乡镇卫生院各种规章制度 - 2

B超室工作制度

1、由医师填写检查申请单，根据检查部位，通知患者做好检查前准备。 2、遵守操作程序。

3、B超报告结果当天发出。超声诊断报告由医师书写并签名。

4、各种资料须归档统一管理。

5、室内仪器、设备指定专人保管，每月对B超机进行一次检查调试，并做好使用、维修记录，注意用电安全。

6、保持室内整洁。

儿科工作制度

加强科室门诊管理，严格执行各项制度。针对儿童疾病常发病急，病情变化快，症状不典型，易发生交叉感染，而且缺乏自诉病情的能力，检查不合作等特点，因此，除健全完善全院共性的各项规章制度外，应注意加强以下几点：

（一）诊断耐心、细致，治疗及时、恰当、有效。

（二）提高医疗护理质量，严格消毒隔离制度，防止交叉感染。 （三）坚持预防为主的方针，加强儿童保健，搞好卫生宣传教育。 （四）儿童的健康情况，有很强的社会性，因此，应注意与社会有

关部门保持密切联系，取得社会的支持和协作。 预防保健科工作制度

1.根据《传染病防治法》及其《实施办法》的规定，按照专业分工，负责本辖区内传染病监测管理工作，负责制定传染病监测计划和传染病控制方案并组织实施和指导。

2.负责收集、统计管理、报告疫情资料，分析疫情动态，进行疫情预测，预报：掌握各类急性传染病流行规律，流行因素，及时向有关部门反馈疫情信息。

3.对重点传染病实施主动监测，提出有效控制措施。

4.负责本地区发生的暴发疫情及原因不明的突发性疾病事件的流行病学调查和技术处理；对下级站疫情调查处理质量进行评估；认真开展防病措施及疾病监测的考核、评价工作。

5.负责对下级站及医疗机构的传染病监测管理工作进行检查和技术指导；开展质量控制；对专业人员进行业务培训。

6.积极开展科学调研工作，积极引进和采用先进的技术和手段，为疾病控制服务。

7.积极参与并负责完成社会性救灾防病工作。 安全注射管理制度

1．接种人员必树立安全注射意识，提高自身的责任心。 2．严格遵守安全注射操作规程。 3．对已使用过的注射器具做安全处理。

4．注射器具必须严格消毒，接种人员在注射前应洗手，注射必须

做到“一人一针一管一消毒”，或使用合格的一次性注射器具。 5．减少注射器具滥用、污染，保证注射安全。

传染病报告管理制度

1．根据《中华人民共和国传染病防治法》及其实施办法，各级各类医疗卫生机构在发现法定传染病疑似病例或确诊病例，应按法定传染病报告时限，及时报告疫情，即甲类传染病及乙类传染病中的艾滋病应立即报告，6小时内由预防保健科报防疫站；乙类传染病和监测区域内的丙类传染病 12小时内上报疫情，不得漏报、瞒报、重报、

错报。

2．一旦发现疑似或确诊甲类传染病人，应及时填写“传染病报告卡”进行上报；发现暴发疫情应立即上报县级疾病预防控制中心和县

级卫生行政部门。

3．各级各类医疗卫生机构均为疫情报告单位，其执行职务的人员和乡村医生、个体医生均为责任疫情报告人。法定报告人对发现的确

诊或疑似病命名必须及时、准确、完整地上报。

4．传染病报告登记表、报告卡及相关记录要准确完整，并按要求进行汇总、统计、上报、存档备查，注意保密。疫情管理员，应及时

核对，检查漏报、迟报、错报情况，并进行校订。 5．应建立传染病登记制度，由专人负责传染病管理工作。 6．列入被消灭、消除或重点控制的传染病（如脊髓灰质炎、新生生儿破伤风、麻疹等），除按上述要求进行疫情报告外，还应按卫生

部的特殊要求进行报告和管理。

检验室工作制度

1．检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上须注明“急”字。

2．收标本时，严格执行查对制度，标本不符合要求，应重新采集。对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发生报告。急诊检验标本，随时做完随时发生报告。 3．要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床医生联系，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。

4．特殊标本发出报告后保留24小时，一般标本和用具应立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤。对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。

