教学查房(急性脑梗死)

神经内科教学查房病例

教学层次：规培生

专业：神经内科上课人数：6-10 地点：神经内科医生办公室

查房形

式

教学查房

查房病

例病人姓名：赵峰床号：26 性别：男年龄：47岁

诊断：1.急性脑梗死2..高血压病

入院时间：2016-07-12

病史特点：

主诉：突发左侧肢体无力、构音不清3小时。

现病史：患者自诉于早11：30在家无明显诱因突发左侧肢体偏瘫，构音不清，口角歪斜。伴站立行走困难、左侧感觉减退，无头痛、无恶心、呕吐，无发热及四肢抽搐，无呼吸困难及意识障碍。无大小便失禁，就诊于我院急诊，行头颅CT检查示：双侧外囊区及左侧半卵圆中心腔隙灶，并急诊收入院。自发病来患者精神、睡眠正常，饮食一般，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：既往发现有高血压病史7年，无肝炎、结核病史，无心脏病、糖尿病史，无药物过敏史。按计划预防接种无手术史无输血史无药物过敏史各系统回顾无殊。

个人史：生长于原籍，无外地长期居住史，否认疫水疫源接触史，无烟酒等不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，育有1女，体健。

家族史：父母体健，否认家族性遗传病史。

查体：T：36.8 C, P： 72 次/ 分，R 20 次/ 分，BP: 167/106mmHg 体重

91kg，

神志清楚，急性痛苦面容，营养良好，发育正常，被动卧位，检查合作。皮肤粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大淋巴结。双侧瞳孔

等大等圆，直径约 3.0mm对光反应灵敏，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，嘴角向右歪斜，伸舌不偏，悬雍垂右偏，颈软，颈无抵抗。颈静脉无

怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率~~72次/分，节律齐，未闻及明显杂音。腹平坦，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无血管杂音。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。

专科检查：

意识清楚，构音不清，记忆力、计算力、思维定向力正常，双瞳孔等大等圆，直径约2.0mm对光反应灵敏，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，颈软无抵抗，左侧肢体肌力4级，肌张力低，腱反射(++),左侧Babinski Sign (-)，共济运动检查正常。左侧痛温觉较右侧减退。脑膜刺激症阴性，NIHS押分：6分，洼田饮水试验：1级。

相关检查结果：

(2016-07-12 14:48): 白细胞:5.94 10A9/L、红细胞：5.40 10M2/L、血红

蛋白:154 g/L、血小板:211 10A9/L;生化(2016-07-12 15:18): 丙氨酸转移

酶:59.7 U/L 、丫-谷氨酰转肽酶:64.1 U/L、总蛋白:62.7 g/L、葡萄糖:6.30 mmol/L、钾:3.29 mmol/l、尿常规及凝血未见明显异常。心电图：1、窦性心动过缓2、完全性右束支传导阻滞；颈动脉彩超：双侧颈动脉、椎动脉管腔及血流超声未见明显异常；心脏彩超:1.左心轻度扩大2.肺动脉瓣轻度返流3.心动过缓；头颅CT检查示：双侧外囊区及左侧半卵圆中心腔隙灶。考虑：1.急性脑梗死2..高血压病

诊断依据：1. 2. 3.

鉴别诊断的疾病：

1 、脑栓塞；

2、脑出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿

3、颅内占位性病变

诊疗计划：

1、给予心电监护，监测血压、血氧饱和度，行NIHSS/吞咽功能评分，完善相关检查，如急查血常规、凝血功能、生化等、心脏+颈动脉彩超，颅脑MRI+MR等。

全科医培问题讨论1、肌力检查如何分级？

2、本病人的肌力是几级？

3、本病人属上运动神经元瘫还是下运动神经元瘫？

4、本病人有哪些易患脑梗死的危险因素？

5、头颅CT显影时间？

6、如果头颅CT是正常的，是否病人就没有脑梗死？

专培问题讨论1、脑梗死的病因、病理生理学分型

2、脑梗塞的静脉溶栓治疗

3、脑梗死的一、二级预防

4、脑梗死急性期血压应控制在什么范围？

5、脑梗死的常见并发症有哪些？

6、头颅MRI+MRA阅片。

1、 脑梗死的病因

常见病因：动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、高血脂

其它病因：脑动脉炎、血液系统疾病、高同型半胱氨酸血症、脑淀粉样 血管病、Moyamoya 病 2、 临床表现：

颈内动脉系统（前循环）：

颈内动脉血栓形成：对侧偏瘫、面舌瘫、偏身感觉障碍、双眼对侧同向 性偏盲、优势半球受累有失语，可有一过性单眼盲。 大脑中动脉血栓形成：

皮层支：可有中枢性偏瘫、偏身感觉障碍，以头面部和上肢为重，向对

临床特点 上运动神经元瘫 下运动神经元瘫

肌张力 增咼呈痉挛性瘫 :减低呈弛缓性瘫

反射 亢进浅反射消失 减弱或消失

病理反射 (+) (-)

肌萎缩 无，或废用性萎缩 显著，早期出现

肌束震颤 无 ［可有

皮肤营养障碍 多数无 常有

瘫痪分布范围 较广偏瘫、单瘫、截 瘫或四肢瘫

多局限

临床特点 上运动神经元瘫 下运动神经元瘫

肌张力

增咼呈痉挛性瘫

:减低呈弛缓性瘫

上运动神经元瘫与下运动神经元瘫鉴别 脑梗死 脑出血

发病年龄

多60岁以上 多60岁以下

起病状态 安静或睡眠中

多活动中

起病速度 10余小时或1~2天 达高峰 数十分或数小时症状达 高峰

高血压史 多无 多有

全脑症状 轻或无

有头痛、呕吐、嗜睡、哈 欠等颅咼压症状

意识障碍 较轻或无

较重

神经体征 多为非均等性瘫 多为均等性偏瘫

CT 表现 低密度病灶 高密度病灶

脑脊液

无色透明

血性（洗肉水样）

脑梗塞与脑出血的鉴别

全科参考答案

专科参考答案

侧凝视麻痹;

中央支（深穿支）：对侧偏瘫、偏身感觉障碍。

主干闭塞：则同时有中央支、皮层支闭塞表现，且可因广泛脑水肿常有昏迷，严重颅内高压可致脑疝而死亡。

大脑前动脉血栓形成：

近端闭塞：临床表现不完全或无症状。

远端闭塞：对侧偏瘫和片深感觉障碍，下肢重于上肢，因旁中央小叶受损可有二便失禁。

双侧大脑前动脉由一条主干发出可引起双侧大脑半球内侧面梗死，有精神症状、双下肢瘫，尿失禁，抢握等原始反射。

椎基底动脉（后循环）：眩晕、恶心、呕吐、眼震、构音障碍、吞咽困难、共济失调、颅神经麻痹、偏瘫、偏身感觉障碍等。

基底动脉主干闭塞：除上述表现外严重者可迅速出现昏迷、面部与四肢瘫、去脑强直、瞳孔缩小甚至呼吸循环衰竭而死亡。

3、治疗：

1、一般治疗

2、抗血小板治疗

3、抗凝治疗

4、降纤治疗

5、脑保护治疗

6溶栓治疗

7、中医中药治疗

8、康复治疗

调控血压

控制血糖

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/k4ie.html