医疗美容主诊医师专业备案表

医疗美容主诊医师专业备案表

医疗机构名称：

医疗机构联系人：

医疗机构联系方式：

沈阳市卫生和计划生育委员会

办理须知

一、申请条件

《医疗美容服务管理办法》(卫生部令第19号)第十一条：负责实施医疗美容项目的主诊医师必须同时具备下列条件：

（一）具有执业医师资格，经执业医师注册机关注册；

（二）具有从事相关临床学科工作经历。其中，负责实施美容外科项目的应具有6年以上从事“美容外科”或“整形外科”等相关专业临床工作经历；负责实施美容牙科项目的应具有5年以上“牙科”或“口腔科”专业临床工作经历；负责实施美容中医科和美容皮肤科项目的应分别具有3年以上从事“中医”专业和“皮肤病”专业临床工作经历；

（三）经过医疗美容专业培训或进修并合格，或已从事医疗美容临床工作1年以上。

二、需提供的材料清单（所有复印件均需加盖单位公章）

1、《医疗美容主诊医师专业备案表》2份； 2、医疗机构执业许可证副本复印件1份； 3、《医师资格证书》原件及复印件1份； 4、《医师执业证书》原件及复印件1份；

5、医疗美容专业培训或进修合格证明原件及复印件1份； 6、执业医疗机构出具的相关证明1份（样件附后）。

三、填写要求

请用电脑打印或钢笔填写，字迹清楚，不得涂改、空项。内容要实事求是，填报有虚假者，责任自负。

医师资格级别 姓 名 性别 手机号 出生日期 年 月 日 身份证号 医师资格类别 医师资格 证书编码 负责实施的美容 项目（勾选） 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 其他需要说明的 问题 起止时间 执业机构 专业技术职务任职资格 健康状况 临床□ 中医□ 口腔□ 公共卫生□ 医师执业 证书编码 美容外科□ 美容牙科□ 美容中医科□ 美容皮肤科□ 执业范围 注册机关 个 人 执 业 经 历

注：同时申请多人可将本页复制使用。个人工作经历栏如不够，请自行另附页。 承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。 意见： 医疗机构 承诺和意见 医疗机构（公章）： 负责人（签字）： 年 月 日 承办人： 年 月 日 办理情况 处室负责人： 年 月 日 主管领导： 年 月 日

证 明

我单位xxx（医师资格证书编码： 医师执业证书编码： )，****年**月**日-****年**月**日，在******医院***科从事*****工作，具有 年以上从事（美容外科/整形外科/牙科/口腔科/中医/皮肤病）专业临床工作经历，于****年**月**日-****年**月**日，在*******医院进行（医疗美容专业培训/进修）并经*****考核合格（或者：于****年**月**日-****年**月**日，在******医院***科从事医疗美容临床工作****年）。

特此证明。

公 章 年 月 日

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/k1o.html