《北京市家庭购买限价商品住房申请核定表》

附件1

登记编号：

X

北京市家庭购买限价商品住房

申请核定表

申请人姓名： 身份证件编号：

户籍所在地： 区（县） 街道（乡镇） 居委会 街（胡 同、小 区、村） 号(楼) 单元 室 现居住地址： 区（县） 街道（乡镇） 居委会 街（胡 同、小 区、村） 号(楼) 单元 室 通讯地址： 邮编： 移动电话： 固定电话：

北京市住房保障办公室监制

填 表 说 明

一、核定表封面及表中第1-4页由申请家庭填写；第5-9页由申请家庭成员单位和街道办事处

（乡镇政府）填写，其中申请家庭成员收入情况证明页不够的，可以复印加页；第10-12页由街道（乡镇）、区（县）和市住房保障管理部门填写。申请家庭成员较多，收入情况证明栏不够，可复印空白表后填写。

二、本表为购买限价商品住房的家庭填写的专用申请核定表，申请人应具有北京市户口，家庭人均住房使用面积、家庭收入和总资产净值符合北京市限价商品住房准入标准，由申请家庭按要求如实填写。

三、用蓝色或黑色钢笔或签字笔填写，字迹工整，不得涂改。表格填写一式三份。 四、封面中登记编号由工作人员统一填写，不需申请家庭填写。 五、申请家庭应当推举具有完全民事行为能力的家庭成员作为申请人。

六、家庭成员住房情况证明由申请家庭成员所在工作单位填写、盖章。无工作单位的由户籍所在地街道办事处（乡镇政府）通过入户调查、邻里访问及信函索证等方法进行核定，并签署意见、盖章。

七、申请家庭成员收入情况应如实填写，在职人员交申请人所在单位核准盖章并签字；离退休人员和失业人员由退休金和失业救济金发放单位盖章签字；无工作单位的由户籍所在街道办事处（乡镇政府）通过入户调查、邻里访问及信函索证等方法进行核定，并签署意见、盖章。

申请家庭收入证明中“上年本人收入合计”为家庭成员申请购买限价商品住房当月前12个月的可支配收入，申请时家庭收入已超过规定的准入标准，管理部门不予受理。

八、特殊情况家庭认定：

被拆迁家庭包括解危排险、旧城改造和风貌保护、环境整治、保障性住房项目和市重点工程等公益性项目涉及的被拆迁或腾退的住房困难家庭。

老人家庭是指申请家庭成员中至少有1人年满60周岁以上(含60周岁)的家庭。 严重残疾人员家庭是指家庭成员中有区残联认定为重度残疾人员的家庭。

患有大病人员家庭是指申请家庭成员中有一人以上患有经医疗卫生部门确定的特殊病种的家庭。 优抚对象应当持有民政部门颁发的优抚证件，包括：《革命烈士证明书》、《革命军人因公牺牲证明书》、《革命军人病故证明书》、《革命伤残军人证》、《定期抚恤领取证》、《定期补助领取证》及区（县）以上民政部门出具的优抚对象身份的相关证明。

已通过经济适用住房购买资格审核但放弃购买经济适用住房的家庭是指，按照《北京市经济适用住房管理办法（试行）》（京政发[2007]27号）及《北京市经济适用住房购买资格申请审核及配售管理办法》（京建住[2007]1175号）等有关规定，经审核通过但放弃购买经济适用住房的家庭。

九、收件日期为申请家庭按要求交齐各种材料的正式受理日期。

申请家庭成员情况

申请人及共同申请家庭成员 与申请人关系 申请人 姓名 性婚姻别 状况 身份证件编号 户口所在地 户籍工作学习单位 性质 年 月 日 取得本市户籍 年 申请人取得本市户籍时间 说明： 1.“申请人及共同申请家庭成员”申请家庭成员之间应具有法定的赡养、扶养或者抚养关系，包括申请人及其配偶、子女、父母等。 2. “与申请人关系”栏填写：之妻、之夫、之子、之女、之父、之母等。 3. “婚姻状况”栏填写：未婚、已婚、离婚、丧偶等。 4. “身份证件编号”栏填写：经公安机关进行升位处理后的18位身份证号（以户口簿为准）。 5. “户口所在地”栏填写：户口薄首页户口登记住址。 6. “户籍性质”栏填写：非农业 农业 7. “工作学习单位”栏填写：工作学习单位全称，没有的填“无”。 申请家庭住房情况

