手术及高风险诊疗技术操作资格授权管理制度及流程

十三师红星医院

手术及高风险诊疗技术操作资格授权管理制度及流

程

一、高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行诊疗操作的执业医师与注册护士、技师、未经授权的个人，除非在有充分正当理由的情况下，不得从事未经授权的诊疗操作。

二、红星医院的高风险诊疗技术项目为手术分级目录中三、四级手术操作和二、三类诊疗技术项目（目录见《红星医院手术分级目录及高风险诊疗技术目录和授权通知》），其中手术、麻醉分别实行分级管理，对手术医师、麻醉医师进行资格分级授权。

三、临床科室开展新技术新项目应明确其技术风险性，属于高风险诊疗技术的，医院应将其列入高风险诊疗技术管理，操作者应同时申请高风险诊疗技术操作资格授权。

四、资格授权程序

1.个人提出申请，科室结合操作者的理论水平和实际操作技能，经科内考核讨论后向医务科、护理部推荐申报高风险诊疗操作资格人员。

2.医务科、护理部对临床医护人员提交的资格授权申请进行资格审查和对其熟练掌握程度进行认定。

3.医务科、护理部将拟授权名单提交医院医疗质量管理委员会进行讨论确定。

4.医务科、护理部对符合资格人员下发授权文件。

5.医院对手术和高风险诊疗操作的资格授权实行动态管理，授权实施动态管理，每两年进行一次。

当出现下列情况，则应当取消或暂停其进行的权限。 （1）达不到该项操作授权的新标准者。

（2）对操作者实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。

（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程，并造成Ⅰ级医疗事故或严重并发症者。

（4）在本周内未独立完成该操作。 （5）反复发生“非计划再次手术”。

资格授权流程图

个人申请 科室考核推荐 医务科、护理部审核 医疗质量管理文员会讨论 医务科、护理部授权

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