5．应定期检查试剂和校对仪器的灵敏度，定期抽查检验质量。 6．检验室工作人员须为专职人员或经专门培训取得相应资质证明的人员来从事检验工作。

内科工作制度

1. 在院长领导下，实行科室主任负责制。科主任负责全科工作，完

成门诊诊疗任务。

2、 坚持危重疑难病人集体讨论制度，明确诊断，制定治疗方案，

在治疗无效或本院无条件治疗时转往指定医院诊治。

4、 全科人员要讲究卫生，保持各室整洁、干净，力争为病人创

造一个舒适安静的治疗环境。

5、 严格执行消毒、隔离制度，预防交叉感染。

6、 热情接待病人，详细书写病历，认真填写门诊日志，及时填

写传染病卡片。

7、 加强组织纪律，团结协体，遵守医德规范和医院各项规章制

度。

外科工作制度

一、加强围手术期病人的检查和护理，重视每一例手术。 二、护士长负责病房的管理，达到整洁、卫生规范化，为病人创造一个舒适、干净的治疗环境。

三、严格遵守纪律。相互理解，增强团结，遵守医德规范和医院各项规章制度。

四、严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染，对特殊感染病人，应设专门病房，严密隔离，积极抢救，努力提高治愈率。

药房工作制度

1．对待病人态度要热情和蔼，及时准确划价、不得无故延误病人，急诊处方须随到随配。

2．按照分工，负责药品的预算、保管、采购、登记、统计及处方

的调配工作。

3．认真执行规章制度，严格管理毒、麻、限剧药、贵重药品。 4．调配处方时要严格执行三查四对制度（三查：查药品配方、用法、禁忌。四对：对药方、剂量、含量、用途）。 5．配方时应细心认真，不得修改处方。 6．不能私自收费，更不能欠费或不交费取药。 7．药房应经常保持清洁卫生，药品摆放整齐。 8．及时检查药品质量、效期，加强药品管理。

中医科工作制度

一、中医科应以继承、发掘、整理、提高祖国医学遗产为宗旨，积极搞好门诊和病房工作。

二、中医科病员的入院、出院、饮食、护理均由中医决定。诊断、治疗以中医方法为主，必要时可请西医协助

三、积极采集民间土、单、验方，进行整理、筛选、验证，对确有疗效的要推广应用。

四、积极弘扬中医的特长，如针灸、推拿、正骨、男科、妇科、皮肤科等，设专科门诊方便群众就医。

五、院外处方，原则上不转抄，只能供参考。医师未见患者，一概不得开处方和抄方。

六、对于特殊的煎药方法及服药时间，医师要向患者交代清楚，并在处方上注明。

七、中医治疗的住院患者，是否需要随诊，由会诊医师确定，并认真做好记录，定期随诊。各科中医随诊的患者，出院前三天经治医师通知随诊医师停开中药，以免造成浪费。

八、在弘扬中医特长的同时，有选择地吸收和应用西医的成功经验，不断探索中西医结合治病的新路子。

放射室工作制度

到随检。各种特殊造影检查，应事先预约。

一、各项X线检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随

二、重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。特检摄片，待观察湿片合格后方嘱病人离开。

三、重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查。对不宜搬动的病人应到床旁检查。

四、X线诊断要密切结合临床。进修和实习医师写的诊断报告，应经上级医师审阅签名。

五、X线照片是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部X线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，并有经治医生签名负责。院外借片，除经医务科批准外，应有一定手续，以保证归还。

六、每天集体阅片，经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。

七、严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。

八、注意用电安全，严防差错事故。X线机应指定专人保养，定期进行检修。

辐射防护制度

1、各室机房设置位置要合理，应考虑到周围环境的安全。要有足够的面积和高度，周围墙壁、门窗均应达到防护标准。

2、各类X线机透视及照片的最高照射条件应在安全使用范围之内，对转让或修复的旧机器，必须要求达到防护标准才能使用。

3、在每次检修时，更换与防护有关的零部件后，应请有关防护监测机构再次进行测试，合格后方可使用。

4、应尽量减少受检者的X线照射，避免重复检查，对非受检部位应加强防护。儿童、孕妇及妇女月经期间尤应重视，必须接受检查时，应尽量减少下腹部接受不必要的照射剂量。除重危患者外，检查室内应减少陪人或尽量缩短陪伴时间。

5、必须配备受检防护用品，如腰系防护巾、防护三角等。 6、放射科候诊处应达到防护要求。患者一般不得在机房内候诊。 7、在摄片时，必须要有封顶的防护铅垒，不宜用铅屏风代替。 8、对刚开始从事X线工作的人员，上岗前必须到有关防护机构

