确定非小细胞肺癌放疗靶区中的应用

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刘颖新!朱小东!广西医科大学附属肿瘤医院"广西南宁&%""!’#

摘要!234564是集解剖影像和生物功能影像于一体的影像技术"对于非小细胞肺癌分期以及放疗靶区信息的显示和勾画均有重要意义$文章就234564在非小细胞肺癌放疗靶区确定方面所取得的进展进行分析和探讨$

主题词!癌"非小细胞肺%放射疗法%体层摄影术"发射型计算机"单光子

中图分类号!7#%DE!

文献标识码!(文章编号!’F#’5’#GH"!""##"’5""’I5"%!!!!!!制定放疗计划最重要的步骤是靶区的确定"随

确的放疗是很有价值的"7-@:<等L!M证实在234上可着234564在临床上的应用"已证实借助234564能定量显示肺癌的乏氧情况"%#例肿瘤中%F例有乏精确地勾画出肿瘤局部的解剖边界"而三维数据的氧区域"乏氧体积在?J6B6中为D#"$据此为进一重建和图像融合技术的完善"使234564在肿瘤放步的乏氧生物调强治疗打下基础$

疗中的应用已不仅仅局限于放疗计划的确定"而且将融入整个肿瘤放疗全过程的设计和评价$目前

!234564对?J6B6的临床分期和

234564在脑瘤&头颈部肿瘤的临床应用已取得了良

好的效果$在确定非小细胞肺癌!?J6B6放疗靶区勾画的影响

’放疗靶区时"以往多采用64等解剖学影像手段$近年来许多学者也就234564在确定肺癌靶区中的作用进行了234作为一种先进的功能影像技术N在显示原研究"本文就234564在?J6B6放疗靶区确定方面发灶和转移灶方面比64具有更高的敏感性&特异所取得的进展综述如下$

性和准确性N分别达到#FO#I!O&P$O#$GGO和PGO#$GGON而64分别只有&FO#F&O&#%O#P#O和##O’234564可提供的信息

#P!O$234Q64能在精细的解剖层面上显示局部的

组织功能N因而能更准确地提供原发灶&区域转移淋巴结及远处转移灶的解剖和功能信息"进一步提高K;-9A:等L’M

认为"234564可能是准确的活体肿

了诊断的敏感性&特异性和准确性L%"DM$R-*11等L&M进行瘤显像和三维预测肿瘤对射线敏感性的最终工具$了’G&例肺癌234Q64检查后的回顾性研究"其中

对肿瘤的治疗反应和丧失功能肿瘤细胞的比例进行!#例治疗目的由根治转变为姑息$K;-8*:<等LFM报道分析"认为234564可以提供以下信息(!几何形234Q64融合使得%’"肺癌病人分期改变"有!例

状"如(肿瘤的位置和周围正常组织的关系%"肿瘤发现远处转移"明显改变原有分期$

细胞的密度%#耐受射线的肿瘤细胞空间分布%$丧而在靶区勾画方面"由于肺癌患者往往肿瘤的失功能的肿瘤细胞空间变化的情况%%治疗中或治原发征象与继发征象混杂在一起"使得肿瘤与正常疗后肿瘤血管状况$此外"234应用的另一个重要方组织难以区分"勾画时有可能将正常的组织或炎症面是能发现乏氧细胞"这与肿瘤的乏氧是一致的"因误判为肿瘤"而234利用代谢程度的不同可以将正而可以了解肿瘤缺氧区的范围和程度$这对于更精

常组织与肿瘤区分开来$对于伴发阻塞性肺炎&肺不张等通讯作者"!朱小东

64确定肿瘤边界有困难者N234Q64尤其能收稿日期"!GGFQGIQ!&#修回日期"!GGFQ’!QGP显出优势$另一方面"234Q64因为检出新的纵隔淋

肿瘤学杂志!""#年第$%卷第$期

’I

专题报道

&’()*+,’-.*/’,’012!34#25’,67%89’6$

巴结!从而使靶区扩大!同时也能排除:;误判为转移的"或由于其它原因而导致增大的淋巴结!从而使靶区缩小#<+,’0=等>#?对74例9@:A:患者分别行

:;及BC;D:;检查!由不同的医师分别勾画:;5:;和:;5BC;E:;!结果显示BC;E:;图像融合使F4G的病例因为避开了:;上误判为肿瘤的阻塞性肺炎或肺不张组织而使H;5缩小!其余的病例H;5增加!原因为BC;E:;包括了:;上未发现的转移淋巴结$C)IJ等>K?用BC;E:;制定9@:A:的%L:M;放疗计划!77例患者中#例B;5增大FG!NOGP平均7QGR!主要是因为BC;D:;发现了更多的转移淋巴结!N例B;5减小!G!NKGP平均7KGR$但是BC;D:;也有不足!在标准摄取值%@S5&!!TF时!其特异性约Q"G!存在一定的假阳性和假阴性$H)J,,U等>Q?提出以下建议’:;上直径在7/V!7TQ/V的淋巴结!即使BC;显像阴性亦为H;5W9!而所有:;上直径!!/V的淋巴结均为H;5!:;上直径X7/V的淋巴结若BC;显像阳性则为H;5W9$

%BC;W:;减少放疗的设计误差

:;"YMZ在某些患者中不能完全区分正常组织

和恶性组织!特别是有肺不张"胸膜渗出时!所以不同观察者勾画的H;5有明显的差异!以至:;5发生变化$BC;W:;可以区分这些在:;"YMZ不易区分的良"恶性病变!所以可以减少不同观察者之间的差异>74?$[U=+V+,,+\等>77?比较:;为基础的治疗计划和以BC;W:;为基础的治疗计划!观察者间的

