仲裁文书格式

劳动争议调解委员会 调解案卷（ 卷）

案件编号：

案由

申请人

当事人

被申请人

首席调解员

调解员

立案日期 结案日期 归档日期

归档号数 卷内共 页

保存期限

全宗号 目录号

调解员

案卷号

劳动人事争议调解申请书

申请人： 委托代理人：

被申请人： 法定代表人： 委托代理人：

申请人与被申请人因 争议，现申请劳动争议调解委员会进行调解，申请调解的事实、理由和请求如下： 调解请求： 事实和理由：

为此，特向 调解委员会申请调解，请依法调解。

申请人（签名或盖章）：

年 月 日

附：

说明：1.当事人栏，注明自然情况（如果有代理人也应注明代理人的基本情况）。自然人要列出姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、住址，填写要准确；特别是姓名（名称）栏不能有任何错别字；地址要尽量翔实，最好注明邮编及通讯方式（以下所有法律文书涉及当事人栏都要按此要求书写）。

2.调解请求，要写明希望通过调解解决哪些纠纷以及自己的要求。

3.事实和理由，要写明当事人发生争议的事实以及支持自己调解请求的理由。

申请调解笔录

时间： 地点： 记录人：

申请人姓名 性别 民族 出生年月 工作单位 住所 身份证号码 邮编 电话 被申请人 住所 法定代表人 职务 邮编 电话 请求事项：

事实和理由：

……

以上记录属实

申请人（签章并按手印）：

年 月 日

附：

劳动争议调解委员会 受理通知书

案件编号：

：

年 月 日你送来的调解申请书已收悉。经审查，

符合受理条件，本委决定受理。现将有关事项通知如下：

一、请你（单位）在送达回执上签收本通知。 二、申请人系用人单位的，需填写法定代表人（或主要负责人）身份证明书，并提交企业营业执照（副本）等复印件。如委托代理人的请填写授权委托书，于 年 月 日前提交本委。

三、请向本委补充提供下列证明材料：

（公章） 年 月 日

附：法定代表人（或主要负责人）身份证明书（范本）一份，授权委托书（范本）一份。

劳动争议调解委员会 不予受理通知书

案件编号：

：

年 月 日你送来的调解申请书已收悉。经审查，

因：

1、不符合受理条件； 2、对方当事人不同意调解。 本委决定不予受理，特此通知。

你可依法向有管辖权的劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁。

（公章） 年 月 日

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