浙建监-报审基本表式（正式）范本

浙江省建设工程（施工阶段）监理工作基本表式

A类表——承包单位用表

A1-1工程开工报审表………………………………………………………………………………………1 A1-2复工报审表……………………………………………………………………………………………2 A2 施工组织设计（专项施工方案）报审表……………………………………………………………3 A3 分包单位资格报审表…………………………………………………………………………………4 A4 承包单位通知单………………………………………………………………………………………5 A5 承包单位报审表（通用）……………………………………………………………………………6 A5-1主要施工机械设备报审表……………………………………………………………………………7 A5-2 施工测量放线报验申请表…………………………………………………………………………..8 A5-3 工程报验申请表………………………………………………….……………...9 A6 工程款支付申请表………………………………………………..………………………………….10 A7 监理工程师通知回复单………………………………………….…………………………………..11 A8 工程临时延期申请表…………………………………………….…………………………………..12 A9 费用索赔申请表………………………………………………….…………………………………..13 A10 工程材料/构配件/设备报审表…………………………………..………………………………..….14 A11 工程竣工报验单………………………………………………..…………………………………….15 A12 第 周拟实施工程项目请示单………………………...………………………………………16 A13 第 周完成工程报告单……………………………………..………………………………….17 A14 工程质量/安全问题（事故）报告单…………………………….………………………………….18 A15 工程质量/安全问题（事故）技术处理方案报审表…………….………………………………….19 A16 价格调整/确认报审表………………………………………………………………………………..20 A17 设计变更、洽商费用报审表…………………………………………………………………………21

B类表——监理单位用表

B1监理工程师通知单……………………………………………………………………………………..22 B2工程暂停令……………………………………………………………………………………………..23 B3工程款支付证书………………………………………………………………………………………..24 B4工程临时延期审批表 …………………………………………………………………………………25 B5工程最终延期审批表…………………………………………………………………………………..26 B6费用索赔审批表………………………………………………………………………………………..27

C类表——各方通用表

C1监理工作联系单………………………………………………………………………………………..28 C2工程变更………………………………………………………………………………………………..29

D类表——监理单位内部用表

D1监理日记………………………………………………………………………………………………..30 D2旁站监理记录表………………………………………………………………………………………..31 D3监理月报………………………………………………………………………………………………..32

《基本表式》使用说明…………………………………………………………….…………...……..33

关于印发《浙江省建设工程（施工阶段）监理工作基本表式》的通知…………………………….38

浙建监A1-1

工程开工报审表

工程名称：平阳县西湾围涂区块市政工程（一期） 横山大道、东海大道临时路市政景观 编号：南片-市政-002

致： 平阳县利得海涂围垦开发有限公司 （建设单位） 我方承担的 平阳县西湾围涂区块市政工程（一期）横山大道、东海大道临时路市政景观工程，已完成了以下各项工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。 1.施工许可证已办理； □ 2.施工组织设计； □ 3.主要施工机械设备进场； □ 4.施工测量放线； □ 5.进场道路及水、电、通讯等已满足开工要求； 6.建设工程规划许可证（复印件） □ 附：1.证明文件资料 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见： 建设单位（章）： 建设单位负责人： 日 期： 本表由承包单位填报，建设单位、承包单位各存一份。

浙建监A1-2

复 工 报 审 表

工程名称： 编 号：A1-2——*** 致： （监理单位） 鉴于 工程按第 号工程暂停令已进行整改，并经检查后已具备复工条件，请核查并签发复工指令。 附件：具备复工条件的情况说明 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见： □具备复工条件，同意 工程于 年 月 日 时复工。 □不具备复工条件，暂不同意复工。 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期：

浙建监A2

施工组织设计（专项施工方案）报审表

工程名称：平阳县西湾围涂区块市政工程（一期） 横山大道、东海大道临时路市政景观工程 编号：南片-市政-002 致： 平阳县利得海涂围垦开发有限公司 （建设单位） 我方已根据施工合同的有关规定完成了 施工组织设计 的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。 附：1、施工组织设计 2、施工总进度计划 3、总平面布置图 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 建设单位工程师审核意见： 建设单位（章）： 建设单位负责人： 日 期： 本表由承包单位填报，一式三份，承包单位一份，建设单位二份。

浙建监A3

景观园林单位资格报审表

工程名称：瑞安万松城市综合体一号地块一期景观工程 编 号：001 致： 浙江江南工程管理股份有限公司 （监理单位） 经考察，我方认为拟选择的 杭州橡树林景观园林有限公司 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。 附：1. 分包单位资质材料； 2. 分包单位业绩材料； 3.分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证、上岗证。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A4