第一处房屋坐落 产权人（单位） 房屋类型 居住情况 第二处房屋坐落 产权人（单位） 房屋类型 □成套楼房 □简易楼房 □平房 □成套楼房 □简易楼房 □平房 使用面积 承 租 人 是否拆迁 □是 □否 m2 □直管公房 □自管公房 □已购公房 □城镇私房 □商品住房 □宅基地建房 □市场租住房 □集体土地住房 □经济适用住房 □廉租住房实物房 □其他 使用面积 承 租 人 是否拆迁 □是 □否 m2 □直管公房 □自管公房 □已购公房 □军产公寓房 □城镇私房 □商品住房 居住情况 □宅基地建房 □市场租住房 □集体土地住房 □经济适用住房 □廉租住房实物房 □其他 个人产权房屋所有权证编号 第一处房 第二处房 住房 使用面积 房权证 字第 号 房权证 字第 号 m2 人均住房使用面积 m2 共居人口 有无自建住房 人 □无 □有 间 m2 说明： 1.申请家庭有多处住房应分别填写。 2.“房屋坐落”栏填写：有住房的填写房屋地址，无住房的填写现居住地址。原住房已拆迁的，请填写被拆迁住房地址。 3.“产权人（单位）”栏填写：房屋所有权证上标明的产权人或房屋出租单位名称。 4.“房屋类型”“居住情况”“是否拆迁”栏填写：在属于该类别前的□打“√”，不属于该类别前的□打“×”。 5.“住房使用面积”栏填写：使用面积按《公有住房租赁合同》上标明的计租面积为准；私产住房以《房屋所有权证》上标明的面积÷1.333计算。申请家庭现有两处或两处以上住房的，住房使用面积合并计算。 6. “人均住房使用面积”栏填写：人均住房使用面积＝申请家庭成员名下承租的公有住房和拥有的私有住房面积之和/申请家庭人口 7.“共居人口”栏填写：申请家庭成员与其他长期共居家庭成员数量之和。 申请家庭收入及资产情况

家庭资产情况（万元） 与申请人关系 姓名 年可支房产价配收入值（含汽车（元） 拆迁所价值 得） 有价 证劵 品牌型号 投资（ 含股份） 存款(含 其他 现金和 资产 借出款) 购置时间 资产 小计 本人 万元 家庭合计 汽车车牌号 申请家庭人口 人 家庭年收入 元 家庭总资产净值 说明： 1.“年可支配收入”栏填写：家庭年总收入扣除交纳的所得税和个人交纳的社会保障费后的实际年收入，包括工资、奖金、津贴、补贴、各类保险金及其他劳动收入、储蓄存款利息等。 2.家庭资产情况为申请人及共同申请家庭成员名下的资产，应如实填写，具体数额按估算的市值数额填写，如没有应填写“0”，房产拆迁所得按照《北京市住宅房屋拆迁货币补偿协议》中规定的拆迁补偿款与拆迁补助费之和填写。 3.“汽车车牌号”栏填写：申请人和共同申请家庭成员名下有汽车的填写，没有的请填“无”。 4.“申请家庭人口”栏填写：申请人及共同申请家庭成员之和。 5.“申请家庭年收入”、“家庭总资产净值”栏填写：申请人与共同申请家庭成员个人年可支配收入、资产净值总和。 申请家庭承租（拥有）原住房处置意见

原住房是否腾退 □不腾退 □腾退 承 租 人 □本人 □配偶 □父母 □子女 承租人签字 是否含自建 □是 □否 腾退住房地址 产权人（单位） 申请人与私房产权人或房屋承租人关系 产权人（单申请人签字 位）签字盖章 5

家庭成员住房情况证明

① 同志，已(未)由本单位解决住房，或通过拆迁等解决住房。 2住房使用面积： m ，住房地址： 负责人： 联系电话： ② 同志，已(未)由本单位解决住房，或通过拆迁等解决住房。 2住房使用面积： m ，住房地址： 负责人： 联系电话： ③ 同志，已(未)由本单位解决住房，或通过拆迁等解决住房。 2住房使用面积： m ，住房地址： 负责人： 联系电话： 单位（街乡）盖章 年 月 日 单位（街乡）盖章 年 月 日 单位（街乡）盖章 年 月 日 ④ 同志，已(未)由⑤ 同志，已(未)由⑥ 同志，已(未)由本单位解决住房，或通过拆迁本单位解决住房，或通过拆迁本单位解决住房，或通过拆迁等解决住房。 等解决住房。 等解决住房。 222住房使用面积： m ，住房使用面积： m ，住房使用面积： m ，住房地址： 住房地址： 住房地址： 负责人： 负责人： 负责人： 联系电话： 联系电话： 联系电话： 单位（街乡）盖章 单位（街乡）盖章 单位（街乡）盖章 年 月 日 年 月 日 年 月 日 ⑦ 同志，已(未)由⑧ 同志，已(未)由⑨ 同志，已(未)由本单位解决住房，或通过拆迁本单位解决住房，或通过拆迁本单位解决住房，或通过拆迁等解决住房。 等解决住房。 等解决住房。 222住房使用面积： m ，住房使用面积： m ，住房使用面积： m ，住房地址： 住房地址： 住房地址： 负责人： 负责人： 负责人： 联系电话： 联系电话： 联系电话： 单位（街乡）盖章 单位（街乡）盖章 单位（街乡）盖章 年 月 日 年 月 日 年 月 日 6

