量破坏: 肿瘤组织大量破坏 约占20~28.3% 多发生于癌肿晚期,临床表现以慢性型为主. 多发生于癌肿晚期,临床表现以慢性型为主.可 见于前列腺, 乳腺,胰腺,胆道等癌肿, 见于前列腺,肺,肾,乳腺,胰腺,胆道等癌肿, 以广泛转移者诱发DIC. 以广泛转移者诱发 . 4.感染性疾病 感染性疾病

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机制:ⅫaⅩa Ⅹ Ⅶ Ⅶa TF Ca2+(+) 组织损伤 (+)

Ⅹ 传统通路 Ⅹa

Ⅸ 选择通路 Ⅸa

Ⅶa激活Ⅹ因子的活性可因TF的有无相差40000倍 Ⅶa激活Ⅹ因子的活性可因TF的有无相差40000倍 激活 TF的有无相差40000

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二,血管内皮细胞受损,激活Ⅻ,启动内凝系统 血管内皮细胞受损,激活Ⅻ

启动步骤: 启动步骤:Ⅻ因子活化 异物入血, 原 因:异物入血,激活 Ⅻ VEC损伤,胶原暴露,激活 Ⅻ 损伤, 损

伤 胶原暴露, 机制: 机制: 1)固相激活:因子Ⅻ与表面带负电荷的物 )固相激活:因子Ⅻ质接触,其精氨酸上的胍基构型改变, 质接触,其精氨酸上的胍基构型改变,活性部位 丝氨酸残基暴露而被激活,称为固相激活. 丝氨酸残基暴露而被激活,称为固相激活.(例如,内毒素的脂多糖,体外的试管壁等) 例如,内毒素的脂多糖,体外的试管壁等)

2)液相激活 :液相激活又称酶 性激活,Ⅻ ) 性激活,在激肽释放酶, 和Ⅻa在激肽释放酶,纤溶酶或胰蛋白酶等可溶 在激肽释放酶 性蛋白水解酶作用下,生成Ⅻ 和碎片 , 和碎片Ⅻ 性蛋白水解酶作用下,生成Ⅻa和碎片Ⅻf,称液 相激活. 相激活.

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PK Ⅺ,HMW-K

负电荷

PK Ⅺ,HMW-K Ⅻ(Ⅻa)

PKⅫa,Ⅻf ,

KK

(正反馈) 正反馈)

Ⅻ,Ⅻa

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注:

细菌,病毒,螺旋体,持续的缺血,缺氧,酸中毒, 细菌,病毒,螺旋体,持续的缺血,缺氧,酸中毒,

抗原抗体复合物以及内毒素在一定条件下均可损伤血管 内皮细胞. 内皮细胞. 一方面暴露内皮下胶原,激活内凝途径; 一方面暴露内皮下胶原,激活内凝途径; 另一方面内皮细胞损伤,暴露或表达组织因子, 另一方面内皮细胞损伤,暴露或表达组织因子,也同时启 动外凝途径. 动外凝途径.

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三,血小板被激活,血细胞大量破坏 血小板被激活,1.血小板被激活 血小板被激活 血小板在凝血过程中的作用⑴血小板的生理特性:粘附,聚集,释放 血小板的生理特性:粘附,聚集, ⑵激活的血小板提供磷脂表面,与凝血因子的结合,释放颗粒内容物, 激活的血小板提供磷脂表面,与凝血因子的结合,释放颗粒内容物, 加速凝血过程. 加速凝血过程.

原因: 原因:血管内皮细胞损伤 机制: 机制:血小板激活

粘附,聚集, 粘附,聚集,释放

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