椎管内神经纤维瘤临床路径

椎管内神经纤维瘤临床路径

（2010年版）

一、椎管内神经纤维瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象。

第一诊断为椎管内神经纤维瘤（ICD-10：D32.1\\D33.4）。 行后正中入路椎管内肿瘤切除术（ICD-9-CM-3：03.4）。 （二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

1.临床表现：病变部位不同，临床表现存在差异。在疾病早期可出现神经根性刺激症状，夜间痛和平卧痛较为典型。可出现受压平面以下同侧肢体运动障碍、肌肉萎缩，对侧感觉障碍，感觉障碍平面多由下向上发展等。

2.辅助检查：

（1）X线平片：可了解椎骨的继发性改变，如椎体的吸收、破坏及椎弓根间距扩大、椎间孔增大等;

（2）MRI和CT：MRI最具定位及定性诊断意义，可直接观察肿瘤的形态、部位、大小以及与脊髓的关系等。

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（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

1.临床诊断为椎管内神经纤维瘤，出现神经系统症状或病情进展者需手术治疗。根据肿瘤的具体部位，行后正中入路椎管内肿瘤切除术。

2.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。

（四）标准住院日为≤14天。 （五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：D32.1\\D33.4椎管内神经纤维瘤疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备3天。 1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规，血型；

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（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；

（3）心电图、胸部X线平片； （4）MRI检查，包括增强扫描；

（5）肌电图、体感及运动诱发电位检查，进行神经功能评估。

2.根据患者病情，行术前X线定位片检查，必要时行心、肺功能检查及脊柱CT检查。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。 （八）手术日为入院第4天。 1.麻醉方式：全身麻醉。

2.手术方式：后正中入路椎管内神经纤维瘤切除术。 3.手术置入物：脊柱及椎板固定材料，硬脊膜修复材料及脊柱膜防粘连（脊柱膜）材料。

4.术中用药：激素、抗菌药物。 5.输血：根据手术失血情况决定。

6.建议术中可选用C型臂、B 超以及神经导航辅助，以便精确定位；术中可行神经电生理监测，降低术中神经副损

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伤发生几率。

（九）术后住院恢复10天。

1.术后必须复查的检查项目：MRI、脊柱CT, 肌电图、体感及运动诱发电位，血常规、尿常规，肝肾功能、电解质、血糖。

2.术后用药：根据病情选用激素、脱水药、抗菌药物。 3.术后应用脊柱外固定支具（1-3个月）。 （十）出院标准。

1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好；生命体征平稳。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。

1.术后继发椎管内血肿等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。

2.术后切口感染、中枢神经系统感染，术后渗液和神经功能障碍等，导致住院时间延长与费用增加。

3.术后继发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。

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二、椎管内神经纤维瘤临床路径表单

适用对象：第一诊断为椎管内神经纤维瘤（ICD-10：D32.1\\D33.4）

行后正中入路椎管内肿瘤切除术（ICD-9-CM-3: 03.4）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤14天 时间 住院第1天 ? ? ? ? 住院第2天 完成相关科室会诊 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 预约术中电生理监测 ? ? ? ? 住院第3天 术前讨论 完成术前准备与术前评估 完成术前小结，术前讨论记录 向患者和家属交代围手术期注意事项，签署手术同意书、自费协议书、输血同意书、委托书 ? 完成术前定位标记 长期医嘱： ? 一级护理 ? 饮食 ? 患者既往基础用药 临时医嘱： ? ? ? ? ? ? ? 备皮（颈椎病变酌情剃头） 抗菌药物皮试 术前禁食水 激素及脱水药（酌情） 其他特殊医嘱 术前禁食水 定位X线平片 ? 询问病史及体格检查 ? 完成病历书写 ? 上级医师查房与术前评主要估 诊疗? 依据体检，进行相关的工作 术前检查 ? 初步确定手术方式和日期 长期医嘱： ? 一级护理 ? 饮食 ? 患者既往基础用药 临时医嘱： ? 血常规、血型，尿常规 ? 肝肾功能、血电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查 ? 心电图，胸部X线平片 ? MRI检查 ? 肌电图 ? 体感及运动诱发电位 ? 必要时查肺功能、超声心动图、血气分析等 ? 入院评估，完成首次护理文件记录及护理安全告知书签字 主要? 遵医嘱给药 护理? 观察患者一般状况 工作 ? 观察神经系统状况 ? 协助完成手术前检查 ? 完成入院宣教及特殊检查前宣教工作。 病情?无 ?有，原因： 变异1. 记录 2. 护士签名 医师签名

