病历书写规范和核心制度

病历书写规范与 医疗核心制度

杜峰涛核工业417医院

病历书写的意义

真实反映患者病情反映医疗质量、学术水平和管理水平

判定法律责任的重要依据医疗保险付费的凭据

医院等级评审的基础资料

病历书写应适应新形势

医疗事故处理条例 执业医师法 关于民事诉讼证据的若干规定 —— 举证倒置

患者对病历资料的知情

中国大陆 中国台湾 法国 美国 荷兰 瑞典 意大利 比利时

复印病历中的客观资料 复印病历中的客观资料 复印 查阅、复印 查阅、复印 查阅、复印 查阅、复印 查阅、复印

医疗核心制度

首诊负责制 三级医师查房制度 疑难病例讨论制度 会诊制度 危重患者抢救制度 手术分级制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 分级护理制度

查对制度 病历书基本规范与管理制度 交接班制度 临床用血审核制度 病人知情同意书管理制度 转院转科制度 临床药事管理制度 麻醉精神药品处方管理制度

病历书写相关规定 核心医疗制度在病历中的体现

陕西省住院病历评分标准

病历书写注意事项

用中文书写，使用规范用语无错别字、自造字及非国际通用的中文 和英文缩写 内容真实完整，重点突出

病历书写注意事项

用蓝黑墨水书写 出现错字时,用双横线划在错字上 不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹所有情况下都能划双横线进行修改吗？ 多处修改的病历的证据作用如何？

病历书写注意事项

医嘱不能划双横线修改！

需修改时：

用红笔注明“取消”字样，并签名 其他不能划双横线修改的记录及内容……

病历书写注意事项

实习生书写的各项记录，须经上级医师审阅 和作必要的修改和补充，并签名，注明日期

若修改内容较多，应将该记录重抄上级医师应用红笔审改实习生书写的病历 实习生书写完相应记录后，应主动请带教老 师审签 病历中不得摹仿他人或代替他人签名

术语及用语辨析

心肺腹未见异常 继观/继观病变 生命体征平稳 COPD,SLE 待上级医师查房 慢支，高血压，红斑狼疮, 蛛血, 心病 诊疗计划：完善各项检查

冠

病历首页的书写

实际住院天数 可依据体温单病程天数–1计算 住院不足24小时者，计为1天 入院时情况 危：病人生命体征不平稳，须立即抢救 重：急性发病、慢性病急性发作、急性 中毒和意外损伤 一般：除危、重以外的其他情况

病历首页的书写

主要诊断，其他诊断 医院感染

名称 损伤和中毒的外部原因 ICD-10:指国际疾病分类第十版 药物过敏：须填写具体的药物名称 HBsAg, HCV-Ab, HIV-Ab 诊断符合情况 抢救

病历首页的书写治愈的判定 卫生部《疾病疗效评定标准》中，有九 种不能评定为治愈的疾病：肺心病、冠 心病、风心病、高心病、慢性肾小球肾 炎、卵巢癌交界型Ⅲ、Ⅳ期、慢性尿毒 症、此外，矽肺、肺气肿等疾病亦不应 判定为治愈 恶性肿瘤能判定为治愈的条件：经手术 根治且无明显转移灶发现 良性肿瘤能判定为治愈的条件：病灶手 术切除

病历首页的书写

手术、操作名称：指手术和非手术操作 (诊断性和治疗性)名称 手术、操作编码：ICD-9-CM-3

病历首页的书写手术切口分类 Ⅰ类 无菌切口 充分无菌准备下，手术部位可以做到无 菌的切口：躯干及不切开空腔脏器的胸 腹部手术切口，如颅脑、视觉器、四肢 等 Ⅱ类 可能沾染的切口 手术中必须切开或离断与体表相联通并 有沾染可能的空腔脏器之手术切口：消 化道、呼吸道、泌尿道；会阴、阴囊等 不易彻底消毒皮肤的切口

病历首页的书写

Ⅲ类 沾染的切口 临近感染区域组织及直接暴露于感染物 的切口：各部位的脓肿切开等

病历首页的书写愈合等级 甲级

乙级

丙级

愈合优良，即没有不良反应的初期 愈合 愈合欠佳，即愈合有缺点(如血 肿、积液、皮肤坏死、切口破裂 等),但切口未化脓 切口化脓，即因化脓须将缝合的 切口分开或切开引流

病历首页的书写

阑尾切除术 胆囊切除术 脑脓肿清除术 清宫术 疝修补术 扁桃体摘除术 脑膜瘤切除术

舌癌根治术 清创缝合术 骨折切开复位术 肺叶切除术 包皮环切术 剖宫产术 输卵管切除术

病历首页的书写

输血病人输血前的9项检查 特殊检查项目指病人在本次住院期间进 行的CT、MRI、彩色多普勒检查以及其 他单价超过100圆的检查项目

病历首页的书写

住院病案中三级医师负责制的体现 正/副主任医师 主治医师 住院医师/进修医师/研究生实习医师 已取得执业医师执照的进修医师以及研究生实 习医师，若未将执业地点转至本院，其书写的 各种记录应有带习老师签名 “科主任”栏签字者的条件 ⑴科主任；⑵科主任指定的负责人

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