新医改及社区卫生服务相关政策解读(二)

社区医疗

世界卫生发展的潮流

发展全科医学

培养全科医生 发展社区卫生服务1

为什么关注社区卫生服务？Part 1 物生 2 以疾病为中心 0 医 慢0 生 学 居民的健康意识 0 人口老龄化 物 性 模 心 病年 式 和健康需求增加，

理 社 要求医生的数量 2 现 会 代 Part 2 以病人为中心 0 的 WHO 医 1 与分布更趋合理， 完 预1 学 好 测年 模 疾病谱死 状 更多地面向社区。 式 态 因谱

Part 3 60岁以上人口1.3亿， 高血压、糖尿病、冠 占总人口比例10% 医学模式 心病、脑血管病、癌 症、肥胖症 1.85亿，占总人口比 到2020年，非传染性疾病 例13.7% 4 Part 占死亡原因的比例将由目 健康观 前的58%上升到79%2

社区卫生服务

政府领导、社区参与、上级卫 概念 生机构指导，以基层卫生机构 为主体，全科医师为骨干，合 是社区服务中 理使用社区资源和适宜技术； 一种最基本的、 以人的健康为中心、家庭为单 普遍的服务， 位、社区为范围、需求为导向； 是由全科医生 以妇女、儿童、老年人、慢性 (general 病人、残疾人等为重点； Practitioner, 以解决社区主要卫生问题、满 GP)为主的卫生 足基本卫生服务需求为目的； 组织或机构所 融预防、保健、医疗、康复、 健康教育和计划生育技术指导 从事的一种社 等服务为一体的 区定向的卫生 有效、经济、方便、综合、连 服务。 续的基层卫生服务。

服务对象 健康人群 亚健康人群 高危人群 重点保健人群 病人

任务 基本公共卫生 和 常见病多发病 的诊疗

服务 对象

任务

中国：世界排名大滑坡！191个成员国 效能

医疗照顾水平 第188位 健康水平 101

1442000年WHO年 度报告 卫生系统的反应性 105 人均卫生支出 1394

现实中的严峻挑战.滥用药物： 药源性疾病 耐药性细菌 .医生变 形：医 患矛盾 1 2

.滥用高技 术：资源浪 费 /医生 能力

4

.慢性病患病 3

5

.医疗费用 猛增5

中国卫生总费用构成%1980-2000年100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20%

1990-2003年

个人现金支出

10%0% 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 年 份

社会卫生支出 政府预 算卫生 支出 6

中国资源配置与需要相矛盾三级医疗机构二级医疗机构基层医疗 保健机构 疑难 重病人群

需专科 诊治人群健康人群 亚健康人群 常见健康问题人群7 人群医疗保健需要呈“正三角”

医疗供给呈“倒三角”

现代医学模式对医学实践和社会的 意义 Significance of modern medical model 第一次卫生革命使传染病发病率和死亡率得到了很好的控制， 二十一世纪医生的职能： 但是随着疾病谱的

改变，慢性病成为医院的主要对象，还有传 1995年世界卫生组织提出五星级医生 染病又死灰复燃，这些健康问题与我们的行为密切相关； 疾病既是一种生物现象，更是一种社会现象，长期以来， 卫生服务的提供者 诊疗方案的制定者 行为的干预和改变一方面要依靠社会卫生措施，如群体的健康 受生物医学模式的影响，临床医学对病因的分析只注重生 健康教育的指导者 教育；另一方面还要有针对性地进行个体预防，如通过社会支持 物病因，忽视疾病发生的社会心理因素 社区卫生的领导者 使高危人群不仅在知识和态度方面有所改变，更重要的是通过 应当用现代医学模式指导临床思维和医疗卫生实践，促进 卫生事务的协调者 健康促进使其行为有所改变。 医学现代化和临床医学摆脱困境向更高层次发展

对医疗服务提出了新的要求

医学照顾的特点A、服务时间：长期而连续 B、服务地点：以家庭、社区为主 C、服务内容：生物、心理、社会等全方位服务 D、服务类型：护理、教育、咨询服务重于医疗 E、服务方式：医患共同参与，强调病人自我调节

