ACEI类小结

Q1. ACEI的作用机制有哪些？ 血管紧张素转换酶（ACE）是肾素-血管紧张素-醛固酮（RAS）系统中的一个重要环节，该系统对血压的调节有着极其重要的意义。 ACEI通过抑制非活性血管紧张素Ⅰ向活性血管紧张素Ⅱ转换而起作用。血管紧张素Ⅱ通过收缩血管，增厚管壁，使血管管腔变小而升高血压。血管紧张素Ⅱ还可以刺激醛固酮分泌，从而导致心肌纤维细胞增生，心脏重构和水钠潴留。 ACEI主要的药理作用是抑制ACE活性，减少血管紧张素Ⅱ的生成，导致血管舒张、血容量减少、血压下降。ACEI还有抑制缓激肽进一步降解的作用。缓激肽通过刺激一氧化氮的产生引起血管舒张，并通过直接小管效应产生促钠素。血液中缓激肽水平的增加，可以改善细胞内皮功能，在ACEI保护心血管的功能中起到非常重要的作用。ACEI通过增强脂肪细胞分化、利用，改善胰岛素信号传递障碍，降低患者胰岛素抵抗。 Q2. 常见的ACEI类药物有哪些？ 表1 ACEI类药物分类 分类 含巯基（-SH）或硫基（-SR） 常用药物 卡托普利 依那普利、赖诺普利、培哚普利、含羧基（-COOH）类 雷米普利、喹那普利、贝那普利、咪达普利、西拉普利 等效剂量 依那普利10mg =西拉普利2.5mg =奎那普利15mg =雷米普利2.5mg =培哚普利4mg 含次膦酸基（-POO-）类 福辛普利 =福辛普利15mg =卡托普利50mg Q3. ACEI有哪些临床应用？ ACEI具有改善胰岛素抵抗和减少蛋白尿作用，对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效。因此，ACEI类药物特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者。 ACEI的常见应用包括抗高血压、治疗充血性心力衰竭、心肌梗死、抗心肌缺血、心肌保护、抗动脉粥样硬化作用等（表2）。

表2 ACEI的临床应用 作用 临床应用 国内外专家经过长期临床应用，摸索出了许多治疗高血压的有效药物配方，这些配方已被认为是降压的最佳配方组合，其中包括ACEI与其他降压药的组合。国际高血压指南亦推荐ACEI+利尿剂的治疗方案。单用ACEI对轻、中度高血抗高血压 压患者能降低舒张压20%，约40%患者可控制血压。加用利尿药后有效率增加，对肾血管性高血压特别有效，对心、肾、脑等器官有保护作用；减轻心肌肥厚、阻止或逆转心血管病理性重构。还有报道显示，卡托普利改善患者对胰岛素敏感性，优于其他降压药。 ACEI可能延长心力衰竭患者寿命，特别是培哚普利通过减少血管紧张素Ⅱ生成、抑制心脏平滑肌细胞增生、减缓心肌重构、改善预后的作用优于其他扩血心力衰竭 管药及强心药。ACEI与利尿药合用是心力衰竭较好的治疗方案之一。 CONSENSUSⅡ研究显示依那普利对心肌梗死发生24小时、无心功能不全者6治疗心肌梗死 个月生存率无改善，但SAVE研究显示卡托普利可使心肌梗死3～16天者，42个月死亡率降低。 抗心肌缺血与 能减轻心肌缺血性再灌注损伤引起的心律失常，并能缩小心肌梗死范围。 心肌保护作用 治疗充血性 Q4. 临床应用ACEI的特殊指征有哪些？ ACEI不仅能用以治疗轻、中度或严重高血压患者，而且对一些情况亦具有特殊应用价值，包括：①高血压合并左室肥厚；②左室功能不全或心力衰竭；③心肌梗死后及心室重构；④糖尿病合并微量蛋白尿；⑤高血压合并周围血管病或雷诺现象、慢性阻塞性呼吸道疾病、抑郁；⑥硬皮病高血压危象；⑦透析抵抗肾性高血压。

心室肥厚：左室肥厚为高血压患者发生心血管事件一项重要的独立危险因素，因此不仅要降血压也要减轻心室肥厚。一项针对不同高血压治疗方案的荟萃分析显示，与其他抗高血压药相比，ACEI类药物减轻左室肥厚的作用较强，此种效应对血管性心肌肥厚亦有效。

左室功能不全或心力衰竭：一项针对依那普利的研究显示，ACEI可使症状性充血性心力衰竭患者死亡率降低27%。另一项针对左室功能不全患者的研究显示，对轻度有症状的心衰患者ACEI亦具有明显降低心血管病死亡率的效果。因此，ACEI对轻度充血性心力衰竭患者明显有益。另外两项研究结果均显示，对于心肌梗死后、无症状、左室射血分数（LVEF）＜40%的患者，使用依那普利或卡托普利获益较大。

糖尿病及糖尿病肾病：ACEI能用来治疗胰岛素依赖或非依赖性高血压伴糖尿病患者，卡托普利已被证明可增加胰岛素敏感性，但其临床意义尚未确定。有几项研究针对培哚普利、赖诺普利、卡托普利及雷米普利的研究亦显示，这些药物可降低高血压及正常血压伴有糖尿病肾病患者的微量蛋白尿，且ACEI能改善此类患者肌酐清除率下降的情况。长期的临床试验亦显示，ACEI可减缓糖尿病患者慢性肾功能衰竭的进程。

