流行性感冒流行病学个案调查表

流行性感冒流行病学个案调查表

国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况

1.1姓名： ，若为14岁以下儿童，家长姓名： 。

1.2性别 （1）男 （2）女 口

l.3年龄（岁）：

1.4职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育员及保姆

（6）餐饮食品业 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民工 （11）

农民

（12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员 （16）家务及

待业

（17）其他： （18）不详 口口

1.5文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中

（6）大学及以上 （7）不详 口

1.6现住址： 1.7户口地：

1.8工作（学习）单位： 1.9联系人： 联系电话： 2.发病情况

2.1发病日期： 年 月 日 口口口口口口口口

2.2发病地点：

2.3初诊时间： 年 月 日 口口口口口口口口

2.4确诊时间： 年 月 日 口口口口口口口口

2.5诊断医院：

2.6住院时间： 年 月 日 口口口口口口口口

2.7出院时间： 年 月 日 口口口口口口口口

2.8转归情况 （1）死亡 （2）痊愈 （3）其他 口 3.临床资料

3.1发热持续 天 口口 3.2最高体温 ℃ 口.口 3.3有无如下症状

3.3.1发热 （1）有 （2）无 口 3.3.2畏寒 （1）有 （2）无 口 3.3.3乏力 （1）有 （2）无 口 3.3.4咳嗽 （1）有 （2）无 口 3.3.5头痛 （1）有 （2）无 口 3.3.6腹背酸痛 （1）有 （2）无 口 3.3.7四肢酸痛 （1）有 （2）无 口 3.3.8咽痛 （1）有 （2）无 口 3.3.9鼻塞 （1）有 （2）无 口 3.3.10流鼻涕 （1）有 （2）无 口

3.3.n打喷嚏 （1）有 （2）无 口 3.3.12恶心 （1）有 （2）无 口 3.3.13呕吐 （1）有 （2）无 口 3.3.14腹泻 （1）有 （2）无 口 如有腹泻，每日大便 次 口口 3.4有无下列并发症

3.4.1肺炎 （1）有 （2）无 口 3.4.2哮喘 （1）有 （2）无 口 3.4.3血小板减少性紫癜 （1）有 （2）无 口 3.4.4流产 （1）有 （2）无 口 3. 4.5死胎 （1）有 （2）无 口 4. 疫苗接种情况

4.1有无接种 （1）有 （2）无 口 4.2最后一次接种日期： 年 月 日 口口口口口口口口

5.流行病学调查

5.1病前7日内接触流感样病人 （1）有 （2）无 口

接触方式 （1）家庭内 （2）办公室 （3）公共场所 （4）同教室 （5）其他 口 5.2病前7日内禽、畜接触史 （1）有 （2）无 口 5.2.1接触地点： 5.2.2接触动物名称： 5.2.3 接触方式 （1）屠宰 （2）饲养 （3）玩要 （4）经营销售 （5）其他 口 5.2.4动物健康状况 （1）健康 （2）患病 （3）病死 口 5.3住宅情况 （1）居民楼 （2）独立房屋 （3）集体宿舍 口 5.3.1人均居住面积： m2 口口口.口 5.3.2开窗情况 （1）经常 （2）偶尔 （3）不开 口

6. 小结：

调查者单位： 调查者：

审查者： 调查时间： 年 月 日

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