承包单位通知单

工程名称： 编 号：A4——*** 致： （监理单位） 事由 内容 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 签收意见： 年 月 日 时收到。 □同意于 年 月 日 时前进行 （工程或部位） 监理工作。 □不同意进行 （工程或部位） 监理工作。 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A5

承包单位报审表（通用）

工程名称： 编 号：A5——*** 致： （监理单位） 事由 内容 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见： 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A5-1

主要施工机械设备报审表

工程名称：平阳县西湾围涂区块市政工程（一期） 横山大道、东海大道临时路市政景观 编号：南片-市政-002 致： 平阳县利得海涂围垦开发有限公司 （建设单位） 下列施工机械设备已按施工组织设计（专项施工方案）要求进场，请核查并准予使用。 设备名称 挖掘机 压路机 冲击压路机 规格型号 200 18t QCY360 数 量 2 1 1 进场日期 10月13号 10月20号 10月25日 检查（检测）验收情况 备 注 附件：1、出厂合格证 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见： 建设单位（章）： 建设单位负责人： 日 期： 本表由承包单位填报，建设单位、承包单位各存一份。

浙建监A5-2

施工测量放线报验申请表

工程名称：平阳县西湾围涂区块市政工程（一期） 横山大道、东海大道临时路市政景观 编号：南片-市政-002 致： 平阳县利得海涂围垦开发有限公司 （建设单位） 我单位已完成了平阳县西湾围涂区块市政工程（一期）横山大道、东海大道临时路市政景观 （工程或部位名称）的放线工作，经自检合格，清单如下，请予查验。 附件：测量放线依据材料及放线成果 工程或部位名称 东海大道 横山大道 承包单位（章）：

项目经理：

日 期： 审查意见： □ 查验合格 □ 纠正差错后再报 建设单位（章）： 建设单位负责人： 日 期： 本表由承包单位填报，建设单位、承包单位各存一份。

放线内容 轴线、标高 轴线、标高 备 注

浙建监A5-3

主线高架立柱报验申请表

工程名称：宁波市环城南路快速路工程IV标段 编 号： * 致： 宁波诚建监理咨询有限公司 （监理单位） 我单位已完成了宁波市环城南路快速路工程IV标段 工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。 附件：1.工程质量控制资料 □ 2.安全和功能检验（检测）报告 □ 3.观感质量验收记录 □ 4.隐蔽工程验收记录 □ 5. 检验批 质量验收记录 □ 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见： □所报隐蔽工程的技术资料□齐全/ □不齐全，且□符合/ □不符合要求，经现场检测、核查□合格/ □不合格，□同意/ □不同意隐蔽。 □所报检验批的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意进行下道工序。 □检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因□砂浆/□混凝土试块强度试验报告未出具，暂同意进行下道工序施工，待□砂浆/□混凝土试块试验报告补报后，予以质量认定。 □所报分项工程的各检验批的验收资料□完整/□不完整，且□全部/□未全部达到合格要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。 □所报分部（子分部）工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。 □纠正差错后再报。 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A6

工程款支付申请表

工程名称： 编 号：A6——*** 致： （监理单位） 我方已完成了 工作，按施工合同规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款（大写） （小写： ），现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。 附件：1、工程量、工作量清单； 2、计算方法。 承包单位（章）： 项目经理：

日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A7

监理工程师通知回复单

工程名称： 编 号：A7——*** 致： （监理单位） 我方接到编号为 的监理工程师通知单后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。 详细内容： 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 复查意见： 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A8

工程临时延期申请表

工程名称： 编 号：A8——*** 致： （监理单位） 根据施工合同条款 条的规定，由于 原因，我方申请工程延期 日历天，请予以批准。 附件： 1、工程延期的依据及工期计算； 合同竣工日期： 申请延长竣工日期： 2、证明材料。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A9

费用索赔申请表

工程名称： 编 号：A9——*** 致： （监理单位） 根据施工合同条款 条的规定，由于 原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。 索赔的详细理由及经过： 索赔金额的计算： 附：证明材料 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A10

工程材料/构配件/设备报审表

工程名称： 编 号：A10——*** 致： （监理单位） 我方于 年 月 日进场的工程□材料/□构配件/□设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： ，请予以审核。 附件：1、数量清单 2、质量证明文件 3、自检结果 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见： 经检查上述工程□材料/ □构配件/ □设备，□符合/ □不符合设计文件和规范的要求， □准许/□不准许进场，□同意/□不同意使用于拟定部位。 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A11