肾脏疾病：肾脏疾病ACEI可降低系统高血压，改善肾小球滤过率下降的情况，降低肾小球内外基质蓄积，延缓肾小球硬化进程，且扩张出球小动脉的作用大于扩张入球小动脉，改善肾小球三高（高压、高灌注、高滤过）的血流动力学改变，从而保护肾脏。已有报道显示，长期使用ACEI治疗可增加肾小球滤过率及肾血浆流量。但对原因不明的肾功能衰竭患者使用时须特别小心，因为双侧肾动脉狭窄患者使用可导致急性肾功能衰竭。

Q5. ACEI可能的不良反应有哪些？如何预防？

表3 ACEI常见不良反应

不良反

特点

应

最常见（发生率约3%～22%），咳嗽

咳嗽

特点为无痰干咳，夜间重，与给药剂量无关，停药后消失。咳嗽出现的时间为

注意事项

咳嗽不严重、可以耐受者，应鼓励继续使用ACEI，部分患者症状会自行消失。若咳嗽持续、剧烈者须停药，可改用不使缓激肽等增多的

服药后3～6周，培哚普利发生率最低。 氯沙坦或缬沙坦等药物代替。 肾功能减退、蛋白尿在基础肾功能不全或心力衰竭的患者更易发生；对高血压肾脏损害 肾损害或糖尿病肾病的患者，无论其治疗前血肌酐水平如何，若能够顺利加用ACEI，可以显著延缓肾功能进一步恶化。 同时口服补钾应非常慎重，并减少补钾的剂ACEI类药物因刺激醛固酮分泌，故具有减少钾离子丢失的作用，肾功能恶高血钾 化、补钾、使用保钾利尿剂，尤其合并酯，若肌酐浓度增加超过基线30%，则应减糖尿病时易发生高钾血症。 少ACEI剂量，必要时停药。 推荐采用小剂量起始，在同时使用利尿剂的患者，加用ACEI前暂停或减少利尿剂的应用。在某些心力衰竭患者，尽管血压偏低，首剂低血压最常见，尤其在老年、血容低血压 量不足和心力衰竭患者更易发生。 于低血容量患者。首剂给药如果出现症状性低血压，重复给予同样剂量时不一定也会出现症状，只要没有明显体液潴留现象，可减少利尿剂或放宽盐的限制。 消化系肝功能异常、味觉和胃肠功能紊乱，一统不良过性转氨酶升高。 反应 皮疹、血管神经性水肿为药物的过敏反过敏 应。 对妊娠胎儿的影响 妊娠中晚期使用ACEI，可影响胚胎发育，引起胎儿及新生儿疾病，包括肾功能衰竭、面部及头颅发育畸形、肺组织喉头水肿窒息的报道。 生育年龄妇女用ACEI时，应尽量采取避孕措施，计划妊娠女性，应尽早停用ACEI或判断应用的益处大于风险时才用。 ACEI或者停药。 出现腹泻而不能坚持服药者可以试用另一种应设法小剂量加用ACEI，首次使用应避免用竭患者，推荐联合使用ACEI和小剂量螺内量，密切观察血钾变化。目前对重度心力衰当患者出现呕吐或腹泻时应暂时停药；肾动脉狭窄的患者忌用ACEI类药物。 一旦出现应立即停药并积极处理。罕见引起

发育不良。 Q6. ACEI的联合用药原则及常用方案有哪些？ 表4 ACEI常用的联合用药 联合用药 用药说明 用于高血压合并心力衰竭、单纯收缩期高血压和老年人高血压。ACEI抑ACEI+噻嗪类利尿剂 制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），使血管紧张素Ⅱ减少，继发性醛固酮减少，且可减少利尿剂产生的不良反应。 适用于高血压肾病、高血压合并冠心病、高血压伴动脉粥样硬化的患者。ACEI+CCB 两药联用有效控制率可达80%以上，ACEI可减轻CCB导致的心动过速和踝部水肿等不良反应。 ACEI+β受体阻滞剂 适用于高血压伴心肌梗死、高血压伴心力衰竭、高肾素型高血压。 ACEI+CCB+利尿剂、ACEI+β受体阻滞剂+利尿剂、ACEI+β受体阻滞剂+CCB 联合用药的重要意义 高血压是心血管病的独立危险因素，常与胰岛素抵抗、血脂异常、糖尿病、超重或肥胖合并存在，与脑卒中、冠心病等心脑血管事件相关，因此使高血压患者血压达标，可明显降低心脑血管病的死亡率和致残率。但因为高血压是一种多因素、多种发病机制的疾病，涉及肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统、体液容量系统等多个方面，因此单药不易控制。 大型临床研究（HOT、VALUE等）表明单药治疗有效者仅近1/3。单一药物只能对高血压的其中一种机制进行调节，所以疗效不佳，且血压降低后会启动反馈调节机制，使血压回升，药物加量至剂量-反应性平台后，再增加剂量不会增加疗效，反而导致不良反应增加。三药联合

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