进行体格检查及防护知识培训，两者合格后，领取放射工作人员证书，方能参加放射专业工作。凡从事X线工作的人员必须定期进行健康检查。

9、医护人员接触X线时，必须戴铅眼镜、铅手套、铅帽及铅围裙等防护用品，并佩带个人辐射线剂量计。

10、医、技、护人员按国家规定享受保健假和营养津贴。休假期间严格避免再接受X线照射。

病房管理制度

1．病房由护士负责管理，值班护士必须到床前向新住院病人详细、清楚地介绍入院须知。

2．保持病房整洁、舒适、肃静、安全、避免噪音，，注意通风，每天至少清扫1次，不得有垃圾堆放，禁止吸烟、酗酒和随地吐痰。

3．医务人员进入病房时，必须穿戴工作服、帽，着装整洁。护理人员穿工作鞋，必要时戴口罩。

4．病房陈设、室内物品、病员被服、用具等配给病员管理，出院时清点收回。病人要爱护病房的公共财产，损坏或丢失的物品要照价赔偿。要节约水电，按时熄灯。

5．病房内不得接待非住院病员，不会客，并及时清理非陪人，在查房、治疗时，病人不得离开病房。

6．病人和家属应遵守医院的各项规章制度，听从医生的诊疗。

查房制度

1．对住院病人每天上班组织医生查房，对危重病人由责任医生随时查房。

2．查房每日早上至少一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时视察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，

提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。

3．查房时不但要全面掌握病人病情变化情况，还要主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见和建议，及时改进服务质量。 4．每次查房后应及时详细将查房情况、病人的生命体征和阳性体征及其变化，以及有意义的阴性体征和分析处理意见，记录在病程记录之内。

5．对危重症病人和疑难病例，要在院长的组织领导下及时进行会诊。

出入院制度

1．病人入院须持本院医生开具的入院通知单办理入院手续，由值班护士安排入院事宜，并介绍入院须知、住院规则和病房有关制度。 2．病人住院应登记联系人姓名、住址、电话号码，入院后，医务人员要主动、热情地接待。

3．病人在住院期间，必须保持病房整洁、舒适、肃静、安全，在

病房内不准吸烟、酗酒等。

4．病人出院须经任责医师批准，并通知病人，出具出院后休息证明和交待出院后注意事项，按规定办理出院手续。

5．病房护理人员应凭结帐单签发出院证，并清点收回病员住院期间所用医院的物品，同时要主动征求病人对医疗、护理等方面的意见。 6．对因病情不宜出院，而病人或家属要求自动出院者，医生要加以说服劝阻，由病员和家属出具手续，并在病历中记录清楚，告知病人家属预后。应出院而不愿出院者，应通知有关部门接回或送回。

妇幼保健工作制度

1．及时掌握本乡妇女儿童健康情况，妇幼保健和计划生育服务的基本资料，及时反应情况，向上级妇幼保健机构报告工作。 2．认真做好孕产妇系统管理和儿童系统管理工作和妇女病的普查、普治工作。

3．定期召开村级例会，安排部署工作。 4．有计划地培训乡村医生或妇保医生。 5．要及时深入村级相关卫生组织检查指导工作。 6．积极宣传妇幼保健有关方针政策、普及妇幼保健知识。

护理工作制度

1．病房由护士全面负责管理，其他医生积极协助。

2．保持病房清洁卫生、舒适安全，注意通风保暖，每天至少清扫两次，每周至少消毒一次，并要做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。

3．新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸四次，连续三天；体温在37.5℃以上及危重病员每隔四小时测一次。一般病员每天旱晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大小便一次，七岁以下小儿酌情处置或按医嘱执行。

4．护士全面负责保管病房的物品与设备，要建立帐目，定期清点，做到帐物相符，如有遗失，须及时查找原因，按规定处理。 5．严格执行三查七对制度（三查：备药中查、备药前查、备药后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法）。 6．护士随时观察病人情况，随叫随到，对病人要热情。及时整理病案，完成护理记录。

7．定期向病员宣传讲解卫生知识，做好病人思想生活管理工作，并定期征求病人意见，改进病房工作和相关服务。

8．病人出院后，及时整理病房，撤走床单、被褥，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理，如为传染病人，即按传染病消毒制度

处理。

危重病人抢救制度

1．必须24小时开诊，随时应诊，节假日照常值班接诊。对急诊病人，要立即组织医务人员积极抢救，不得拖延。

2． 凡急诊、重症病人需要住院治疗者，须在住院前先预交押金，如被救病人一时筹资困难时，可允许其在8小时内补交各种费用。 3．对抢救和急诊病人要有高度的责任心和同情心，及时、正确、敏捷地进行救治，24小时值班，随时观察和掌握病情变化，做好各项记录和交接班工作。不得以任何理由或借口拒收急、重、危症病人，或者延误病人救治。