工程竣工报验单

工程名称： 编 号：A11——*** 致： （监理单位） 我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。 附件： 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见： 经初步验收，该工程 1、□符合/□不符合我国现行法律、法规要求； 2、□符合/□不符合我国现行工程建设标准； 3、□符合/□不符合设计文件要求； 4、□符合/□不符合施工合同要求。 综上所述，该工程初步验收□合格/□不合格，□可以/□不可以组织正式验收。 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A12

第 周拟实施工程项目报告单

工程名称： 编 号：A12——*** 致： （监理单位） 现呈报 工程第 周拟定实施的工程内容（如下表所示），请予以审核。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 审核意见： 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

工作范围 图号 图中位置 估 计 工程量 估 计 工作量 工人 数量 监理工程师 答 复

浙建监A13

第 周完成工程项目报告单

工程名称： 编 号：A13——*** 致： （监理单位） 现呈报上周工程内容完成情况（如下表所示），请予以审核。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 审核意见： 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

上周工作 范 围 图 号 图中位置 工作量 实 际 完成量 未完成 原 因 监理工程师 答 复

浙建监A14

工程质量/安全问题（事故）报告单

工程名称： 编 号：A14——*** 致： （监理单位） 年 月 日 时，在 （部位）发生 的工程□质量/□安全问题（事故），现报告如下： 1、原因：（初步调查结果及现场情况报告） 2、性质或类型： 3、造成损失： 4、应急措施： 5、初步处理意见： 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 抄报： 项目监理机构签收： 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A15

工程质量/安全问题（事故）技术处理方案报审表

工程名称： 编 号：A15——*** 致： （监理单位） 我方于 年 月 日提出的发生 的质量/安全问题（事故）的报告，经认真研究后，现提出处理方案，请予审批。 附件：1、工程质量/安全问题（事故）详细报告 2、工程质量/安全问题（事故）技术处理方案 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 设计单位审查意见： 项目监理机构审查意见： 有关部门意见： 项目设计单位(章)： 项目监理机构 (章)： 有关部门（章）： 结构工程师 或建筑师： 总/专业监理 工 程 师： 代 表： 日 期： 日 期： 日 期： 本表相关单位各存一份。

浙建监A16

价格调整报审表

工程名称： 编 号：A16——*** 致： （监理单位） 根据施工合同条款 条规定，依据 ，现报上 年 月部分项目价格调整表，请予以审核批准。 附件：1、价格调整计算表； 2、有关证明文件（复印件）。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 原单价 （元） 合 计 经审核： □同意价格调整总计 元。 □重新计算后再报。 □不符合合同规定，调整依据不充分，不同意调价。 注：本次批准的调价总额为承包商申请付款的依据。 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

调整后 单 价 （元） 单价差（元） 本期 数量 本期调价 总 额 （元） 项目名称 单位 进货凭证号

浙建监A17

工程变更、洽商费用报审表

工程名称： 编 号：A17——*** 致： （监理单位） 依据工程变更、洽商记录， 年 月 日第 号的变更，申请费用如下表，请予以审核批准。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 变 更 前 项目名称 工程量 审核意见： 单 价 （元） 合 价 （元） 审定意见： 工程量 变 更 后 单 价 （元） 合 价 （元） 工程款 增（+）减（-） ： 项目监理机构（章）： 建设单位（章）总监理工程师： 日 期： 建设单位代表： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监B1

监理工程师通知单

工程名称： 编 号：B1——*** 致： 事由： 内容： 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监B2

工 程 暂 停 令

工程名称： 编 号：B2——*** 致： （承包单位） 由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监B3

工程款支付证书

工程名称： 编 号：B3——*** 致： （建设单位） 根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写） （小写： 元）。请按合同规定及时付款。 其中： 1、承包单位申报款为： 2、经审核承包单位应得款为： 3、本期应扣款为： 4.、本期应付款为： 附件： 1、.承包单位的工程款支付申请表及附件； 2.、项目监理机构审查记录。 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监B4

工程临时延期审批表

工程名称： 编 号：B4——*** 致： （承包单位） 根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估： □暂时同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。 □不同意延长工期，请按约定的竣工日期组织施工。 说明： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监B5

工程最终延期审批表

工程名称： 编 号：B5——*** 致： （承包单位） 根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估： □最终同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。 □不同意延长工期，请按约定的竣工日期组织施工。 说明： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监B6

