128导视频脑电监测下癫痫病灶切除手术麻醉处理
更新时间:2023-08-18 12:24:01 阅读量: 资格考试认证 文档下载
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128导视频脑电监测下癫痫病 灶切除手术麻醉处理解放军第323医院麻醉科¹ 智 王 ¹ 毛学文 ¹ 王战胜 ² 陈 锴 ¹ 蔡安生 ¹ 樊鸿鸾
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癫痫是由不同原因引起的脑慢性疾病,无性 别之差和年龄的界限,目前在我国至少有500万 程度不等的患者,其中10%的患者由于渐进的神 经损伤而发生临床难治性的癫痫,需通过外科手 术治疗⑴,其标准是经药物治疗3-4年未能控制的 癫痫病人,行致痫灶切除。随着脑电监测系统的 不断发展与完善,诊断和定位的准确率的提高; 手术治疗获得了较满意效果,但其麻醉具有特殊 要求。现将我院14例癫痫患者在英国Blologic128导视频脑电监测下行病灶切除的麻醉报 告如下:
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资料与方法一般资料患者14例,其中男性10例、 女性4例,年龄8-29岁,体重29-71kg,长 期癫痫病史经正规、系统药物治疗3-4年以 上,控制不佳,入院后经Bio-logic128导 视频脑电监测系统定位确诊,ASA I级,肝 肾功能无明显异常。
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手术类型常规切开皮瓣,打开颅骨瓣,在预 测区进行皮层脑电图(ECoG)定位行致 痫灶切除后,复查ECoG,无异常棘波 为手术成功的标志。
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本组病例均行病灶皮层下横断术, 颞极切除术。其中4例行双侧颞极切除 术。两例行皮层运动功能测定前20分 钟,停用肌松剂,引出肢体运动,一 例病人用肌松药5分钟后,临时决定做 皮质运动区电刺激,未引出肢体运动。
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麻醉方法手术前一日停用抗痫药物,术前30分 钟肌注阿托品0.5mg,盐酸哌替啶1mg/kg, 异丙嗪 0.5mg/kg。入室后常规心电、血 压、血氧饱和度、肌松剂监测仪监护, 气管内插管,全凭静脉麻醉。诱导异丙 酚 2mg/kg 、 氟 芬 合 剂 1/2-1u 罗 库 溴 铵 0.6mg/kg, 芬太尼、维库溴铵、异丙酚 维持,呼吸机机械通气。
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以0.5%普鲁卡因头皮浸润麻 醉切头皮,钻颅骨时维持较深麻 醉,行皮层脑电描记定位及病灶 切除维持浅全麻,病灶切除维持 中、浅度麻醉,术终清醒拔管。
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结果各 项 监 测 指 标 稳 定 , SpO 2 97-100%,皮层脑电描记棘波 消失,无异常脑电波,术终 15-30分钟清醒拔管,无一例应 用拮抗剂。
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讨论麻醉的选择和管理是手术成功的首要 条件。本组病例均采用气管内插管,全 凭静脉麻醉。视频下癫痫病灶切除术为 精细手术,较传统手术精确,损伤小。 该手术要求麻醉既要保 持病人处于无动状态, 又不能干扰大脑 皮层脑电波描记, 为手术提供最佳状态。
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术中需测定功能区与病变区,避免意 外损伤,麻醉必须依据手术步骤,调整 用药的时间和剂量。在行皮层脑电图 定位时减浅麻醉,定位完毕时适当加 深麻醉,即将切除完病灶时减浅麻醉, 以便再次做皮层脑电
图。确认无棘波, 致痫灶已被有效切除完毕,适时调整 麻醉。
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合理的麻醉用药是手术成功的 关键,该手术麻醉用药的特殊性 是保留癫痫灶的活性,不消除也不 激活病灶的活性,因此,我们选择 异丙酚、芬太尼、维库溴铵作全 麻维持。
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异丙酚具有诱导平稳,持续时 间短,苏醒快而完全,没有兴奋 现象⑵;血药浓度维持在浅至中度 麻醉水平即测前15-30分钟对ECoG 无影响;小剂量异丙酚 92±18ng/kg/h有镇痛作用⑶,浅 麻醉时能耐受口咽通气道,对肝 肾功能无影响;可使CBF和CMRO2 降低30%左右。
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芬太尼是神经外科手术的常用 药,对CBF和CMRO2(脑代谢率) 几乎没有影响。氟哌啶具有时间 较长的脑血管收缩作用,与芬太 尼合用可明显降低CBF和颅内压⑷, 我们在诱导和手术中各用1个单位 的氟芬合剂,术野显露较好,出 血少。
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琥珀胆碱使颅内压明显升高, 脑血流(CBF)增加⑸,由于该手术 时间比较长约6-8小时,使用去极 化肌松药琥珀胆碱有发生双相药 阻滞的可能和许多不良反应⑹。
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因此,我们选用非去极化药 维库溴铵,该药90%肌颤搐恢复 时间为30分钟,通过初期用药 反应,经调整后具有较好的可 控性,不增加脑血流量和颅内 压,有特异性药物进行拮抗, 该组病人无一例使用拮抗剂, 说明只要撑握好用药是能取得 满意的效果。
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密切关注手术进展与需要 尤为重要。同时,术前应与 术者进行沟通,明确术中在 进行特殊检查之前,术者应 提前告知麻醉医师,取得密 切配合,则可缩短手术麻醉 时间。
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维持生命体征平稳,避免缺氧和 二氧化碳蓄积,不主张过度通气,维 持麻醉平稳使SpO2,PETCO2维持在正 常水平,预防缺氧和二氧化碳蓄积、 疼痛等诱发癫痫发作的病理因素,咪 唑安定能较好控制癫痫发作,静脉给 药15-30秒症状缓解,棘波消失。
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术中获得了满意的ECoG定位, 顺利完成致痫灶的切除,并且术中 行皮层脑电描记与术前头皮脑电描 记相符率为100%,病灶切除后,皮 层脑电描记棘波消失,说明所用麻 醉药物对癫痫棘波均无明显抑制作 用和致痫作用,可放心使用。
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做皮层运动区电刺激,肌松剂至少 停用20分钟,手术结束前1小时停用肌 松剂。异丙酚可用至头皮缝合结束前 5-10分钟,术终患者自主呼吸恢复良 好,安静,无呛咳,无呼吸抑制,SpO 2 97-100%,意识正常,术终不延长 拔管时间。
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随访病人,有一例病人术中知晓, 但无疼痛和不良记忆,考虑为异丙酚 用量不足,镇静不全,麻醉偏浅所致。 综上所述,该方法副作用小,易掌握, 便于调控,安全性好,不失为较好的 麻醉方法之一。
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