临床常用护理技术操作规程及评分标准排版(1)

目录

第一部分 常用护理技术操作规程 ................................ 1

鼻饲并发症一误吸处置（护理）流程 ............................................................................... 1 肌肉注射并发症-断针处置流程 .......................................................................................... 2 简易人工呼吸气器使用技术操作规程 ............................................................................... 4 口腔护理并发症—窒息护理处置流程................................................................................ 7 密闭式静脉输液技术操作规程 ........................................................................................... 9 输液并发症—急性肺水肿处置（护理）流程 .................................................................. 12 T管引流护理操作规程 ...................................................................................................... 13 膀胱冲洗操作规程 ............................................................................................................. 16 鼻饲法操作规程 ................................................................................................................. 18 穿脱隔离衣法操作规程 ..................................................................................................... 21 动脉血标本采集操作规程 ................................................................................................. 29 肛管排气法操作规程 ......................................................................................................... 31 会阴冲洗技术操作规程 ..................................................................................................... 41 静脉留置针输液技术操作规程 ......................................................................................... 45 静脉注射技术操作规程 ..................................................................................................... 50 口鼻吸痰技术操作规程 ..................................................................................................... 53 口服给药技术操作规程 ..................................................................................................... 56 口腔护理技术操作规程 ..................................................................................................... 58 静脉输液泵/输注泵使用技术操作规程 ............................................................................ 60 密闭式静脉输血技术操作规程 ......................................................................................... 63 女患者导尿技术操作规程 ................................................................................................. 66 皮内注射技术操作规程 ..................................................................................................... 69 皮下注射技术操作规程 ..................................................................................................... 72 气管切开伤口护理技术操作规程 ..................................................................................... 74 生命体征监测技术操作规程 ............................................................................................. 78 外科换药技术操作规程 ..................................................................................................... 80 卧床患者更换床单技术操作规程 ..................................................................................... 83 胃肠减压技术操作规程 ..................................................................................................... 86

1

无菌技术操作规程 ............................................................................................................. 88 心电监测技术操作规程 ..................................................................................................... 90 徒手心肺复苏技术操作规程 ............................................................................................. 91 心脏电除颤技术操作规程 ................................................................................................. 94 新生儿复苏技术操作规程 ................................................................................................. 96 胸腔闭式引流护理技术操作规程 ..................................................................................... 99 血糖监测技术操作规程 ................................................................................................... 101 压疮的预防技术操作规程 ............................................................................................... 103 氧气雾化吸入技术操作规程 ........................................................................................... 106 氧气吸入技术操作规程 ................................................................................................... 108 真空负压静脉采血技术操作规程 ................................................................................... 111 轴线翻身技术操作规程 ................................................................................................... 114 自动洗胃机洗胃技术操作流程 ....................................................................................... 116

第二部分 常用护理技术操作评分标准 ..................... 120

鼻饲并发症-误吸处置（护理）评分标准 ...................................................................... 120 肌肉注射并发症-断针处置（护理）评分标准 .............................................................. 121 简易人工呼吸器使用技术操作评分标准 ....................................................................... 122 口腔护理并发症—窒息护理技术操作评分标准 ........................................................... 123 密闭式静脉输液技术评分标准 ....................................................................................... 124 输液并发症-急性肺水肿处置流程（护理）评分标准 .................................................. 125 “T”管引流技术操作评分标准 ....................................................................................... 126 膀胱冲洗技术操作评分标准 ........................................................................................... 127 鼻饲技术操作评分标准 ................................................................................................... 128 穿脱隔离衣操作评分标准 ............................................................................................... 129 床上洗头技术操作评分标准 ........................................................................................... 130 大量不保留灌肠技术操作评分标准 ............................................................................... 131 动脉血标本采集技术操作评分标准 ............................................................................... 132 肛管排气法操作评分标准 ............................................................................................... 133 患者约束使用技术操作评分标准 ................................................................................... 134 护士礼仪考核评分标准 ................................................................................................... 135

2

会阴冲洗技术技术操作评分标准 ................................................................................... 136 肌内注射技术操作评分标准 ........................................................................................... 137 静脉留置针输液技术操作评分标准 ............................................................................... 138 静脉注射技术操作评分标准 ........................................................................................... 139 口鼻吸痰技术操作评分标准 ........................................................................................... 140 口服给药技术操作评分标准 ........................................................................................... 141 女患者导尿技术操作评分标准 ....................................................................................... 145 皮下注射技术操作评分标准 ........................................................................................... 147 气管切开伤口护理技术操作评分标准 ........................................................................... 148 生命体征监测技术操作评分标准 ................................................................................... 149 外科换药技术操作评分标准 ........................................................................................... 150 卧床患者更换床单技术操作评分标准 ........................................................................... 151 胃肠减压技术评分标准 ................................................................................................... 152 无菌技术操作评分标准 ................................................................................................... 153 心电监测技术操作评分标准 ........................................................................................... 154 心脏电除颤技术操作评分标准 ....................................................................................... 156 新生儿复苏技术操作评分标准 ....................................................................................... 157 胸腔闭式引流护理技术操作评分标准 ........................................................................... 158 血糖监测技术操作评分标准 ........................................................................................... 159 压疮的预防技术操作评分标准 ....................................................................................... 160 氧气吸入技术操作评分标准 ........................................................................................... 161 线轴翻身技术操作评分标准 ........................................................................................... 163

3

第一部分 常用护理技术操作规程

鼻饲并发症一误吸处置（护理）流程

【评估】

1.鼻饲操作评估：患者病情、心理、意识状态及合作程度、患者鼻腔黏膜有无异常、倾听病人的需要和反应。

2.发生误吸时评估：

1）了解患者病情（年龄、意识、是否行气管插管或切开、既往病史等）

2）评估患者体位、鼻饲量、频次或鼻饲滴入速度，胃管管径及胃管是否在位，鼻饲中患者出现呛咳或喘憋程度

3）患者有无呼吸加快、口唇紫绀、口腔或鼻腔及痰液中有鼻饲液残留物情况。

【准备】

护士：着装整洁、仪表端庄，洗手、戴口罩。

物品：1.已配置好的鼻饲液200ml(38-40℃)、治疗盘、注射器(20ml)2具、听诊器、治疗巾、弯盘、纱布数块、温开水200ml。

2.吸痰用物：中心吸痰装置或负压吸痰器、吸痰管、生理盐水、无菌纱布、无菌手套、（必要时备开口器、压舌板、舌钳等）。

环境：整洁、安全、安静，温、湿度适宜。

体位：鼻饲时半坐位或抬高床头30°角，误吸发生后，昏迷、神志不清的患者平卧头偏向一侧或头低右侧卧位（根据病情）。

【方法】

评估：到病房→核对→评估患者→解释→检查鼻腔情况→回治疗室→洗手→戴口罩→准备好鼻饲用物推车至病房→核对（反问式方

1

法）→调整患者体位（半坐位或抬高床头30°角）取下胃管，放于患者枕上→铺治疗巾，放弯盘→检查胃管长度及固定情况，检查有无胃潴留情况，检查胃管是否在胃内（有三种方法）→注入温水30-50ml→注入鼻饲液→鼻饲过程中，患者出现呛咳或喘憋→立即停止鼻饲→通知医生→按评估要求立即进行评估→给患者头偏向一侧或头低右侧卧位（根据病情）→扣拍背部，安抚患者→将床头放平→连接吸引装置，调节负压、负压吸引→取吸痰管→戴手套→连接吸痰管→尽可能吸出气道、口、鼻内误吸物→气管切开者可经气管套管内吸引→ 如患者出现神志不清，呼吸、心跳停止时，应立即进行心肺复苏、气管插管、加压給氧、心电监护等急救措施→遵照医嘱给予抢救用药→观察呼吸、心率及缺氧症状，遵医嘱给予相应的处理→协助正确体位→再次确认及处理胃管，待病情允许再行管饲→手消→记录（病情-处理-转归过程）。