费用索赔审批表

工程名称： 编 号：B6——*** 致： （承包单位） 根据施工合同条款 条的规定，你方提出的 费用索赔申请（第 号），索赔（大写） ，经我方审核评估： □不同意此项索赔。 □同意此项索赔，金额为（大写） 。 □同意/□不同意索赔的理由： 索赔金额的计算： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监C1

监理工作联系单

工程名称： 编 号：C1——*** 致： 事由： 内容： 单位（章）： 负责人： 日 期： 有关单位各存一份。

浙建监C2

工 程 变 更 单

工程名称： 编 号：C2——*** 致： （监理单位） 由于 原因，兹提出

工程变更（内容见附件），请予以审批。 附件： 提出单位（章）： 代表人： 日 期： 一致意见： 承包单位 签 字： 建设单位代表 签 字： 设计单位代表 签 字： 项目监理机构 签 字： 日 期： 日 期： 日 期： 日 期： 本表一式四份，建设单位、监理单位、设计单位、承包单位各存一份。

浙建监.D1 编 号：D1——***

监 理 日 记

高 C 上午（晴、阴、雨、雪）

年 月 日，星期 ，气温最 气候

低 C 下午（晴、阴、雨、雪） 工程名称 监理人员动态： 施工情况及存在问题： 监理工作内容及问题处理情况： 其它： 监理人员

浙建监D2

旁 站 监 理 记 录

工程名称： 编 号：D2——*** 气 候： 旁站监理的部位或工序： 旁站监理开始时间： 施工情况： 旁站监理结束时间： 监理情况： 发现问题： 处理意见： 备 注： 项目经理部（章）： 质检员（签字）： 日 期： 本表一式一份，双方签字后项目监理机构保存。

项目监理机构（章）： 旁站监理人员（签字）： 日 期：

浙建监 D3 编 号：D3——***

工程建设监理月报

期

年 月 日 —— 年 月 日

内容提要：

一、工程形象进度完成情况 二、工程签证情况 三、本月工程情况评述 四、本月监理工作小结 五、下月监理工作打算

项目监理机构（章）： 总监理工程师：

《浙江省建设工程（施工阶段）监理

工作基本表式》使用说明

一、编制说明

根据《建筑法》、《建设工程质量管理条例》、《浙江省建设工程监理管理条例》和《建设工程监理规范》（GB50319—2000），结合我省监理工作实际，由省建设厅组织有关单位对原《工程建设监理（施工阶段）规范化用表》进行了修订，制订了《浙江省建设工程（施工阶段）监理工作基本表式》（以下简称《基本表式》）。

《基本表式》共有32种表式，分为A、B、C、D四类：A类表为承包单位用表，B类表为监理单位用表，C类表为各方通用表，D类表为监理单位内部管理用表。《基本表式》适用于我省各类建设工程（施工阶段）监理工作。

《基本表式》中的部分表式如A5、B1、C1表等，，可一表多用。对于《基本表式》所涉及的有关工程质量方面的用表，由于各行业、各部门的专业要求不同，各类工程的质量验收应按相关专业验收规范及相关表式的要求办理。如果没有相应的表式，工程开工前，项目监理机构应与建设单位、承包单位根据工程特点、质量要求、竣工及归档组卷要求进行协商，制定相应的表式，并就其使用要求在第一次工地会议时或采用前通知有关各方。

二、填表基本要求

1、《基本表式》应采用碳素墨水、蓝黑墨水书写或黑色碳素印墨打印。 2、填写《基本表式》应使用规范的语言，法定计量单位，公历年、月、日。签署人签名应采用惯用笔迹亲笔手签。

3、各表申报或报审应当遵循合同、规范所规定的程序，且该程序应在监理规划中明确。

4、各表中项目监理机构意见只有总监理工程师和专业监理工程师才能签署。若表中标明总监理工程师签字，则必须由总监理工程师综合专业监

理工程师意见后签署；若表中标明总/专业监理工程师签字，则由专业监理工程师或总监理工程师签署；若表中标明专业监理工程师签字，则可由专业监理工程师签署；各类表中总监理工程师均有权签字确认。总监理工程师代表在总监理工程师授权范围内，可行使相应的签字权。

