关于下发《临床输血管理制度》的通知

江西鄱阳湖医院

关于下发《临床输血管理制度》的通知

医院各部门、各科室：

现将医院输血管理委员会《临床输血管理制度》下发给各部门、各科室，望认真贯彻执行。临床输血管理，是医疗质量和医疗安全管理的重要内容，不能掉以轻心，必须按照医院相关制度和规定，严格规范操作，确保医疗质量和医疗安全。省、市卫生主管部对该项工作非常重视，经常对该项工作进行检查考核，医院也将不定期对该制度的执行情况进行认真的检查督促，对发现的问题将予以严厉的处罚。

二O一一年十二月二十三日 附件：江西鄱阳湖医院输血管理委员会《临床输血管理制度》

江西鄱阳湖医院输血管理委员会

《临床输血管理制度》

为了规范、指导本医院临床输血科室科学、合理、安全、有效用血，根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》（试行）、《临床输血技术规范》制定本制度。本制度在医院临床输血管理委员会领导下执行日常工作。各科室应正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，认真做好输血工作。本制度自下发之日起开始执行。具体操作技术程序参阅本字输血指南进行，以下不详述。

【一】 临床医生职责

一、保护血液资源、掌握指征、合理用血：

血液资源必须加以保护、合理应用、积极推行成分输血，包括成分输血和自体输血等。严禁输安慰血、搭配血、人情血，杜绝不必要的输血，尽量少用红悬＋血浆来代替全血。临床医生给患者行输血治疗前，应根据临床病情并结合实验室检查结果认真做好输血治疗前的全面评估。以上工作情况可作为评价医生个人

工作业绩的重要考核内容。

主要输血指征如下： 1） 输注红细胞：

血红蛋白测定 内科≤60g/L 、外科≤70g/L ，可考虑输血；手术或其他应急情况需在病程记录内标明。

70－90g/L，根据患者贫血程度、心肺代偿功能、有无代偿率增高、年龄等因素决定。≥100 g/L不考虑输血；

2）输注血小板：

血小板计数≤5＊109/L 应立即输血小板防止出血； 10～50＊109/L根据临床出血情况决定，可考虑输注； ≥50＊109/L一般不需输注。

3）各种新鲜/冰冻血浆：主要用于补充凝血因子缺陷及严重肝病患者。 二、必须进行输血前检验：

由临床医生在输血前开具“输血前检验单”，尽快交护士执行医嘱。输血前检验包括：血常规（应涵盖RBC、Hb、PLT）、ABO、RhD血型初检与确认及RhD阴性患者的RhD阴性确认试验、不规则抗体筛选、凝血功能、乙肝六项、丙型肝炎抗体（HCV）、梅毒抗体（RPR）、艾滋病抗体（HIV）和谷丙转氨酶（ALT）等检测，回报的检验单要求贴在病历中，阳性结果必须记录并告知患者家属。 三、签定《输血治疗同意书》：

患者需要输血时，临床医生应向患者及其家属详细解释输血治疗的利、弊、征得患者或其家属同意后，全部用中文与患者共同签定〈输血治疗同意书〉，粘贴病历中，方可行输血申请。每输血一次，签一次输血治疗同意书。 四、规范填写《临床输血申请单》：

由经治医师正规逐项填写《临床输血申请单》（完整无空项），经主治医师核准签写及血量权限人签字后，；连同受血者血样（贴好标签）一起至少提前一天送输血科备血（急症抢救可临时申请）。对有输血史、妊娠史、或短期内需要接收多次输血者，医生必须加开不规则抗体筛查的检验单，以防输血反应。

输血量权限批范围：

1）主治医师：1－2单位（U） 2）科主任（副高以上）：2－4单位（U）

3）医务科：5－6单位（U）

4）输血量一次用血、备血超过1000毫升时，输血审批单需本科主任签字后，于三天前送输血科主任核准签字、再报医务科审批（急诊用血可先用，后补报手续）。

5）同一张输血申请单上同时请红细胞悬液+血浆，作为“全血”使用，须经医务科审批签字。 五、特殊血液成分申请：

申请输注洗涤红细胞、血小板、冷沉淀等特殊成分，必须提前预约，并在输血申请单上注明预约期限，预约期限内不可拒收血液，超过预约期限如仍需要，必须到输血科续签预约时间。 六、必须动员亲友互助献血：

由经治医师等对患者家属进行动员，家属到输血科填写登记表，再到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血，由血站进行血液的初、复检、并负责调配合格血液。

七、及时反馈“输血反应记录卡”：

输完血应将输血反应记录卡如实填写，交护士连同血袋送回输血科，如有输血反应，在病历上详细注明处理方法和结果。（注意：不要将输血反应单存放在病历内！）。

八、输血病历记录完整规范：

1、输血病历记录： ○1输血病历首页：输血类型、数量必须与医嘱、配血记录单相符；医生输血记录时间要与护士输血执行记录时间相吻合；2病程记录：○应包括：输血指征、输血目的、输血品种、输血量、输血起止时间、有否输血反应、输血疗效评估等内容。（术中用血记录可以合并在术后小结一起叙述）。

2、四种基本文书粘贴：○1输血申请单（有主治医师审核签字、有输血量权限人的签字）○2输血治疗同意书（医、患/家属共同签字）○3输血前检验单（日期必须在配血记录单日期的前面，不可后补）○4配血记录单。