【注意事项】

1.吸引时动作轻柔、迅速、敏捷。

2.从气管套管内吸引时，开始和结束时应加大氧流量再分离呼吸机导管，一次吸引时间不可超过15秒，连续吸引不超过3次，如需继续吸引，应间隔2-3分钟。

3.吸引过程中注意观察患者的面色、呼吸、血氧饱和度，观察吸出物的颜色、性状、量。

肌肉注射并发症-断针处置流程

【评估】

1.发生断针前：评估患者病情、心理状态、合作程度、环境、药物性质。

2

2.发生断针时：

1）使用中注射器、针头损坏情况。检查针头刺入体内的长度，及断针针体有无完全埋人体内。

2）注射部位或局部皮肤情况。再次检查注射部位是否正确；患者局部皮肤有无炎症、硬结、瘢痕；针尖有无刺及骨质。

3）药液剂型及注射药量。评估药液性质（水性、油性、胶体等）、浓度及刺激性；再次核对医嘱以备评估注射入患者体内的剂量。

4）了解患者心理状况及评估患者主诉，观察患者生命体征及其有无惊慌、紧张等不良情绪。

【准备】

护士：着装整洁、仪表端庄，洗手、戴口罩。

物品：治疗车、快速手消毒、治疗盘内（棉签、安尔碘 、75%酒精、弯盘、抽吸好药液）、无菌持物钳、护理记录单；治疗车下层：污物桶、锐气盒。你

环境：光线充足、安全、安静、注意遮挡患者。 体位：肌肉注射体位，注意保暖。 【方法】

核对医嘱→检查药物及灭菌物品→注射前再次核对→协助患者取体位→正确选择注射部位→快速手消消毒手→注射部位皮肤消毒方法正确→排气手法正确→注射部位定位准确→进针→注射过程中，发生针头折断（记录时间，评估剩余药液）→通知医生→医务人员应保持镇静→评估患者局部及全身情况→同时稳定患者情绪→嘱患者保持注射体位不动，勿移动肢体或做肢体收缩动作→固定局部组织，防止针头断端在患者体内移位→迅速用无菌止血钳将断端针体夹出

3

→按消毒原则处理创面→如断端针体已完全埋入体内→协助医生在X线下通过手术将针体取出→再次核对药物确认注入药量→评估断针针体，确保患者体内无残留→保留断针针体，以备再次评估上报→协助患者取舒适卧位，整理床单

元→做好病人心理护理→洗手→记录（事件经过及处理过程）→清理用物→上报科室护士 长，协助不良事件上报。

【注意事项】

1.评估环境，确保环境安全，温、湿度适宜。

2.如肌肉注射过程中发生针头折断，嘱患者保持注射体位不动。 3.夹取针头断端应使用无菌止血钳。

4.如断端针体已完全埋入体内，应立即通知医生。 5.注意注射药物的配伍禁忌。

简易人工呼吸气器使用技术操作规程

【评估】

1、患者年龄、病情、体位、意识状态、配合程度。

2、患者呼吸及缺氧状况、呼吸频率、节律、深浅度、呼吸道是否通畅，有无活动义齿等。

3、简易人工呼吸器的完好性与环境清洁、安全、无有害气体。 【准备】

护士：着装整洁，洗手，戴口罩。

物品：简易人工呼吸器（不同型号的面罩）、氧气装置、手消、清洁纱布、护理记录单、吸氧装置（湿化瓶、吸氧面罩或鼻导管）、听诊器，物品应处于应急状态，完好率100%。

4

环境：清洁、安全、空气流通，无有害气体。 体位：去枕仰卧位，头后仰。 【操作流程】

听到抢救呼叫→携用物至床旁→呼唤姓名→评估病人（呼吸及缺氧状况、呼吸频率、节律、深浅度、呼吸道是否通畅，有无活动义齿、环境清洁安全、无有害气体等）→看时间→解开患者衣领衣扣及裤腰→同时告知患者及家属（请家属协助将床往后移）→头侧向一侧→清理呼吸道及口腔内分泌物、呕吐物→取下活动义齿→呼吸道梗阻或是舌后坠者置口咽通气管→取仰卧位→将枕头垫于患者肩下，抬起下颌→检查简易人工呼吸器的性能→连接面罩呼吸气囊及氧气→调节氧流量5-10升/分（氧浓度40%-60%）→一手握住呼吸器活瓣处→用“CE”手法将面罩置于患者口鼻部→并用拇指与食指紧扣面罩，以保持密合→其他手指托下颌→ 一手挤压呼吸气囊→放松→有节律地反复进行（频率16-20次/分，注入空（氧）气500-1000ml，呼吸比为1:1.5~1:2）→观察患者缺氧情况及胸廓起伏情况→遵医嘱停用→取下简易呼吸器→擦净患者面部→遵医嘱予以氧气吸入→整理衣裤及床单元→协助患者取舒适体位→告知安慰患者及家属。整理用物：面罩、球囊清洗后用75%乙醇消毒→吹干→备用（如为传染病患者，应将各组合配件拆开→经消毒液浸泡→清洁水冲

净消毒液后→吹干→装好→检测各组件完好性→定点放置、定时检查）→洗手→记录。

【评价】

1、患者体位适宜，呼吸道通畅。 2、面罩紧扣口鼻，不漏气。

5

3、挤压呼吸气囊节律、频率规范。 4、与患者及家属沟通好。 【注意事项】

1、勿在有毒气体环境中使用。

2、使用简易人工呼吸器前必须清除呼吸道异物及分泌物。 3、观察患者胸廓起伏是否与挤压频率一致。 4、观察患者面部与嘴唇发绀是否有变化。 5、安有储气袋时要注意袋体是否充满或扁平。

6、观察胃区是否胀气，避免过多气体挤压到胃部而影响呼吸的改善。

7、慢阻肺、呼吸窘迫综合症吸呼比为1:2-3，呼吸频率、潮气量均可适当少些。

8、经由透明盖，观察单向阀是否正常运作，经由面罩透明部分观察患者嘴唇与面部颜色变化，在呼气当中，观察面罩内是否呈雾气状，密切观察病人对呼吸器的适应性，胸腹听诊呼吸音、生命体征、氧饱和度。

9、在无氧源的情况下，必须卸下储氧袋。

10、简易人工呼吸器属抢救物品，保证性能完好，完好率100%处于应急状态。

【理论提问】

1、挤压呼吸气囊的频率是多少？

答：频率16-20次/分，注入空（氧）气500-100ml（8-10ml/kg）。2005CPR国际指南指出：人工呼吸潮气量（无氧状态下挤捏球囊的1/2，约800ml，有氧状态下挤捏球囊1/3，约500ml）。

6

2、简易人工呼吸器使用的适应症有哪些？

答：心肺复苏：各种疾病所致的呼吸抑制和呼吸肌麻痹；各种大型的手术中；转运危重患者时；在意外事件中的应用（突然氧气供应中断或压力过低、停电、呼吸机故障无法正常运作时）。

3、怎样检测简易呼吸器？

答：⑴球体测试：取下单向阀和储气阀，挤压球体，将手松开，球体应很快的自动弹 回原状。

⑵进气阀测试：将出气口用手堵住，挤压球体时，将会发觉球体不易被压下。如果发

觉球体慢慢地向下漏气，请检查进气阀是否组装正确。

⑶储气阀和储气袋测试：在患者接头处接上储气袋。挤压球体，鱼（鸭）

嘴阀会张开，使得储气袋膨胀，如储气袋没有膨胀，请检查是否组装正确、 或储气袋漏气。

⑷储氧安全阀测试：将储氧阀和储氧袋接在一起，将气体吹入储氧阀，使储氧袋膨胀，将接头堵住，压缩储氧袋气体自储氧阀溢出。如未能觉到溢出时，请检查安装是否正确。

口腔护理并发症—窒息护理处置流程

【评估】

1.患者神志、呼吸、意识情况及配合程度。

2.引起窒息的原因（异物、：义齿、棉球、误吸：液体、痰液）。 3.患者的基础疾病、吞咽功能；异物性质及所在位置。

7

【准备】

1.护士：按要求规范着装、洗手、戴口罩。

2.物品：治疗盘、无菌弯盘一套（内有镊子、弯止血钳各一、压舌板2根、棉球）、手电筒、开口器、舌钳、口咽通气道、还甲膜穿刺针头、吸引器一套、一次性吸痰管、吸氧装置一套、手套、血氧仪、0.9%NS250ml、手消液。