H;5差异从平均!KT%/V%P以:;为基础的计划R降低到QT7!/V%P以BC;W:;为基础的计划R!标准差%@L&从!4TQQ降低到OTN#$观察者间的B;5差异也从以:;为基础的计划中的平均OQTK/V%降低到以BC;W:;为基础的计划中的平均!%TQ/V%$在制定放疗计划中观察者的一致性由于BC;W:;的应用而提高$与单独用:;的#例P%#GR相比!用BC;W:;的7O例PKNGR平均H;5只有"74G的差异PB]4T44%FR$它使F!"的H;5得到修改并把观察者间的差异减小了KN"$@^__*‘+aa_)UM&等>7!?研究!!例肺癌靶区勾画差异!靶体积@L在仅用:;%第一阶段&时为7T3/V!在用BC;D:;融合图像%第二阶段&时减少为3TN/V$差异减少最明显的在肺膨胀不全区域%@L7TQ/V减少到3TF/V&$在第一阶段!有N名患者的共

!3

同靶区为3%即对所有H;5都没有共同点&$在第二阶段对所有解剖区域!研究者之间的解释差异得到减少!第一和第二阶段不一致的数量分别为NFG和

7KG$但研究者之间尚存的差异与其它几何不确定

性%定位变异和器官运动&相比仍然较大$

NBC;#:;分子生物靶区确定方法

临床实践发现!BC;图像中9@:A:靶区的边界往往难以确定!因此如何在BC;图像中界定9@:A:生物靶区的范围!一直成为临床急需解决的问题$多数研究是仅凭着医师的经验而确定病变的范围!但是能不能有较为客观的方法呢(

有研究报道临床上BC;D:;可以采用以下两个方法来确定生物靶区’一是采用标准吸收值%@S5&’

!假如肿瘤大于F/V!那么@S5最大值确定在7K!Q范围作为肿瘤边界)"假如肿瘤在%!F/V!那么@S5最大值确定在73!N范围作为肿瘤边界)#假如肿瘤小于%/V!那么@S5最大值确定在!TQ!3T%

范围作为肿瘤边界$二是采用肿瘤最大计数作为阈值’!假如肿瘤大于F/V!那么最大计数值7!G!NG作为肿瘤边界)"假如肿瘤在%!F/V!那么最大计数值!OG!73G作为肿瘤边界)#假如肿瘤小于%/V!那么最大计数值N!G!7G作为肿瘤边界$有时也采用@S5$!TF作为病灶边界!但是临床还是以病灶内最大计数的N3GbF3G作为阈值最常用>7%?$对于任何最小截面直径!7%&的淋巴结予以勾画!如果两个或更多病灶距离7/V以上!则分别进行勾画并计算总体积$勾画时需除外可疑肺不张"胸膜渗出"血管结构"肺炎等区域$余基本等同于传统:;的三维适形计划!即利用所有:;层面自动勾画体表轮廓!然后逐层勾画靶区周围重要器官的轮廓和靶区轮廓$

BC;D:;是根据细胞对葡萄糖"氨基酸的代谢

能力!氧的利用率!局部血流量的情况下诊断的$但类似情况有炎症细胞"结核细胞的代谢!故可产生假阳性)用药后%注射到体内&的正电子核扫描时间选取不当!也可产生假阳性结果$肿瘤体积较小!尤其当肿瘤体积小于3T#VV%时!容易得出假阴性!当肿瘤分化良好导致@S5低!也会产生假阴性$对已患有癌症并伴有淋巴结转移的病人!作BC;D:;检查不能完全确定该淋巴结为转移灶$因此有些学者还对BC;和:;图像融合定位的准确性有怀疑!所以

肿瘤学杂志!""#年第$%卷第$期

仅把&’()*(所提供的信息作为*(勾画+(,的补充!-./01234*等5$67在&’()*(为基础的放疗方案中采用以下方法"当&’(所示的病灶在*(图像之外时#+(,是*(的容积加上相关的&’(容积!因此$采用的+(,通常总是大于*(而小于或等于*(与

&’(叠加之和%而另一些学者对&’()*(的信息逐一分析$区别对待!849:940;等5<=7在&’();>?软件融合辅助!刀治疗的应用中对两种显像方法之间的关系提出了这样的分级方法$"级"&’(的病灶在;>?所示的病灶之内&#级"&’(的病灶与;>?所示的病灶不完全吻合&$级"&’(的病灶在;>?所示的病灶之外&%级"&’(的病灶与;>?所示的病灶完全吻合&&级"&’(显示的病灶在;>?上未见改变&’级";>?显示的病灶在&’(上未有改变%即&’(用于"(;>?的容积过大甚至包括瘢痕组织时代谢活性区的判定&);>?低估病情时$最大化靶区&*;>?未见改变$仅有&’(可以提供信息%此法值得在以&’(!*(为基础的?;>(中参考应用%

&’(图像分辨率远远不及*(和;>?$这造成

生物靶区的勾画存在比较大临床误差$对于小的病灶存在明显的部分容积效应$因此临床希望完善

&’(与*(或;>?的图像融合技术$借助*(或;>?清晰的解剖结构分辨率来提高&’(分辨率$提高靶区勾画的准确性%&’(在肿瘤定性方面有其特

有的优点$但由于示踪剂自身局限性$并不能真实反应肿瘤实际大小$而且存在一定的假阳性和假阴性%同时&’(图像进行定量时受到影像因素太多%因此

&’()*(确定在@-*8*放疗靶区的价值有待于临

床更多的研究%

参考文献!

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肿瘤学杂志!""#年第$%卷第$期

567

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