特殊文书有：血量超过1000毫升有报批手续、同一张输血申请单若有红悬+血浆，需有医务科签章。

【二】护士职责 一、及时执行输血前医嘱：

1、医生开好“输血前检验单”医嘱后，由护士持单查对病人资料后，抽取病人3mL不抗凝血送检验科化验。

2、医生开好《临床输血申请单》后，由护士尽快贴好血样试管标签，持申请单到病床前，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，无误后采集血样4mL。并及时将申请单和血样一并送往输血科，双方应进行逐项核对交接无误。 二、取血：

输血科配血完毕填单后，由护士持取血单和符合血液储存条件的血液专用贮血工具到输血科取血，取、发血双方必须共同核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型、血液有效期、输血申请单、配血记录单，以及血液外观和血液质量等，准确无误时，双方共同签字后方可发血；由护士使用专用工具运送血袋至临床使用科室，动输串，不得强烈时震荡、破损、污染。

勤工人员、家属一律不许代替医护人员领血和签字、填写血型、用血量以及改填输血申请单。

血液发出后原则上不得退回。除非有特殊原因，但出库时间不得超过半小时、未经冰冻或加温、保存完好，经输血科检查合格后可酌情退血。 三、输血：

1、输血前：○1由两名护士（或医护人员）共同审核交叉配血记录单及血袋标签各项内容，并检查血袋有无破损渗漏、血液颜色是否正常，准确无误方可输血。

2由两名护士（或医护人员）带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、○

年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，轻轻混匀血液，用符合标准的输血器进行输血，不得在血液内加任何药品。要求取血到开始输血控制在半小时内，整个输血过程在2～4小时内结束（以输2单位红悬为例）。不得自行贮血和拖延时间。

（注：输血具体操作程序，可参阅本院输血指南所述内容进行。） 2、输血中：先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血

者有无输血反应，如出现异常情况应及时报告上级医师处理并如实填写输血反应记录卡。

3、输血后：将配血记录单贴在病历中，持输血反应回报单连同血袋送回输血科登计并冷藏保存。

4、输血反应：如遇输血反应，立即减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师迅速治疗处理，在积极治疗或抢救的同时，进行调查并做好病人输血资料、血袋的核查等工作。持输血反应记录卡及血袋，送回输血科保存。必要时通知输血科共同查找输血反应原因。

【三】输血科职责

一、二级医院应设置独立的输血科，在本院临床输血管理委员会领导下，负责本单位临床用血的计划申报，储存血液，对本单位临床用血制度执行情况进行检查、培训有关医护人员，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。必须使用江西卫生厅正式批准文号的单位供血。

二、接受临床输血申请，把好输血指征，及时与血站联系，认真及时供血，做好与护士交接申请单、取发血工作的三查十对手续；接待及办理病人亲友去血站献血。

三、做好血液出入库登记、分类与保管工作，保证血液质量、不破损、不过期、不变质。

四、逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样、ABO血型（正反定型），并常规检查患者RhD血型（急诊抢救患者紧急输血时RhD检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。

五、用于受血者交叉配血试验的血标本一般以三天为限。每次输血后，受血者和供血者的标本必须盖紧，保存于2－8℃至少7天。输血后返回的血袋，于2－6℃保存24h，如无输血不良反应，按医疗垃圾处理。

六、输血科接到临床反馈有输血反应时，应协助临床调查原因，如果怀疑与采供血机构有关，必须书面报告采供血机构，严重的输血不良反应还必须报告上级卫生行政部门。输血科应每月统计输血不良反应资料并上报医务科。

七、医院血液及血液成分不得发生责任性报废与退库，如遇血液及血液成分

有不明原因需查证的、血型不符的、有质量问题的、不规则抗体筛查呈阳性的及紧急调配等情况下可行退库手续。

八、遇大量输血和紧急输血，供血方又不能及时调配时，输血科应及时上报医院输血管理委员会，进行统一领导、指挥、协调与监督，启动应急用血机制，并给予配合型输血。以保证紧急状态下的临床供血需要，使临床救治工作正常进行。

九、输血科的储血设施应当保证完好规范，全血、红细胞，应当保存在2－6℃专用血液冰箱中，血浆应放在-25℃以下低温专用冰箱中，血小板应当控制在20-24℃，并作好血液冷藏温度的24小时监测记录，储血环境应当符合卫生学标准。

十、制定、完善、落实输血科各项规章制度，各种登记表格以及SOP文件的落实和执行；做好室内、室间质控工作；血液台帐管理等。输血资料的保存期为10年。

十一、协助我院输血管理委员会，认真接待上级对我院输血工作的督导检查。

江西鄱阳湖医院输血管理委员会

2011年12月24日

有不明原因需查证的、血型不符的、有质量问题的、不规则抗体筛查呈阳性的及紧急调配等情况下可行退库手续。

八、遇大量输血和紧急输血，供血方又不能及时调配时，输血科应及时上报医院输血管理委员会，进行统一领导、指挥、协调与监督，启动应急用血机制，并给予配合型输血。以保证紧急状态下的临床供血需要，使临床救治工作正常进行。

九、输血科的储血设施应当保证完好规范，全血、红细胞，应当保存在2－6℃专用血液冰箱中，血浆应放在-25℃以下低温专用冰箱中，血小板应当控制在20-24℃，并作好血液冷藏温度的24小时监测记录，储血环境应当符合卫生学标准。

十、制定、完善、落实输血科各项规章制度，各种登记表格以及SOP文件的落实和执行；做好室内、室间质控工作；血液台帐管理等。输血资料的保存期为10年。

十一、协助我院输血管理委员会，认真接待上级对我院输血工作的督导检查。

江西鄱阳湖医院输血管理委员会

2011年12月24日

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