3.环境：安静、光线充足。 【方法】

方法一：患者出现窒息（液体、痰液误吸）→立即将患者头偏向一侧→拍击背部→用负压吸引器（非清醒患者使用舌钳、开口器）吸出痰液或液体→手消→给氧气吸入→安抚患者、观察心率、呼吸、SP02→整理用物→洗手→记录。

方法二：患者出现窒息（义齿、棉球脱落）→通知医生→立即将患者头偏向一侧→查看异物所在位置→手消→采用一抠：用中指、食指从患者口腔中抠出或用血管钳取出异物（非清醒患者使用舌钳、开口器）→二转：即将患者翻转180°拍击背部利用重力作用使异物滑落→三压：让患者仰卧，用拳向上推压其腹部（如患者为坐位，从身后将其拦腰抱住，一手握拳顶住其上腹部，另一手握住此拳，以快速向上的冲力反复冲压腹部）利用空气压力将异物冲出喉部→手消→给氧气吸入→安抚患者→观察心率、呼吸、SP02→整理用物→洗手→记录。

方法三：患者出现窒息（异物进入气管）→立即开放气道→给氧气吸入→患者意识丧

8

失置入口咽通气道→通知医生、评估→配合医生（用粗针头在环状软骨下1-2cm处刺入气

管缓解呼吸困难或必要时行气管插管、气管切开）→协助医生在纤维支气管镜下取出异物

→严密观察病情变化，监测生命体征、SP02→遵医嘱给相应治疗→给予患者舒适体位→手消→记录。

【注意事项】

1.对于兴奋、躁动、行为紊乱的病人尽量在其较安静的情况下进行口腔护理，操作时，最好采取坐位；昏迷、吞咽功能障碍的病人，应采取侧卧位，棉球不宜过湿以防误吸。

2.使用开口器时，开口器应套以保护套，从臼齿处置入口内，牙关紧闭的病人不可强行用开口器，以防误伤牙齿。

3.口咽通气道（OPA）不应当用于清醒或半清醒的患者，患者存在正常的咳嗽或咽反射，切勿使用（OPA）。

4.利用空气压力反复冲压腹部时，应避免腹腔内脏器，尤其是肝脏挤压伤。

密闭式静脉输液技术操作规程

【目的】

1、纠正水电解质失调，维持酸碱平衡。 2、补充营养，供给热量。 3、输入药物，治疗疾病。 4、增加血容量，维持血压。 5、利尿消肿。 【评估】

9

1.输液的目的、药物作用及注意事项。

2.患者病情、年龄、营养状况、意识状况及药物过敏时。 3.心理状态及配合程度。

4.穿刺部位皮肤、血管及肢体活动程度。 【准备】

护士：着装整洁、洗手、戴口罩

物品：治疗盘、根据医嘱备输液药物、输液器、输液贴、注射器 （根据药液选择） 压脉带、棉签、75％酒精、安尔碘、消毒砂轮、锐器盒、排液缸、污物缸、手消液、治疗车、输液单、装污染压脉带的容器。

环境：安全、整洁、光线适宜，适合无菌操作。 体位：体位适宜，注意保暖。 【操作流程】

处置医嘱→查对→告知、评估患者→洗手、戴口罩→再次核对→检查药物质量→八对

→贴输液标签→开启封口→用75%的酒精消毒针头插入处→按操作程序加药→检查输液器

的质量、有效期→取出连接管插入液体瓶（袋）中。

输液：携用物至床旁，确认患者，查对患者床头卡、手腕带→解释→协助患者取舒适体位→挂输液瓶（袋）→排尽输液器内空气→选择静脉，扎止血带（穿刺点上方6-8cm）→嘱患者握拳→用安尔碘棉签以穿刺点为中心环形消毒（直径大于5cm）→撕开输液贴，取出，放于治疗盘内→排尽头皮针内空气→检查无气泡后，关闭调节夹→再次核对患者姓名→去除针套→与皮肤呈15~30°角进针→见有回血

10

后，在顺静脉走向进针少许→松压脉带→打开调节夹→嘱患者松拳→用输液贴固定→根据医嘱调节滴数→取出压脉带放于污染容器内→再次核对→整理患者衣服及床单元，协助患者取舒适体位→手消→记录→告知患者注意事项→放好呼叫器→回治疗室正确处置用物→洗手→巡视并及时更换液体→记录。

拔针：输液完毕→携治疗盘到患者床边→查对并解释→松开固定针柄和头皮针延长管的胶布→再快速拔针的同时，用覆盖针眼处的敷帖在穿刺点上方顺血管方向按压至不出血为止→将头皮针弃于锐器盒中→再次核对→协助患者取舒适体位，整理床单元→手消→记录→回治疗室正确处置用物→洗手。

【注意事项】

1.严格执行无菌操作及查对制度。

2.根据病情药物性质和患者的合作程度，选择合适的静脉，避开关节处及静脉窦，注意保护和合理使用静脉，应由四肢远心端向近心端选择，不可在同一部位进行反复穿刺。

3.根据患者病情、年龄、药物性质及心肺肾功能调节输液速度。 4.对昏迷、小儿等不合作患者，选择易固定部位的静脉，并以夹板固定肢体。

5.根据医嘱、治疗原则、病情缓急及药物半衰期，合理分配用药安排液体输入顺序，并注意药物间的配伍禁忌。

6.密切观察有无输液反应，如有畏寒、皮疹、心悸、胸闷等情况，应立即减慢输液滴数或停止输液，并通知医生及时处理。

7.输液过程中注意观察穿刺部位情况及患者主诉，按时巡视，注意观察滴入是否通畅、针头有无阻塞、移位或脱出，输液管有无扭曲、

11

受压。当穿刺部位出现疼痛、红肿、渗液时，及时拔出头皮针，并给予妥善处理。

8.对需要24h持续输液者，应每日更换输液器，更换时应严格无菌操作。

输液并发症—急性肺水肿处置（护理）流程

【评估】

1.输注药液及当时输液速度；了解患者心理情况。

2.患者病情、年龄、神志、呼吸频率、节律、咳嗽及咳痰情况，心率、心律及血氧饱 和度。

【准备】

护士： 着装整洁、仪表端庄，洗手、戴口罩。

物品： 治疗盘、氧气湿化瓶、20-30％乙醇液、压脉带数根、急救药品及物品、听诊器。

环境： 整洁、安全、安静，温、湿度适宜。 体位： 端坐卧位（病情许可），双腿下垂。 【方法】

护士巡视病房→发现病人输液过程中出现呼吸困难、胸闷、咳嗽及咳痰、心率增快等症状→核对输液卡（滴速过快）→立即将输液速度降至最低→评估患者→记录时间→通知医生紧急处理→调节氧流量（高流量给氧6-8L/分）→松开被尾→摇高床头→协助端坐卧位，双腿下垂（根据病情）→手消→更换氧气湿化瓶（20-30%乙醇液）→听诊肺部情况→解除患者紧张情绪（心理护理）→遵医嘱给药（镇静、平喘、强心、利尿、扩血管等药物）→四肢轮扎（症状不缓解或加重

12

时）→观察生命体征（心率、呼吸、血氧饱和度、血压）、尿量等情况→患者症状缓解（听诊肺部情况）→解除轮扎→为患者取舒适卧位→手消→更换湿化瓶→根据医嘱调节氧流量（2-4L/分）→手消毒→及时记录抢救经过。

【注意事项】

1. 医护人员在抢救时必须保持镇静、操作熟练、忙而不乱，使病人产生信任和安全感。

2. 患者一旦发生急性肺水肿时，护士评估病情，病情允许时再取端坐卧位。

3. 四肢轮扎实施方法正确：止血带应缚扎在肢体的近心端，切勿缚扎远端（即上肢缚扎靠近腋窝部的手臂，下肢缚扎靠近腹股沟处的大腿，每缚扎一个部位都要触摸动脉有无搏动）。其目的是减少静脉血流回心，以减轻心脏负担（即减轻前负荷）。四个肢体中，只缚扎其中三个，但每隔5-10分钟应顺序松解一个，再绑上另一个，如此类推，直至病情缓解。但每个肢体的连续缚扎时间不宜超过45分，以免肢体长时间受压而并发静脉血栓形成。