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长期医嘱： ? 一级护理 ? 饮食 ? 患者既往基础用药 临时医嘱： ? 激素及脱水药（酌情） ? 其他特殊医嘱 重 点 医 嘱 ? ? ? ? 观察患者一般状况 观察神经系统状况 遵医嘱给药 遵医嘱完成手术前化验标本留取 ? 协助完成手术前检查 ? 心理护理及基础护理 ? ? ? ? ? ? ? ? 观察患者一般状况 观察神经系统状况 术前宣教 完成术前准备 遵医嘱给药并观察用药后反应 协助完成手术前检查 心理护理及基础护理 完成护理记录 ?无 ?有，原因： 1. 2. ?无 ?有，原因： 1. 2.

时间 ? ? ? ? ? ? 住院第4天 （手术日） 住院第5天 （术后第1天） ? 上级医师查房，注意病情变化 ? 完成病程记录 ? 根据引流情况决定是否拔除引流 ? 注意体温、血象及生化指标变化（对症处理） ? 注意有无意识障碍、呼吸、吞咽障碍、偏瘫、腹胀、大小便障碍等 长期医嘱： ? 一级护理 ? 流食 ? 激素、抗菌药物 临时医嘱： 住院第6天 （术后第2天） ? 上级医师查房，注意病情变化 ? 完成病程记录 ? 根据引流情况决定是否拔除引流 ? 注意体温、血象及生化指标变化（对症处理） ? 注意有无意识障碍、呼吸、吞咽障碍、偏瘫、腹胀、大小便障碍等 长期医嘱： ? 一级护理 ? 流食/半流食 ? 激素、抗菌药物 临时医嘱： 行全麻下肿瘤切除手术 术中电生理监测 术者完成手术记录 完成术后病程 主要上级医师查房 诊疗向患者及家属交代手术情工作 况，嘱咐注意事项 ? 观察术后病情变化 长期医嘱： ? ? ? ? ? ? ? 一级护理 禁食水 吸氧及生命体征监测 保留导尿 术中用抗菌药物 补液治疗 激素、脱水、抑酸药（酌情） 重 点 医 嘱 ? 镇痛 ? 镇痛 ? 补液（酌情） ? 补液（酌情） ? 拔除引流管（如术中置放） ? 拔除引流管（如术中置放） 临时医嘱： ? 根据病情需要下达相应医嘱 ? 镇痛，止吐等 ? 血常规，肝肾功能及血电解质，凝血功能，血气等 ? 接引流（术中置放引流者） ? 观察患者一般状况 ? 观察患者神经系统功能恢复情况 ? 观察记录患者生命体征手术切口敷料情况 主要? 有引流者观察引流性质、引流量 护理工作 ? 遵医嘱给药并观察用药后反应 ? 遵医嘱完成化验检查 ? 预防并发症护理 ? 完成护理记录 病情?无 ?有，原因： 变异1. 记录 2. 护士签名 医师签名

? 观察患者一般状况 ? 观察患者神经系统功能恢复情况 ? 观察记录患者生命体征手术切口敷料情况 ? 有引流者观察引流性质、引流量 ? 遵医嘱给药并观察用药后反应 ? 遵医嘱完成化验检查 ? 预防并发症护理 ? 术后心理护理及基础护理 ? 完成护理记录 ?无 ?有，原因： 1. 2. ? 观察患者一般状况 ? 观察患者神经系统功能恢复情况 ? 观察记录患者生命体征手术切口敷料情况 ? 遵医嘱给药并观察用药后反应 ? 遵医嘱完成化验检查 ? 预防并发症护理 ? 术后心理护理及基础护理 ? 完成护理记录 ?无 ?有，原因： 1. 2. 6

