延州人社发〔2011〕19号关于印发延边州城镇职工基本医疗保险门诊

延州人社发〔2011〕19号

州人力资源和社会保障局

关于印发延边州城镇职工基本医疗保险

门诊医疗费补助办法的通知

各县（市）人力资源和社会保障局:

现将《延边州城镇职工基本医疗保险门诊医疗费补助办法》印发给你们，请结合实际，认真抓好落实。

二〇一一年十一月二十三日

延边州城镇职工基本医疗保险

门诊医疗费补助办法

第一章 总则

第一条 为进一步完善我州城镇职工基本医疗保险制度，提高参保职工医疗保障水平，切实减轻参保职工医疗费用负担，依据《延边州人民政府办公室关于印发延边州城镇职工基本医疗保险州级统筹实施方案（试行）的通知》（延州政办发[2010]6号）政策规定，结合我州实际，制定本办法。

第二条 城镇职工基本医疗保险门诊医疗费补助重点保障参保职工负担较重的门诊多发病、慢性病；坚持社会共济，实现基金调剂使用和待遇公平；坚持依托基层医疗卫生资源，严格控制医疗服务成本，提高基金使用效率。

第三条 城镇职工基本医疗保险门诊医疗费补助办法适用于我州参加城镇职工基本医疗保险的参保人员。参保职工在医疗服务等待期满后，可以申请享受门诊医疗费补助待遇。

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第二章 诊治病种范围

第四条 门诊慢性病诊治病种为糖尿病、脑血管意外后遗症、系统性红斑狼疮、冠脉支架术后、慢性病毒性肝炎。

第五条 门诊特殊疾病诊治病种为恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、精神分裂症、肺结核、血友病、白内障手术、体外冲击波治疗、动静脉人工内瘘成形术、痔疮手术。

第三章 医疗待遇与费用结算

第六条 门诊慢性病按照“分病种、月限额”的原则，实行每月限额补助，不设定起付线，支付标准按照参保人员就诊医院住院统筹基金支付比例标准支付。

第七条 患有两种或两种以上门诊慢性病的，按照“就高不就低”的原则，确定月支付限额，在此基础上每人每月支付限额增加50元。

第八条 门诊慢性病患者住院期间不能同时享受门诊医疗费补助待遇，核算基本医疗保险最高支付限额时，门诊医疗费用与住院医疗费用合并计算。

第九条 门诊慢性病患者不享受转外门诊治疗待遇。长期异地居住且符合条件的参保人员，可以按照有关规定申请门诊慢性病医疗费补助待遇。

第十条 门诊特殊疾病按照住院标准执行，一个参保年度内

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只计算一次起付标准，起付标准按照患者就诊医院级别标准执行。长期异地居住且符合条件的参保人员，可以按照有关规定申请门诊特殊疾病医疗费补助待遇。转外治疗门诊特殊疾病的，按照转外住院待遇标准执行。

第十一条 参保人员按规定核算的门诊医疗费补助费用，达到城镇职工基本医疗保险住院统筹基金最高支付限额以上的，享受大额补充医疗保险待遇。

第十二条 享受门诊医疗费补助待遇的参保职工持社会保障卡在选定的定点医疗机构发生的符合医保目录范围内的费用，属于统筹基金支付的，由医保经办机构与定点医疗机构结算；属于个人负担部分，由本人和定点医疗机构结算。

第四章 申请程序

第十三条 参保职工申请门诊医疗费补助待遇须携带社会保障卡、辅助检查报告单、近期（二年内）有住院的需住院病历复印件等相关资料，到由州医疗保险经办机构指定的县级以上（含县级）定点医疗机构进行初审，填写《延边州城镇职工基本医疗保险门诊治疗就医申请表》，报参保地医疗保险经办机构审核，审核合格后发放门诊治疗审批单。首次审批的待遇享受期限至当年12月31日。第二年需要继续治疗的，需按程序重新办理审批手续。

第十四条 申请门诊医疗费补助待遇的参保职工可以根据病

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情及治疗需要，一个年度内选定一家定点医疗机构就诊。患两种疾病及以上的，可增加一家定点医疗机构。申请后如需变更，在第二年审批时重新选定。

第五章 监督管理

第十五条 各定点医疗机构必须严格执行基本医疗保险政策及门诊医疗费补助办法等有关规定，加强门诊疾病的确诊、认定、审核、登记、治疗等各项管理工作，建立门诊疾病病历档案，单独保管。在诊治时必须核对人、卡、审批单是否相符，将每次就诊、检查、治疗、用药等情况详细记录在门诊病历上。处方规范，处方量每次不能超过一个月，处方单独装订。门诊疾病治疗应遵循因病施治、合理检查、合理用药、合理收费的原则，对与门诊疾病病种无关的检查、治疗、用药或超量开药等所发生的医疗费，统筹基金不予支付。

第十六条 医疗保险经办机构负责监督检查各定点医疗机构履行协议情况，建立健全城镇职工门诊疾病诊疗服务规范和考核指标，加强对定点医疗机构服务行为的监管。对定点医疗机构分解就诊、重复收费等违反医保政策规定的行为，一经查实，对负有责任的定点医疗机构及直接责任人通报批评，并按医疗保险相应规定处理。对违反医保政策规定的参保人员，停止参保人员门诊医疗费补助待遇，2年内不许申请。

第六章 附则

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待遇标准 (元/月） □500元 □750元 脑血管意外后遗症 系统性红斑狼疮 加50元/月 □750元 冠脉支架术后 □150元 □1500元 □300元 按住院 统筹支付 标准补助 慢性病毒性肝炎 □恶性肿瘤放化疗 □尿毒症透析 □器官移植术后抗排异治疗 □精神分裂症 □肺结核 □血友病 □白内障手术 □体外冲击波治疗 □动静脉人工内瘘成形术 □痔疮手术 年 月 —— 年 月 （审批时限） 门诊 特殊疾病待遇标准 拟治疗起止时间 专家签名（盖章）： 治疗 方案 年 月 日 医保经办审批人签字（盖章）: 审批 医院 年 月 日 注：1、本表一式三份，病人、医院、医疗保险经办机构各一份。2、就诊时，请携带本表及医保管理部门审批单。3、慢性肝炎每次审批有效期为六个月。4、请将辅助检查报告单附在审批表后。

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主题词:医疗保险 门诊 补助办法 通知

延边州人力资源和社会保障局办公室 2011年11月23日印发

（共印20份）

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