医学模式的转换要求医师全 面地关注病人占60 % 占7% 占8%生活方式和行为 嗜好

自然环境医疗条件 社会因素人的健康与长寿，与遗传的 关系

占10%占15%

案例分析：谁来挤牛奶？—一个来自印度的故事 一个重病儿童被带到当地的社区医院，年轻的实习医生与指导医生一起就此 讨论，他们同意应该把该儿童转到本城的三级医院。 这个实习医生很好，很主动而且富有同情心，他花很长时间向孩子的父母解 释为什么孩子需要转到三级医院，告诉他们在那里孩子可以得到最好的治疗。 孩子的父母商量后提出两个问题：“孩子到三级医院后是否肯定能康复？” 对此，实习医生不得不承认孩子病情十分严重，可能没有这种保证。“如果 孩子在当地医院住院治疗就一定会死吗？”经过考虑后，实习医生承认孩子 社会因素在疾病的 有可能康复。 这对父母简短商量后决定留在社区医院治疗。对此，这个实习医生不能接受， 发生和发展中的作 他相信这对父母一定会为孩子的康复提供最好的机会。于是问他们为什么不 用不能忽视，因此 带孩子进城？ 除了认识生物因素 “谁来挤牛奶？”孩子的父母回答。这个医生感到不知所措，他不明白为什 的重要性，还要从 么这对父母关心奶牛的程度胜过自己的孩子。 心理因素和社会因 这对父母耐心解释说他们有三个孩子，家里靠卖牛奶维持生活，若不按时挤 牛奶，奶牛可能就没奶了，这意味着所有孩子的生命都

处于危机之中。 素两个领域里寻找

讨论： 从这个故事中，你能感悟到什么？

预防和治疗疾病以 及维护健康的策略。 医疗服务绝不仅仅 是开处方。11

现代社会中健康是怎么失掉的？环境因素： 污染/密闭

健康

运动/姿势因素： 久坐/少动

心理因素： 压力/抑郁

健康受损

亚健康饮食因素： 营养/烟酒

医疗保健因素： 不用/过多 12

全科医疗General Practice(二)内涵服务对象 服务时间 服务地点 服务模式 服务内容

(一)定义11 10 9 8 7 6 5 4 12 1 2 3

(三)原则以人为中心 以家庭为单位 以社区为范围 以预防为导向

团队合作 综合性 连续性 协调性 可及性

全科医疗是将全 科医学的理论应 用于病人、家庭 和社区照顾的一 种基础医疗保健 服务，是社区卫 生服务中的主要 医疗形式。是目 前国际公认的最 佳服务模式。

原则1以人为中心

注重人胜于病 例如，管理一位糖尿病患者

原则2 以家庭为单位家庭/健康 家庭的结构和 功能会直接或 间接影响家庭 成员的健康 亦可受到家庭 成员健康或疾 病状况的影响

案例：10岁男 孩，每次在父 母争吵时都突 发现危险因素 发腹痛

适当干预15

家庭健康评估工具 家庭的基本资料 家系图 家庭圈 -----------

男性

女性

死亡

关键病人

婚姻

血亲通婚

流产

双胞胎

婚姻不和

分居

离婚

同居但未婚

领养

虚线内人居住在一起

已婚男人与其 他女人同居

59

76

55

69

两次婚姻，女孩归前妻

49

47

45

20 图 5-1 家系图常用符号及图例

18

1617

完整的家系图(三代人)

P S M S F M P F

病人是 31 岁的单身 男子，父亲主宰全 家，病人较自卑， 极少请求家庭帮助 F-父亲 M-母亲 S-姐妹 P-病人

病人是一位 22 岁 的男青年，全家人 关系亲密

图 5-2 家庭圈18

原则3-4以社区为基础 全科医生要走出 医院，走向社区, 走到老百姓的身边 例如，全科医生 在社区诊所半天的 门诊中，非经预约 而接诊了18个高血 压病人

以预防为导向 全科医疗在人健 康时、由健康向疾 病转化过程中以及 疾病发生早期(或 无症状时)就主动 提供关注 例如，对看感冒 的老人，同时注意 其是否患有高血压19

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