T管引流护理操作规程

【目的】

1、防止病人发生胆道逆行感染； 2、通过日常护理、保证引流的有效性； 3、观察胆汁的颜色、性质、量； 4、支撑胆道、引流残食、防止胆道狭窄。 【评估】

1、患者的病情、意识、合作程度以及患者的要求；

13

2、切口部位、引流管情况及切口周围的皮肤情况；)

3、向患者告知“T”管留置的时间以及教会患者在置管期间如何配合。

【准备】

1、环境：安静、舒适、符合无菌操作条件。

2、病人：病人置于安全舒适卧位，在整个操作过程中注意保暖。 3、护士：着装整洁、洗手、戴口罩。 【用物准备】

治疗车上层：治疗盘内放置消毒弯盘一套（内盛消毒方纱两块、无菌止血钳一把）、爱尔碘、棉签、一次性引流袋、治疗巾、手消液、护理记录单、别针、有传染性的患者备医用手套一双；治疗车下层：盛医用垃圾桶一个。

备齐用物携至床前，核对床头卡、床号、姓名及住院号:你好！请问你叫什么名字？张宁，我看一下你的手腕带好吗？张宁，你好，我是你的责任护士xx，今天是你胆囊手术后的第一天，现在感觉怎么样，有没有觉得哪里不舒服？没有，伤口疼吗？不疼。评估环境：清洁、安静、符合无菌操作条件,必要时关闭门窗、屏风遮挡。张宁，需要协助你大小便吗？不需要。我检查一下伤口敷料及引流管情况好吗？好，暴露患者切口部位，注意给病人保暖，检查伤口敷料是否干燥、固定、有没有渗血、渗液、引流管是否通畅、引流液颜色、性质以及量。张宇胆囊手术后留置的这根管叫“T”管，“T”管留置的时间大约是两周左右，在留置期间需要你很好配合我们，你在床上活动、翻身、起床要避免管道扭曲、折叠、滑出。如果“T”管在3-5天内滑出是要重新做手术、重新置管，因此要特别小心保护好管道，好吗？

14

为了避免感染，每天要进行引流袋的更换。将引流袋别针取下，协助患者卧位（张宁，请你平卧，身体移向对侧一点好吗？请把手放在胸前或枕部，暴露患者引流管，注意病人保暖。在更换时我会尽量动作轻柔，如果你觉得冷或不舒服请及时告诉我好吗？）。手消，打开治疗巾并铺于“T”管的位置，将弯盘放于治疗巾上,用爱尔碘棉签一根消毒引流管接口。由接口处向上消毒10cm。打开弯盘，将接口放于弯盘内，取止血钳，左手固定夹闭（至“T”管接头2/3处夹闭）。将引流袋取出并塞紧活塞，把引流袋悬挂于床旁。引流袋接口放于治疗巾上，取爱尔碘棉签三根，放于消毒弯盘内，分别取方纱包裹在“T”管接口。引流管接口处（注意避免两块方纱碰到一起），轻轻旋转分离引流T管与接口。观察引流袋内胆汁颜色、性质、量。取一根棉签，消毒T管接口，由管内向外进行消毒，第二根消毒T管由远端向近端消毒，第三根棉签再次消毒T管接口，取引流袋去帽连接，左手固定引流管取下血管钳放于弯盘内，将弯盘置于治疗车下层，再次检查引流管位置，轻轻挤捏引流管。检查管道是否通畅，拆出治疗巾。张宁，引流袋更换好了，有没有哪里不舒服，你的手可以自由放。协助患者调整卧位，整理床单元，张宁，胆囊手术通气以后在饮食方面你需要注意一下，可吃一些高蛋白，高热量，高维生素的食物，如：鲜鱼、瘦肉、蔬菜，水果都可以多吃一些，尽量避免吃油腻、辛辣、刺激性较强的食物，谢谢你的配合。手消，记录（日期、时间、引流液的量、颜色、性质、签名）。打开门窗或移开屏风。推车回治疗室，污物按医用垃圾处理，弯盘按消、洗、消原则处理后高压蒸汽灭菌。洗手，脱口罩，操作完毕。

【注意事项】

15

1、严格执行无菌操作，保持胆道引流通畅。

2、妥善固定好管道，操作时防止牵拉，以防“T”管脱落，操作过程中防止引流管高于引流切口，引起胆汁逆流。

3、保护患者引流口周围皮肤，局部涂氧化锌软膏，防止胆汁浸渍，引起局部皮肤破溃和感染。

膀胱冲洗操作规程

【目的】

清除膀胱内的血液、脓液等，可以起到止血和预防尿管堵塞等作用，保持引流通畅，减轻疼痛、刺激、防止感染。

【准备】

用物 0.9%NS或根据医嘱准备冲洗溶液、手消液、污物缸、排液杯、爱尔碘、棉签、冲洗标示牌、胶布、纸巾、一次性治疗巾、膀胱冲洗器或输液器、一次性手套。

【操作流程】

接到医嘱处置并核对，洗手，戴口罩，用物准备：常规检查药物及用物，再次核对、贴瓶签、取瓶盖、消毒瓶口并将输液器插入瓶内，用物准备完毕。推车至病房，病房清洁、舒适、光线适宜，大病房用屏风遮挡，核对床号和姓名。你好，请问你叫什么名字？（李萍）我看一下你的手腕带好吗？术后给你放了一根尿管，请问你有什么不舒服吗？让我看一下你的尿管好吗？你放置一根两腔的气囊导尿管，现在引流通畅，引流液有点淡血性，请不要紧张，我们根据医嘱要给你做一次膀胱冲洗，膀胱冲洗就是将药液经过尿管进入膀胱，将膀胱内的血液、脓液及时引流出来，保持引流通畅，可以减轻疼痛、刺激、防止感染，请你不要紧张，配合我一下好吗?将输液架移至床旁，手

16

消，再次核对床号、姓名，充分暴露尿管，协助患者取舒适的体位，手消，备胶布，戴手套，将治疗巾铺于尿管接口处下方，夹闭尿管，消毒尿管，再次核对，8床，李萍是吗？将冲洗瓶挂于输液架排液并将针头插入尿管内，用胶布固定针头。松开尿管上的小夹子，观察引流是否通畅，引流液的颜色、性质、当引流液速度变慢时，关闭连接引流袋的小夹子，打开冲洗液的开关（李萍，现在膀胱冲洗正在进行，如果你有什么不舒服，请你告诉我好吗？），脱手套，挂冲洗标示牌，记录冲洗开始的时间，冲洗液的名称，签全名。当冲洗液冲入100—200ml或患者有尿意时，关闭冲洗液的开关，打开连接引流袋的小夹子，观察引流是否通畅，引流液的颜色、性质，当流速变慢时，关闭连接引流袋的小夹子，再次打开冲洗液开关，如此少量多次冲洗直至冲洗结束，戴手套，拔针，撤去冲洗装置，打开引流袋的小夹子，观察引流液是否通畅，引流液的颜色、性质。清洁外阴部，固定好尿管，取一次性中单，脱手套，协助患者取舒适体位，整理床单元，手消。记录冲洗结束的时间，冲洗液的颜色、性质及量，冲洗过程中患者有无反应，引流是否通畅，签全名，输液架移至床尾。李萍，现在膀胱冲洗已经做完了，没有什么不舒服吧，你在留置尿管期间会有轻微的不适，请不要紧张，多喝水，每天的饮水量在2000ml以上，这样可起到利尿冲洗的作用，减轻尿管留置期间引起的疼痛、刺激等不适。在床上活动或翻身的时候，要注意避免压迫引流管，以免导尿管扭曲、打折、脱落，下床活动时尿袋要低于膀胱，避免尿液逆流引起感染。如果你有什么不舒服或有什么需要，请按床旁铃，推车回治疗室，整理用物，洗手，脱口罩，操作完毕。