申请家庭成员收入情况证明

姓 名 工作单位 本人上一年工薪收入 身份证件编号 元① 就业 情况 单位 性质 年社保养老金、 元② 失业救济金领取 年个人所得税交个人公积金年支取 元③ 元④ 纳 元 （大写： 元）上年本人可支配收入合计 ⑤ 其他需说明的情况 我单位为申请人出具的收入证明真实有效。若我单位为申请人出具虚单位声明 假证明，愿意接受上级主管部门或监察部门依法追究我单位主要领导和相关人员的责任，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。 单位意见 负责人签字： 劳资（人事）部门盖章 联系电话： 年 月 日 个人公积金登记号 个人社会养老保险帐户 住房公积金 所属单位登记号 说明： 1．“就业情况”栏填写：在职、退休、失业、其他等。 2．“单位性质”栏填写：行政机关、事业单位、企业、社会团体及其他。其中企业包括国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、其他企业等； 3．在职（退休）人员上一年收入包括工资、奖金（含年终一次性奖金）、补贴、住房补贴、津贴和其他等。 4．无业（失业）人员上一年收入包括非固定劳动收入、赡养抚养费、补贴和其他等。 5．“个人公积金年支取”栏填写：个人住房公积金年支取数额。 6．上一年总收入合计⑤＝①＋②+③-④

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申请家庭成员收入情况证明

姓 名 工作单位 本人上一年工薪收入 身份证件编号 元① 就业 情况 单位 性质 年社保养老金、 元② 失业救济金领取 年个人所得税交个人公积金年支取 元③ 元④ 纳 元 （大写： 元）上年本人可支配收入合计 ⑤ 其他需说明的情况 我单位为申请人出具的收入证明真实有效。若我单位为申请人出具虚愿意接受上级主管部门或监察部门依法追究我单位主要领导和相单位声明 假证明，关人员的责任，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。 单位意见 负责人签字： 劳资（人事）部门盖章 联系电话： 年 月 日 个人公积金登记号 个人社会养老保险帐户 住房公积金 所属单位登记号 说明： 1．“就业情况”栏填写：在职、退休、失业、其他等。 2．“单位性质”栏填写：行政机关、事业单位、企业、社会团体及其他。其中企业包括国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、其他企业等； 3．在职（退休）人员上一年收入包括工资、奖金（含年终一次性奖金）、补贴、住房补贴、津贴和其他等。 4．无业（失业）人员上一年收入包括非固定劳动收入、赡养抚养费、补贴和其他等。 5．“个人公积金年支取”栏填写：个人住房公积金年支取数额。 6．上一年总收入合计⑤＝①＋②+③-④ 8

申请家庭成员收入情况证明

姓 名 工作单位 本人上一年工薪收入 身份证件编号 元① 就业 情况 单位 性质 年社保养老金、 元② 失业救济金领取 年个人所得税交个人公积金年支取 元③ 元④ 纳 元 （大写： 元）上年本人可支配收入合计 ⑤ 其他需说明的情况 我单位为申请人出具的收入证明真实有效。若我单位为申请人出具虚愿意接受上级主管部门或监察部门依法追究我单位主要领导和相单位声明 假证明，关人员的责任，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。 单位意见 负责人签字： 劳资（人事）部门盖章 联系电话： 年 月 日 个人公积金登记号 个人社会养老保险帐户 住房公积金 所属单位登记号 说明： 1．“就业情况”栏填写：在职、退休、失业、其他等。 2．“单位性质”栏填写：行政机关、事业单位、企业、社会团体及其他。其中企业包括国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、其他企业等； 3．在职（退休）人员上一年收入包括工资、奖金（含年终一次性奖金）、补贴、住房补贴、津贴和其他等。 4．无业（失业）人员上一年收入包括非固定劳动收入、赡养抚养费、补贴和其他等。 5．“个人公积金年支取”栏填写：个人住房公积金年支取数额。 6．上一年总收入合计⑤＝①＋②+③-④ 9

入户调查及第一次公示情况

收件日期 收 件 人 入户调查时间： 年 月 日 初入户调查情况： □与申报情况相符 □与申报情况不相符 年 月 日 报送材料（份） 申请人签字 调查评 不符情况说明： 评议时间： 年 月 日 议 评议意见： □与申报情况相符，同意申请 及 □与申报情况不相符，不同意申请 第 不符情况说明： 一次公示情况 公示日期： 年 月 日至 年 月 日 公示地点：□户籍登记地 □现居住地 □工作单位 经第一次公示，该家庭人口、住房、收入、资产和优先条件情况： （ ）无异议； （ ）有异议，异议情况： 异议核实情况： 街道（乡镇）住房保障部门（盖章） 经办人： 负责人： 年 月 日

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