5、《基本表式》中“□”表示可选择项，被选中的栏目以“√”表示。 三、有关表式使用说明 A1-1 工程开工报审表

此表用于承包单位申请工程项目开工。

1、如整个项目一次开工，只填报一次；如工程项目中涉及较多单位工程，且开工时间不同，则每个单位工程开工都应填报一次。

2、承包单位应对表中所列五项准备工作逐一落实，自查符合要求后在该项“□”内打“√”，同时报送相关证明资料。

3、对具备开工条件的工程，总监理工程师签署意见中应明确开工日期。 A1-2 复工报审表

此表用于工程暂停原因消失时，承包单位申请恢复施工。总监理工程师签署审查意见前，宜向建设单位报告。

1、当工程暂停原因是由承包单位的原因引起时，表中“附件”系指承包单位提交的整改情况和预防措施报告。

2、符合复工条件在同意复工项“□”内打“√”，并注明同意复工的时间；不符合复工条件在不同意复工项“□”内打“√”，并注明原因和对承包单位的要求。

A2 施工组织设计（专项施工方案）报审表

此表用于承包单位报审施工组织设计(专项施工方案)。《建设工程监理规范》5.4.2、5.4.3中，承包单位对专业性较强的重点部位、关键工序的施工工艺、新工艺、新材料、新技术、新设备的专项施工方案报审，也采用此表。施工过程中，如经批准的施工组织设计（专项施工方案）发生改变，变更后的施工组织设计（专项施工方案）报审时，也采用此表。

A3 分包单位资格报审表

表中专业监理工程师应是与分包部分主项专业一致的专业监理工程

师，其审查重点为分包单位专业能力是否能胜任分包工程。总监审核重点为该部分能否分包、分包方资质材料是否齐全。

A4 承包单位通知单

1、对分项、分部（子分部）工程等验收。承包单位应在规定时间前填写此表通知项目监理机构验收内容、验收时间和地点。

2、对需实施旁站监理的关键部位、关键工序进行施工前24小时，承包单位填写此表通知项目监理机构。

3、当该表用于在合同规定时间内向项目监理机构发出索赔意向通知时，项目监理机构的签收意见仅需明确收到时间。

A5 承包单位报审表（通用）

此表为承包单位报审通用表格，主要用于混凝土工程浇捣施工、混凝土工程主体结构拆模、有专项施工方案的工序（部位、环节）的检查验收等不适宜采用A5-3表的承包单位报审。

A5-1 主要施工机械设备报审表

按规定在进场前应进行检测的施工机械设备，必须提供表中“检测报告”。

A5-3 工程报验申请表

1、用于隐蔽工程的检查和验收时，承包单位完成自检，填报此表提请监理人员确认。在填报此表时应附有相应工序和部位的工程质量检查相关资料。

2、用于检验批、分项、分部（子分部）、单位（子单位）工程质量验收报审时，应附有相关的质量验收标准要求的资料及规范规定的表格。

A6 工程款支付申请表

表中“附件”是指与付款申请有关的资料，如已完成合格工程的工程量、工作量清单、价款计算及其他和付款有关的证明文件与资料。

A8 工程临时延期申请表

表中“证明材料”指与合同条款相吻合的延期事件有无发生的书面材料，包括施工日记与监理日记一致的内容。

A10 工程材料/构配件/设备报审表

表中“数量清单”应用表格形式填报，内容包括名称、规格、单位、数量、生产厂家、出厂合格证、批号、复试/检验记录编号等内容。 按规定需实行见证取样送检的材料应提供复试/检验报告。

表中“质量证明文件”系指出厂合格证、复试/检验报告、准用证、商检证等。

A11 工程竣工报验单

表中“附件”是指可用于证明工程已按合同约定完成并符合竣工验收要求的资料。

A12 第 周拟实施工程项目报告单

表中“监理工程师答复”是指监理工程师判断承包单位能否完成本周工作而作的答复，如某项能完成则签“同意”，否则签“不同意”；监理工程师还应注意本周工作是否与进度计划相吻合。

对于三等工程，根据实际情况可将报告周期放宽至“月”。 A13 第 周完成工程项目报告单

表中“监理工程师答复”是指监理工程师判断或证明承包单位有无实际完成；表中“审核意见”用于指出工作超前或拖延是否容许。

对于三等工程，根据实际情况可将报告周期放宽至“月”。 A14 工程质量/安全问题（事故）报告单

发生工程质量/安全问题（事故）时，承包单位应在规定时间内，填报此表通知项目监理机构。

A16 价格调整报审表 用于可调价格合同的执行。 B1 监理工程师通知单

在监理工作中，项目监理机构按委托监理合同授予的权限和国家有关规定，对承包单位所发出的指令、提出的要求，除另有规定外，均应采用此表。监理工程师现场发出的口头指令及要求，也应采用此表予以确认。