【注意事项】

17

1、严格执行无菌技术操作。

2、冲洗时注意观察病人有无腹胀、腹痛、血压及引流液情况，若患者出现不适或有出血情况，立即停止冲洗，并与医生联系。

3、根据医嘱及病情控制冲洗速度，速度一般为60－80滴/分钟，不宜过快，以防患者尿意强烈、膀胱收缩，迫使冲洗液从导尿管溢出尿道外。

4、如是滴入治疗用药，须在膀胱内保留30分钟后再引流出体外。

鼻饲法操作规程

【目的】

通过胃管供给不能经囗进食病人营养丰富的流质饮食,保证病人能摄入足够的蛋白质

与热量、水分和药物。适用于昏迷、口腔疾患、某些术后或肿瘤、食管狭窄、食管气管瘘

者、拒绝进食者、早产儿和病情危重的婴幼儿

【评估】

1、病人年龄、病情、意识状态、耐受及合作程度。

2、病人鼻腔状况：鼻腔是否通畅，有无炎症、息肉或鼻中隔偏曲等。

3、病人是否有以往插管的经验和知识。 4、病人心理状态（有无焦虑、紧张）等。 5、环境：安静、清洁、安全。 【准备】

护士按要求着装、洗手、戴囗罩。

18

物品 1、插管用物：治疗盘、鼻饲管包（内盛胃管、镊子、弯盘、治疗巾、纱布、石蜡油）、注射器、治疗碗内（放温开水或冷开水）、胶布、棉签、别针、听诊器、橡胶圈、治疗卡、笔、手。

2、鼻饲用物：注射器（50－100ml）、纱布、无菌持物钳、鼻饲饮食。

3、拔管用物：弯盘、纱布、无菌持物钳、一次性手套、治疗卡、笔、必要时备松节油、棉签等

【操作流程】

接到医嘱转抄治疗卡并核对。备齐用物并放置合理。携用物至床旁，核对并向神志清醒的患者解释鼻饲法的目的（你好！请问你叫什么名字？ 根据病情，今天要为你插鼻饲管：鼻饲管是从鼻腔插入胃内，以便给你胃內注射营养物质，插管过程中可能有些不适，请你配合一下好吗？）；若是婴幼儿及昏迷患者向家属解释。松开被尾协助病人取坐位或仰卧位，选择一侧通畅的鼻孔，用棉签蘸冷开水擦净鼻孔。备胶布。开鼻饲管包，备一次性注射器，戴手套，颌下铺治疗巾，查胃管是否通畅，测量插管的长度（成人自前发际至剑突或鼻尖至耳垂至剑突约45-55cm，婴幼儿为14-18cm），用液体石蜡润滑胃管前端，左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前端沿一侧鼻孔缓缓插入，到咽喉部（14-16cm），嘱患者做吞咽动作（xx，请你像吃东西一样做吞咽动作），同时将胃管送至45-55cm处。若为昏迷患者，插管前应将患者的头向后仰，当胃管插至会厌部时（14-16cm），将患者的头托起，使下颌靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，然后将胃管沿咽后壁滑行，缓缓插入至预定长度。插管时出现恶心不适应休息片刻，嘱患者深呼吸，随后再插入，插入不畅时应检查胃管是否

19

盘在口中。插管过程中如发现呛咳、呼吸困难、发绀等情况，表示误人气管，应立即拔出，休息片刻后重插。检查胃管是否在胃内方法有三种：（1、胃管末端接注射器抽吸，有胃液抽出；2、置听诊器于胃部，用注射器从胃管注入10ml空气，

听到气过水声；3、当病人呼气时，将胃管末端置于水杯液体中，无气泡逸出）。用胶布

将胃管固定于一侧鼻翼及颊部。

鼻饲前回抽胃液检查胃管位置：以一手反折胃管末端加以固定，另一手持注射器先注入少量温开水，再缓慢注入流质，注食完毕后再注入20-50ml温开水冲净胃管。将胃管末端反折，用纱布包好并扎紧，用别针固定于病人枕旁或衣服上。整理用物，脱手套。协助患者取舒适卧位，整理床单元，（xx，胃管已插好，请问有什么不适或需要什么帮助吗？）手消，推车回治疗室，所有用物每日消毒1次，洗手、记录（插管时间、灌入流质种类、量、签名）。

拔管：携用物至床旁。您好！请问你叫什么名字？根据医嘱要为你拔鼻饲管了，请你配合一下。弯盘置于病人颌下，取别针、戴手套，胃管末端用血管钳夹紧放于弯盘内，轻轻揭去固定的胶布。用纱布包裹近鼻孔处的胃管，轻轻前后移动鼻饲管后指导病人深呼吸、在呼气时拔管，边拔边擦净胃管，拔到咽喉处时快速拔出，以免胃液滴入气管，将拔出的胃管放在弯盘中，清洁病人口鼻、面部，擦去胶布痕迹，脱手套，协助病人取舒适体位，整理床单元，向患者解释（告知病人操作已结束，询问其感受，感谢病人的合作），清理用物。回治疗室，洗手、记录，操作完毕。

【注意事项】

20

1、胃管插入会给病人带来很大的心理压力，护患之间必须进行有效的沟通，让病人及家属理解该操作是必要的、安全的。

2、插管动作轻、稳，通过食道3个狭窄处（环状软骨水平处、平气管分叉处、食管通过隔肌处）时尤需注意，避免操作时损伤食管粘膜。

3、鼻饲药物要研细，溶解后注入，防胃管阻塞。

4、长期鼻饲者应每天进行口腔护理，每周应更换胃管一次，换管时，胃管在晚上灌完最后一次饮食后拔出，次日再由另一鼻孔插入。

5、对老年患者，病情许可时，鼻饲时应将床头抬高30度左右，鼻饲后保持半卧位30-60min，再恢复体位，若取平卧或仰卧者，头应偏向一侧，以防因胃排空不畅，导致食物反流，发生误吸。

6、灌注鼻饲液时：

（1）注入鼻饲液时，应避免空气进入胃内，引起胀气。流液不畅时，可调整外部胃管及注射器的高度，或加大推注力度，但是注意防止液体流入过快，使胃膨胀，引起不适。

（2）每次鼻饲量不宜超过200ml，温度控制在38-40℃，间隔时间不少于2小时。

（3）灌注鼻饲饮食前后用温开水冲洗管腔，以保证管道清洁通畅。

穿脱隔离衣法操作规程

【目的】

保护工作人员和病人，避免交叉感染及自身感染；防止病原体的传播。

21

【评估】

1、隔离的环境（清洁区和污染区明确区分的区域）、物品（隔离衣及洗手用品）。

2、隔离衣是否符合隔离要求（如长短、干燥程度有无破损）。 3、病人病情需要隔离的种类。 【准备】

环境清洁区、污染区明确隔离的单位。

物品 隔离区内操作用品、刷手用品（刷子、肥皂或泡手消毒液）长短合适的隔离衣一件。

护士：着装符合要求。 【操作流程】

1、取下手表，卷袖过肘，检查隔离衣（长短、大小型号、有无破损、清洁度），洗手共分三次（清洁洗手）；第一次和最后一次为一般洗手、第二次为清洁消毒双手。戴口罩。

2、穿隔离衣：持隔离衣衣领，取下隔离衣，手不能触及隔离衣以下的位置，右手持隔离衣的衣领，左手伸入衣袖内，换左手握隔离衣的衣领，右手伸入衣袖内，双手上举，将衣袖向下抖，双手握住衣领中间部分向后滑，系好领口，（注意系领口时抬头，双手向后摆）双手放下，系紧双手袖口，双手抓住隔离衣两侧中缝向前拉，看到一侧边缘时提起，同法提起另一边缘，将两侧边缘在身后对齐、拉紧，向同一方向折叠松紧适宜，系紧腰带，在腰前打活结。

3、脱隔离衣：解开腰带，在腰前打活结，解开袖带，在肘部将袖带和部分衣袖塞入袖内，换另一只手，同法塞好，清洁消毒双手（七步法：浸泡双手时间为1-2分钟，洗手一分钟，消毒液浸泡到肘上）。

22

解开领口，右手伸入左侧衣袖里拉下袖口过手，将袖带轻轻甩到手背上，用遮盖的左手握住右侧衣袖的外面，将右侧衣袖拉下过手，双手在袖内解开腰带结后，从袖筒中退出脱下隔离衣，对齐衣边，折成马蹄形，挂在衣架上（挂隔离衣时，一定要区分隔离衣的清洁面和污染面，如在半污染区，将清洁面向外，如挂在污染区，污染面在外）。不再穿的隔离衣将清洁面向外卷好，投入污衣桶，洗手并擦干（一般情况清洁洗手）。