时间 住院第7天 （术后第3天） 住院第8天 （术后第4天） 住院第9天 （术后第5天） 住院第10天 （术后第6天） ? 上级医师查房，? 注意病情变化 注意病情变化 ? 完成病程记录 ? 完成病程记录 ? 激素减量或停药 主要? 切口换药，注意有无皮下积液，诊疗切口渗液 工作 ? 调整激素用量，逐渐减量 ? 根据情况停用抗菌药物 长期医嘱： 重 点 医 嘱 ? 一级护理 ? 半流食/普食 临时医嘱： 长期医嘱： ? 一级护理 ? 普食 临时医嘱： ? 临床观察神经系统功? 上级医师查房，注意病能恢复情况 情变化 ? 完成病程记录 ? 完成病程记录 ? 停用激素 ? 注意是否有发热 长期医嘱： ? 一级护理 ? 普食 临时医嘱： 长期医嘱： ? 一级护理 ? 普食 临时医嘱： ? 换药 ? 根据病情需要下达相应医嘱 ? 观察患者一般状况 ? 观察患者神经系统功能恢复情况 ? 观察记录患者生命体征手术切口敷料情况 主要? 遵医嘱给药并观察用药后反应 护理工作 ? 预防并发症护理 ? 术后心理护理及基础护理 ? 完成术后宣教及用药指导 ? 完成护理记录 ? 指导术后功能锻炼 ? 根据病情需要下达? 根据病情需要下达相? 酌情行腰椎穿刺采集相应医嘱 应医嘱 脑脊液并检查 ? 观察患者一般状况 ? 观察患者神经系统功能恢复情况 ? 观察手术切口敷料情况 ? 遵医嘱给药并观察用药后反应 ? 预防并发症护理 ? 术后心理护理及基础护理 ? 指导术后功能锻炼 ? 观察患者一般状况 ? 观察患者神经系统功能恢复情况 ? 观察手术切口敷料情况 ? 预防并发症护理 ? 术后心理护理及基础护理 ? 指导术后功能锻炼 ? 观察患者一般状况 ? 观察患者神经系统功能恢复情况 ? 观察手术切口敷料情况 ? 预防并发症护理 ? 术后心理护理及基础护理 ? 指导术后功能锻炼 ?无 ?有，原因： 病情?无 ?有，原因：1. 变异1. 记录 2. 2. 护士签名 医师签名

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?无 ?有，原因： 1. 2. ?无 ?有，原因： 1. 2.

时间 住院第11天 （术后第7天） 住院第12天 （术后第8天） 住院第13天 （术后第9天） 住院第14天 （术后第10天） ? 根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线 ? 确定患者能否出院 ? 向患者交代出院注意事项、复查日期 ? 开出院诊断书 ? 完成出院记录 出院医嘱： ? 出院带药 ? 康复治疗（酌情） ? 残余肿瘤放射治疗（酌情） ? 注意病情变化 ? 上级医师查房，注意? 临床观察神经功能恢? 完成病程记录 病情变化 复情况 ? 切口换药，注意? 完成病程记录 ? 完成病程记录 有无皮下积液，? 复查术后MRI ? 复查术后体感及运动主要切口渗液 诱发电位等电生理检诊疗 ? 注意体温、血象查，并评价结果 工作 及生化指标变化（对症处理） 长期医嘱： ? 一级护理 ? 普食 临时医嘱： 长期医嘱： ? 二级护理 ? 普食 临时医嘱： 长期医嘱： ? 三级护理 ? 普食 临时医嘱： ? 换药 ? 血常规、肝肾功能、血电解质 ? 酌情行腰椎穿刺采集脑脊液并检查 ? 观察患者一般状况 ? 观察患者神经系统功能恢复情况 ? 观察手术切口敷主要料情况 护理? 遵医嘱协助完成化验检查 工作 ? 预防并发症护理 ? 术后心理护理及基础护理 ? 指导术后功能锻炼 重 点 医 嘱 ? MRI ? 可行电生理检查 ? 根据病情需要下达? 根据病情需要下达相相应医嘱 应医嘱 ? 观察患者一般状况 ? 观察患者神经系统功能恢复情况 ? 观察手术切口敷料情况 ? 预防并发症护理 ? 术后心理护理及基础护理 ? 指导术后功能锻炼 ? 观察患者一般状况 ? 完成出院指导 ? 观察患者神经系统功? 指导患者办理出院手能恢复情况 续 ? 观察手术切口敷料情? 完成护理记录 况 ? 预防并发症护理 ? 术后心理护理及基础护理 ? 进行出院指导 ? 指导术后功能锻炼 ?无 ?有，原因： 病情?无 ?有，原因：1. 变异1. 记录 2. 2. 护士签名 医师签名

?无 ?有，原因： 1. 2. ?无 ?有，原因： 1. 2.

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