B2 工程暂停令

总监理工程师下达工程暂停令前，宜向建设单位报告

B4 工程临时延期审批表、B5工程最终延期审批表

表中“说明”，是指总监理工程师同意或不同意工程临时延期、工程最终延期的理由和依据。

C1 监理工作联系单

施工过程中，与监理有关各方进行工作联系的用表。即与监理有关的某一方需向另一方或几方告知某一事项或督促某项工作、提出某项建议等，对方执行情况不需要书面回复时均用此表。

C2 工程变更单

表中“附件”应包括工程变更的详细内容，变更的依据，对工程造价及工期的影响程度，对工程项目功能、安全的影响分析及必要的图示。

承包单位签字仅表示对“一致意见”的签认和工程变更的收到。 D1 监理日记

此表为建议格式，提倡不同的监理人员用不同的表式，本表适宜于专业监理工程师使用。

D2 旁站监理记录

此表为项目监理机构实施旁站监理的通用表式。项目监理机构可根据需要增加附表。

表中“施工情况”应记录所旁站部位（工序）的施工作业内容、主要施工机械、材料、人员和完成的工程数量等。

表中“监理情况”应记录旁站人员对施工作业情况的监督检查，主要内容包括：

1）承包单位现场质检人员到岗情况、特殊工种人员持证上岗以及施工机械、建筑材料准备情况；

2）在现场跟班监督关键部位、关键工序的施工执行施工方案以及工程建设强制性标准情况；

3）核查进场建筑材料、建筑构配件、设备和商品混凝土的质量检验报告等。

4）其它需要说明的事项。

浙 江 省 建 设 厅 文 件

建建发{2003}113号

关于印发《浙江省建设工程（施工阶段）

监理工作基本表式》的通知

各市建委（建设局），绍兴市建管局，温州市市政园林局，省级有关厅、局： 为进一步推进我省建设监理工作科学化、规范化和标准化，根据国家有关法律、法规和〈建设工程监理规范〉（GB5039-2000），结合我省实际，我厅组织有关单位对原《浙江省工程建设监理（施工阶段）规范化用表》进行了修订，制订了《浙江省建设工程（施工阶段）监理工作基本表式》（以下简称《基本表式》）。现将《基本表式》印发给你们，提出如下要求，请一并贯彻执行。

一、从2003年9月1日起，凡在我省范围内新开工建设实行监理的工程项目，均应使用《基本表式》。

二、《基本表式》是我省建设监理工作的规范化表格，也是各级建设行政主管部门及其委托的工程质量监督机构进行监理工作检查的重要依据。施工、监理、建设、设计等各方主体应认真学习并按照《基本表式使用说明》的有关要求，正确使用填写《基本表式》。

各监理单位可以根据本企业监理工作实际需要，补充其他相关表式，

并就其使用要求在第一次工地会议上或使用前通知有关各方。

三、为便于有关单位和人员学习掌握《基本表式》，我厅已将《基本表式》及其《使用说明》印制成册。请各市建设行政主管部门接文后，统一到浙江建筑业协会建设监理分会购买，并负责分发到监理、施工、建设、设计单位以及工程质量监督机构的相关人员手中。请于6月20日前将购买数量反馈浙江省建筑业协会建设监理分会。

对工程中实际使用的《基本表式》，各单位可根据需要自行到浙江省建筑业协会建设监理分会购买。 联系人：林春梅、李秩敏

电 话：0571—88211303、88211259

地 址：杭州市文二路202号西湖大厦606、607室 邮 编：310012

浙江省建设厅 二OO三年六月二日

抄送：建设部建筑市政管理司，中国建设监理协会，省建筑业协会

并就其使用要求在第一次工地会议上或使用前通知有关各方。

三、为便于有关单位和人员学习掌握《基本表式》，我厅已将《基本表式》及其《使用说明》印制成册。请各市建设行政主管部门接文后，统一到浙江建筑业协会建设监理分会购买，并负责分发到监理、施工、建设、设计单位以及工程质量监督机构的相关人员手中。请于6月20日前将购买数量反馈浙江省建筑业协会建设监理分会。

对工程中实际使用的《基本表式》，各单位可根据需要自行到浙江省建筑业协会建设监理分会购买。 联系人：林春梅、李秩敏

电 话：0571—88211303、88211259

地 址：杭州市文二路202号西湖大厦606、607室 邮 编：310012

浙江省建设厅 二OO三年六月二日

抄送：建设部建筑市政管理司，中国建设监理协会，省建筑业协会

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