【注意事项】

1、穿着隔离衣不得进入其他病区。

2、保持衣领清洁，扣领口时袖口不可触及衣领、帽子和面部。 3、隔离衣长短合适，有破损及时修补、隔离衣盖住工作服。 4、清洁区、污染区的概念清楚，隔离衣挂放符合要求。 5、泡手刷手准确（时间3分钟）。

6、隔离衣每日更换，如有潮湿或污染，立即更换。 床上洗头操作规程

【目的】

1、保持头发清洁，减少感染机会；

2、按摩头皮，刺激头部血液循环，促进头发生长和代谢； 3、使患者舒适、美观，促进身心健康。 【评估】

1、患者的病情、生命体征；

2、患者的心理反应、自理能力及配合程度；

3、患者的头发卫生状况、头发的长短及有无头皮损伤等情况； 4、患者的清洁习惯及需求。

23

【准备】

护士着装整洁、洗手、戴口罩。

用物 治疗盘盛水桶、水壶、水温计并测水温、一般选择43-45℃、洗发液、梳子、电吹风、小毛巾；治疗小碗内盛：纱布、棉球、别针；治疗车上有：橡胶单2块、浴巾一块、小毛巾一块、污水桶、马蹄形垫、医用垃圾桶、快速手消；有条件的时候可准备：床上洗头车。

【操作流程】

接到医嘱处置并核对，携用物到病房进行评估： 核对床尾卡，你好！请问你叫什么名字？李萍, 我看一下你的手腕带好吗?李萍，你卧床几天了，头发也比较脏，今天天气非常的好，我想在床上给你洗一次头，请问你愿意吗？（愿意） 我看看你的头发情况吗？好、最近头部有没有做手术，没有。有没有哪里破损？没有。头发挺长的，请问一下你平时对洗发水有什么特殊的要求？没有。那有没有对什么洗发水过敏呢？没有。那需要我协助你大小便吗？不需要。李萍请稍等一下，我去准备一下用物就过来给你洗头好吗？好。环境舒适、整洁、温度适宜、适合操作。

备齐用物携至床旁。核对床尾卡，你好！请问你叫什么名字？李萍，能看看你的手腕

带吗？李萍，现在用物准备好了，你准备好了吗？准备好了。关闭门窗，挪开床旁桌、椅，取出水壶、洗发液并打开，取出小毛巾围于患者的颈部。李萍为了洗头的时候，避免你的衣物受潮，要在你的颈部围一块小毛巾好吗？好。来，头轻轻的抬起，配合得非常的好，取出别针，妥善固定小毛巾。李萍，为了洗头的时候方便，你要移向我这一边，你轻轻的往下睡一点，好，请你稍等一下。取出毛巾和橡胶单，

24

铺于患者的枕头上方。来，李萍，头轻轻抬起来一点。把枕头垫于患者肩下，来，睡下来。枕头上缘和患者的肩平行，一手托住患者的颈后部，一手取出马蹄形垫，垫于患者的颈部。来，李萍，好。轻轻的睡下来，这样睡舒服吗？舒服。配合一下，取出橡胶单，铺于马蹄形垫的上方。（好，麻烦你将头再抬一下）。取出污水桶，置于橡胶单的下方。取出纱布，棉球，保护患者的眼睛和耳朵。（李萍，洗头的时候呢，为了防止水进入你的眼睛和耳朵，要给你保护起来，可能会有一点不舒服，请你稍微配合一下行吗？好,洗头的时候，如果你觉得哪里不舒服，请你及时的告诉我好吗？好）。松开患者的头发，取出水壶，操作前再次测试水温，水温合适吗？合适、好，那我们马上洗头了。取出洗发液倒于手心，均匀地抹于整个头部，然后由发际部向脑后依次地搓揉头发。禁止用指甲抓患者的头皮，搓揉完头发以后，用我们的指腹，由发际部向脑后轻轻地按摩头皮。李萍，有没有觉得哪里不舒服？没有。给你按摩一下头皮，是为了促进头部的血液循环，然后使头发的生长和代谢都快一点好吗？好,取出小毛巾，擦拭双手，丢于治疗车的下层。李萍，现在要给你冲水了，你觉得水温还合适吗？合适，好，将头发完全冲干净为止。当水壶里的水用完的时候，及时用水桶里的水添加。取下小毛巾，用小毛巾擦拭患者的头发。用小毛巾将患者的头发包裹起来。取下棉球、纱布，用纱布将患者的脸周擦拭干净，丢于垃圾桶中，抽去橡胶单。李萍，头洗好了。一手抬住患者的颈后部，一手拆去马蹄形垫，将患者移到床的中央。李萍，睡到床的中间来，好，头抬起来，头发还没有完全干，用电吹风将头发完全吹干（吹头发的时候请注意电吹风和头发保持一定的距离）。来，李萍，轻轻的抬起来，将头发完全吹干为止，将头发梳理成型。头发

25

要给你扎起来吗？不用了，拆去大毛巾和橡胶单。李萍，请把头抬起来，拆掉用物，整理床单元、衣领。现在觉得舒服吧？舒服,觉得冷不冷，不冷，你配合得太好了，如果你有什么需要请你及时的呼叫我好吗？好的，感谢你的配合。整理用物，开窗通风，移回床旁桌、椅，手消,记录。推车回治疗室。洗手，脱口罩。

有条件时可使用床上洗头车

接上电源开关。注水管注入所需水量，设置所需温度，将水温加热至患者所需温度。洗头盆，水龙头，小毛巾围于患者颈部。毛巾、橡皮单铺于患者枕头上方。来，李萍，把头轻轻地抬起来，哎，好，将枕头垫于患者的肩下，取出洗头盆，垫于患者的头部。纱布、棉球保护眼睛和耳朵。进行洗头，洗头的方法和我们使用马蹄形垫洗头的方法一样。正确

处置用物，洗手，脱口罩。操作完毕。

【注意事项】

1、操作中要随时观察病情变化，发现面色、脉博、呼吸异常时应停止操作。

2、注意室温、水温，及时擦干头发防止患者受凉。洗发时间不宜过长，以防患者疲劳。

3、防止水流入患者的眼及耳内，避免沾湿衣服和床铺。 4、生命体征不平稳者不宜洗头。 大量不保留灌肠操作规程

【目的】

1、解除便秘及肠胀气。

2、清洁肠道，为肠道手术、检查和分娩作好准备。

26

3、稀释并清除肠道内的有害物质，减轻中毒。 4、灌入低温液体为高热病人降温。 【准备】

护士按要求着装、洗手、戴口罩。

用物 治疗车上层：灌肠筒一套（筒内盛灌肠液）、一次性肛管（24--26号)、血管钳、润滑剂、棉签、卫生纸、手套、弯盘、水温计、尿垫、手消液；治疗车下层：便盆、 输液架 、灌肠液（常用0.1%--0.2%的肥皂液、生理盐水）、成人每次500—1000ml、小儿200—500ml、温度一般为39—41℃、降温时用28--32℃、中暑用4℃。

环境：关闭门窗、屏风遮挡（光线充足、安静、安全）。 【操作流程】

接到医嘱处置并核对，到病房将输液架置于床头，评估：患者的病情、意识、心理状态、自理能力、合作程度、排便情况及临床诊断？核对床号、姓名（你好，请问你叫什么名字？）你是否有好几天没解大便了，感觉腹胀，很难受是吧？是的，今天根据医嘱我要为你灌肠，灌肠是将一定量的溶液由肛门经直肠灌入结肠，以刺激肠蠕动，清除肠腔粪便和积气，灌肠时我会尽量轻柔，请你不要紧张，配合一下好吗？请问你需要我协助你小便吗？不用，好的，请你好好休息。

回治疗室，备齐用物，放置合理，推车至床旁。（核对床号、姓名及灌肠液）1床，张利，我现在要为你灌肠了。关门窗，必要时拉屏风，松被尾，协助患者取左侧卧位（不能自我控制排便者取仰卧位，臀下放便盆），双膝屈曲，退裤至膝部，臀部移至床沿，臀下置尿垫，弯盘置臀旁，盖好被子，只暴露臀部。手消，常规检查并连接肛管，戴手套，将灌肠筒挂于输液架上，筒内液面高于肛门40—60cm（注意

27

保持灌注压力和速度，灌肠液过高、压力过大，液体流入过快，不易保留，并易造成肠道损伤，伤寒患者灌肠时筒内液面不得高于肛门30cm，液体量不得超过500ml）排尽管内气体夹管，润滑肛管前端，左手垫卫生纸分开肛门，暴露肛门口（1床，张利，请深呼吸），右手将肛管轻轻插入直肠7—10cm，小儿插入4—7cm，（如插入受阻，可退出少许，旋转后缓慢插入），固定肛管，放开管夹，使液体缓慢流入，密切观察筒内液面下降速度和患者情况（如溶液流入受阻，可移动或挤压肛管，如有腹胀或便意，嘱其张口呼吸，并降低灌肠筒的高度以减慢流速或暂停片刻，如出现速脉，心慌，气促，面色苍白，大汗，剧烈腹痛，此时可能发生肠痉挛或出血，应停止灌肠及时与医生联系，给予急救。）待灌肠液即将流尽时夹管，用卫生纸包裹肛管轻轻拔出，放入弯盘内，擦净肛门，分别处置用物，对不能下床的病人应协助排便。脱手套，移回输液架 。整理用物，协助穿好裤子，取舒适卧位，整理床单元，开窗通风，手消。1床，张利，灌肠已经结束，请尽可能忍耐保留5--10分钟后再排便好吗？（如降温灌肠，保留30分钟，排便后30分钟测体温并记录）如有什么不舒服的地方请按床旁呼叫器，我们会随时来看你的，谢谢你的配合。回治疗室，正确处置用物，洗手，记录灌肠结果（如灌肠后排便一次记录为1/E，灌肠后无排便为0/E）。

【注意事项】

1、对妊娠、急腹症、消化道出血、严重心血管疾病等患者禁忌灌肠。

2、肝昏迷患者禁用肥皂水灌肠，以减少氨的产生和吸收。充血性心力衰竭和水钠潴留患者禁用0.9%NS溶液灌肠。

28

3、准确掌握灌肠液的温度、浓度、流速、压力和量。 4、注意保暖、防止受凉。

动脉血标本采集操作规程

【目的】

采集动脉血，了解患者的氧和程度，为临床的诊疗、护理提供依据。

接到医嘱处置并查对，核对医嘱单的姓名、床号、住院号、及采集项目、与检验单相符、在处置医嘱时间栏、护士处签名，查看原来的检验单，了解患者的病情。

【评估】

1、患者的病情及治疗情况：患者的体温、血红蛋白值、吸氧浓度、呼吸机参数；

2、患者的意识状况及肢体活动情况； 3、患者对动脉血标本采集的认知及合作情况； 4、患者局部皮肤情况及动脉搏动情况； 5、患者有无患过血液性传染性疾病；

6、患者有无进餐过热饮或运动过。常规到床旁评估后再进行操作；

7、环境 安全、清洁、光线适宜操作； 8、体位 平卧位 。 【准备】

护士衣帽整洁、洗手、戴口罩。

用物 治疗车、手消液、传染病患者备手套、治疗盘（消毒砂轮、排液容器、1.25万单位肝素钠一支、酒精、安尓碘、注射器、

29

棉签、胶塞（或木塞）、无菌弯盘一套（内盛无菌纱布一块）、沙袋一个、检验单、标签、治疗车的下层有污物捅、锐器盒。治疗车抽屉内放护理记录单、笔。

【操作流程】

携用物到床旁，核对床位卡（姓名、床号、住院号）与检验单、标签相符。你好，请问你叫什么名字？李平，是吗？我是你的责任护士xx,刚才尿检报告回来，显示你的尿里面有酮体，医生进一步给你开了化验，要抽一次动脉血，你以前抽过动脉血吗？（抽过）今天有吃过东西吗？（没有）原来住过院或者得过什么病吗？都没有，是吗？好的。了解患者的体温、血红蛋白值、吸氧浓度、呼吸机参数，在检验单上记录。让我看一下你的手腕带，与检验单相符。我看一下你的手，尽量放平好吗？将食指和中指置于桡动脉搏动最明显处（穿刺部位：桡动脉、股动脉、肱动脉、足背动脉），一会儿我要在这里抽血，可能抽血的时候有点痛，请你不要害怕，我会轻轻为你操作的。手消，取1.25万单位肝素钠一支，用消毒砂轮据安培，取棉签消毒并折断，放于治疗盘内，打开无菌弯盘，取无菌注射器，将针套放于弯盘内，抽吸肝素钠0.5—1ml，充分湿润管壁，将余液弃尽，套上针套放于弯盘内备用，用安尔碘消毒穿刺点皮肤（你好，现在我为你消毒，等会儿我给你穿刺，别害怕）。以穿刺点为圆心环形消毒，直径大于6cm，消毒局部皮肤两次，顺序消毒操作者的食指、中指，将消毒后的食指、中指放于动脉搏动明显处，以两指固定桡动脉。请尽量把手放平，别动好吗？再次核对手腕带与检验单、标签相符，持注射器在两指间垂直进针或与桡动脉走向成40°角刺入，进针见到回血后右手固定注射器，左手回抽，抽取所需血量后取无菌纱布按压穿刺部位，

30

迅速拔针，将注射器内空气排尽，针尖斜面完全刺入木塞中，连同注射器放于弯盘内，取沙袋按压穿刺点。李平，穿刺已经结束了，你有没有不舒服？轻轻摇动注射器，使肝素液与血液混匀，核对标签（与手腕带、检验单相符）贴于注射器上，协助患者按压穿刺部位5—10min。你原来知道自己是糖尿病吗？（知道），那你饮食方面一定要注意了，现在你要多喝白开水，含糖的食品如蛋糕、巧克力等你是不能吃的，积极配合医生治疗，你会很快的好起来。协助患者取舒适体位，整理床单元。这样舒服吗？呼叫器就在你的床旁，我去送血，如果报告回来我立刻通知你，请你别担心，谢谢你的配合。手消，在护理记录单上记录日期、采血时间、动脉采血一次、签名。推车回治疗室，将采集的动脉血及时送检验科进行检验。整理用物，洗手，脱口罩。到护士站记录执行医嘱时间，签名，操作完毕。

【注意事项】

1、采集动脉血前应掌握患者的体温、血红蛋白值、吸氧情况及浓度。

2、操作前、中、后落实查对制度。

3、新生儿进行动脉采血时应避免在股动脉处垂直进针，以免伤及患儿的髋关节。

4、采集后及时送检血标本。

5、严格无菌操作，预防感染；若患者热饮或运动后要休息30min再采血，采集的动脉血，做血气分析时要将空气排尽，以免影响检验结果；若患者有出血趋向采动脉血时要谨慎。

肛管排气法操作规程

【目的】

31

将肛管从肛门插入直肠，排除肠腔积气，减轻腹胀。 【评估】

1、病人的腹胀情况、临床诊断。

2、病人的意识状态、生命体征、心理状况。 3、病人合作理解程度。 4、关闭门窗或屏风遮挡。 【准备】

护士按要求着、装洗手、戴口罩。

物品 治疗盘内放弯盘、肛管（24—26号）、玻璃接管、橡胶管、玻璃瓶（内盛水3/4满）、润滑剂、棉签、胶布（1×15cm）别针、卫生纸、并备好屏风、一次性手套。

【操作流程】

接到医嘱转抄治疗卡并核对。备齐用物放置合理，携用物至床旁，核对病人姓名、床号、病情，向病人做好解释（你好！请问你叫什么名字？张琼，你感觉肚子胀吗？是，我看一下你的腹部情况，今天根据医嘱给你进行肛管排气，请你不要紧张，这项操作没什么痛苦。）请问，需要我协助你小便吗？不用。手消。用屏风遮挡病人，协助病人取左侧卧位或平卧位，注意遮盖病人，只暴露肛门。备胶布、液体石蜡，将盛水瓶放于床旁，橡胶管一端插入玻璃瓶液面下，另一端与肛管相接。戴手套，垫中单，润滑肛管前端，轻轻插入直肠约15—18cm, 用胶布固定肛管于一侧肛门旁。橡胶管留出足以翻身的长度，用别针固定橡胶管于大单上。观察和记录排气情况，如有气体排出，瓶中可见水泡，如排气不畅，可在病人腹部按结肠的解剖位置做离心按摩或帮助病人更换体位，以助气体排出。保留肛管约20min。腹胀减轻，

32

拔出肛管，清洁肛门，取中单，脱手套，整理床单元，清理用物，手消，做好记录。回治疗室处置用物，医用垃圾按医疗废物集中统一处理，治疗车、治疗盘用消毒毛巾擦拭。洗手、脱手套，操作完毕。

【注意事项】

1、观察排气情况，保留肛管时间不宜超过20min，因为长时间留置肛管会减少括约肌的反应，甚至导致肛门永久性松弛，必要时可隔几小时后重复插管排气。

2、向病人及家属讲解避免腹胀的方法，如增加活动，正确选择饮食类型等。指导病人保持健康的生活习惯。 护士礼仪操作规程

礼仪：

是人类文明延续的结果,是人类文化的沉淀物,是一个国家、民族、地区和个人道德文化水平发达程度的重要标志之一。

护士的仪表规范与举止:

护士端庄稳重的仪容、和蔼可亲的态度、高雅大方、训练有素的举止, 不仅构成护士的外表美,而且在一定的程度上反映其内心境界与情趣。

护士的着装要求：

护士帽：护士帽分燕帽和圆帽两种：燕帽是护士在工作中的重要着装点，要求戴正、戴稳，距离发际约4-5CM，发卡固定于帽后，不要显露于帽子的正面，最好用白色发卡；戴圆帽时，头发要全部遮在帽子里面，不露发际，前不遮眉，后不外露，不戴头饰，缝封要放在后里，边沿要平整。护士帽要经常清洗，保持整洁，以免影响护士的自身形象。

33

护士服：护士服装要穿着平整、干净，无皱折、油渍、尘污等，扣子要全部扣上，如有脱落要及时补齐，不可用胶布粘，大头针别。

护士鞋：护士要保持鞋面的整洁，如有水迹、尘土等要及时刷洗干净，切忌穿着污迹斑斑的鞋子出入病房。

护士胸牌：佩戴胸牌上岗，胸牌表面要保持干净，避免水迹、药液的沾染。

护士工作妆的要求：

（1）护士应淡妆上岗，这样可以展现护士端庄、优雅、健康的精神风采。护士在工作时不允许佩戴戒指、耳环、手链等饰物；不可以留长指甲，不得涂五颜六色的指甲油。

（2）护理工作对发型也有严格规定：短发长度为前发齐眉，后发不及肩，以耳垂下

沿为宜；发长过肩者，须有发卡或发网将头发固定于脑后，给人以稳重利落的感觉，切忌

将头发染成怪异颜色或弄的蓬松杂乱。

工作场所：每个人都希望有一个舒适整洁的工作环境，环境影响着人，人又创造环境。每天上班时整理一下办公桌、办公室、治疗室等虽不讲求一尘不染，但要给人留下井然有序的印象。安静：尤其是医院中各个办公室环境所必需的，在办公室里打电话、商量事情，虽然是办公事也尽量声音低些避免影响他人。

站姿：头正、颈直、两肩平齐、外展放松、挺胸收腹、立腰提臀、两腿并拢、双臂自然下垂，两手相搭在下腹部（一般右手放在左手上），双脚成“V”字型或“丁”字步。切忌在站立时无精打采、东倒西歪、耸肩勾背或懒洋洋地倚在墙边等。在与病人沟通及护士交班开会时，

34

不要将手插在裤袋里或交叉在胸前，更不要下意识地做小动作，如咬手指甲、玩弄衣带、听诊器等。

坐姿：轻缓地走到座位前，转身后两脚成小丁字步，左前右后，两膝并拢的同时上身前倾，单手或双手向后把衣裙下端捋平，轻轻落座在椅面的2／3-3／4处，双膝并拢，小腿略后收或小交叉，两手轻握置于腹部或腿上。护士在与病人交流时，不可将上身往前倾或以手支撑下巴，切忌不停地抖动脚尖。

迎接病人入院：办公室护士是第一位接待入院病人的护士，一定要为病人及家属留下良好的第一印象，因此，应彬彬有礼、落落大方、面带笑容、热情接待病人，使病人有如到家的感觉。见到入院病人时，要起立面对病人，微笑相迎，并和声细语地说：您好！今天由我接待您。我是XXX，您有什么事就请找我或其他护士，我们都会为您尽心去办的。

走姿：行走时以胸带步、弹足有力、柔步无声、步履轻捷自然、两臂前后自然摆动、前后摆幅不超过30°、两手自然弯曲、在摆动中离开双腿不超过一拳的距离。左右脚沿一直线两旁小步前进。

将病人带到床旁，我向你介绍我科，护士长是XXX，管床医生是XXX，科主任是XXX，病区环境和探视制度等。如同时有其他护士在场，也应抬起头来，面向病人，亲切微笑，点头以示欢迎。

护士下蹲拾物时：应两脚一前一后错开，身体下蹲取物。不能两腿分开或直接大弯腰取物。

护士端治疗盘：双手握托治疗盘，拇指托边、四指托盘，肘关节呈90°贴近躯干，开门时不能用脚踢门，应该用肩部将门轻轻推开。

35

护士持物走在狭窄的走廊中，对面遇病人过来时，应将身体侧立一旁让病人先走。

电话礼仪：

医院电话都是为工作方便而设，因此电话铃响三声以内应积极接听电话，切不可让对

方久等。拿起话筒后,应首先向对方问好,并报出本科室名称。询问对方找谁或什么事情需

要帮忙，讲话的态度要亲切和蔼，声调应和缓悦耳。

传呼电话时，应走到他（她）的面前。对于正在违反院规的病人及陪护，护士要以“病人健康维护者”的姿态，将违反院规可能出现的不良后果一一阐述并举例说明，既强调院规又尊敬病人；如在病区内吸烟、高声喧哗等，护士应立即针对其行为提出批评。如“对不起，请原谅我打断了你的说话，您的讲话声音有点大了，会影响其他病人休息，请你谈话时再小点声，好吗？谢谢您对我们工作的支持。”并轻声、清楚地告诉他（她）：“现在有你的电话，请你接听一下”。若遇找之人不在时，应客气地告诉对方其去向或询问对方是否需要帮助、转达或留字条。

应注意掌握电话交谈的时间，不应边吃东西边接电话，或出言不逊，自言自语等，以免使对方感到茫然或困惑。

通话完毕等对方挂机后再放下电话。

护士推车时应双手扶车把，轻轻向前推，不能用一只手拽着车把叮叮哐哐地拉着车走，这样看起来不仅不雅观，而且会给病区带来噪音。

送病人出院：

36

XXX同志，祝贺您康复出院！真为您高兴，您的气色显得更好了，出院如何进行康复锻炼还记得吗？希望您按护士指导的方法坚持锻炼和调养，您会恢复的更快、更好！您还有什么事情需要我们帮忙吗？如有需要我们的地方，请不要客气。住院期间如有关照不周的地方，请多多包涵！

护士在交班时，交班者的手臂要呈90°持交班本，身体挺直、吐字清楚、声音宏亮，不可斜歪着身体、佝偻着腰、弯曲着腿、谈吐含糊、声音低小。

语言交流技巧：

1、护士在与病人交谈，尤其是首次交谈中，必须主动进行自我介绍，根据病人的年龄、职务等选择合适的称呼，切忌用床号代替。可称呼对方为“您”、“先生”、“小姐”等，而对自己则多为谦语。

2、护士应使用恰当的语言与病人交谈，避免使用病人不熟悉的医学术语。既要使语言通俗易懂、简洁明快，还要注意语言的规范性和科学性。

3、护士在与病人交谈时：要应用安慰性、鼓励性、积极暗示性语言；避免使用直接刺激性、消极暗示性等伤害性语言，同时要注意与非语言交流方式相配合。

4、当病人与护士意见不一致时，护士应暂时回避话题，保持冷静。如果是一件非说清楚不可的事情，一般要先肯定病人意见中正确的部分，或替病人找出客观理由后，再以

委婉或商量的口气说清楚自己的意见，不要直接的说“你不懂”或“你不知道”等等。

患者约束使用技术操作规程

37

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/jvf6.html