4．及时向家属交待病人的病情变化及抢救情况，对一时诊断不清的危重病人，应立即组织医务人员进行会诊，经抢救病情稳定后速转上级医院治疗，不得延误时间，转院时要有1名医生带上抢救药品及器械，以防在路途发生事故。

5．平时要准备完善各类抢救药品、器材等，由专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。 6．如遇重大抢救病人，需立即报告院长，立即组织人员进行救治。凡涉及法律纠纷的病人，在积极救治的同时，要积极向有关部门报告。

门诊工作制度

1．门诊工作人员要努力钻研业务技术，对病人进行认真检查，准确诊断、及时治疗，有计划地安排病员就诊，按卫生行政部门规定格式记载门诊病历。

2．门诊应与病房应加强联系，以便根据病情及病床使用情况，有计划地收容病员住院治疗，不得无故推诿拒收病人。

3．医务人员必须衣貌整洁，工作认真，尽职尽责，分工协作，密切配合，爱护医院财产，维护正常工作秩序，共同做好各项工作。 4．门诊候诊环境应保持清洁卫生、整齐舒畅，并加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。

5．应做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。

6．门诊医师在保证疗效的前提下，积极采用便宜的检查和治疗方法、合理检查，合理用药，尽可能减轻病人的负担。

7．严格执行各项规章制度、各种治疗常规、操作规程以及岗位职

责，并认真做好登记、统计报表等工作。坚守工作岗位，不能脱岗，节假日或特殊情况下必须安排人员值班。

8．服务要热情周到，关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，有耐心地解答问题，急病人之所急，想病人之所想，树立医院的良好形象。

收费室工作制度

一、收费室工作人员必须认真负责，对患者态度要和蔼，服务要热情，收付款要唱收唱付，提高工作效率，减少患者排队时间。 二、收费人员要按项记费，准确掌握各种药价和各种收费标准，不漏划。划价准确率要达100%。

三、开出的收据字迹要清楚，留好存根，以便复核和备查，对于在收费环节上弄虚作假，徇私舞弊，随意更改，截留收费收据（含姓名、日期、金额、类别等）违反财经纪律的行为，如查出除按违反金额的大小罚款外，还要扣除全月奖金、津贴，重者解除工作合同，交院办处理。

四、要严格执行交接班制度，交班时室内物品要交清。收费要日结日清，所收现金，住院结帐单同收据要及时交会计室。

五、遵守财经纪律，遵守财务制度，收款人员不准挪用公款。 六、禁止无关人员进入收费处，不准在收费处会客和办理无关事务。工作或值班时短时离开要锁好门窗，以防以外发生。 七、要按时到岗，坚守岗位，经常保持室内外清洁卫生。 八、具体细节接收费室工作管理细则和补充规定执行。

手术室工作制度

一、为严格执行无菌技术操作，除参加手术的医疗人员和有关工作人员外，其他人员一律不准进入手术室（包括直系亲属）。患有呼吸道感染，面部、颈部、手部有创口或炎症者，不可进入手术室，更不能参加手术。

二、手术室内不可随意跑动或打闹，不可高声谈笑、喊叫，严禁吸烟，保持肃静。

三、凡进入手术室人员，必须按规定更换手术室专用的手术衣裤、口罩、帽子、鞋等。穿戴时头发、衣袖不得外露，口罩应遮住鼻孔。外出时更换指定的外出鞋。

四、手术室工作人员，应坚守工作岗位，不得撤离、接私人电话和会客，遇有特殊情况必须和护士长联系，把工作妥善安排后，方准

离开。

手术制度

1．凡需施行手术的病员，术前必须做好必要的常规检查，明确诊断(难以在术前明确诊断者，应有明确的手术目的和实际意义)，并进行术前计论。凡较大或复杂手术，应由院领导组织计论。讨论内容包括：进一步明确诊断；了解病人及家属的心理活动；手术适应症、指征及禁忌症；术式、麻醉方法；术中、术后处理和可能发生的问题及对策；确定术者和助手。

2．手术及麻醉医师，术前应详细检查病人，熟悉病人各项检查结果，充分掌握病情。

3．施行手术前必须征得家属或单位负责人签字同意，经院领导批准执行。

4．各项术前准备工作，必须及时完成，如有贫血等不利于手术的

征象，均应及时准确处理纠正。

5．术者或第一助手应在术前一日开好医嘱(择期手术)，由护理人员负责实施(包括备皮等)。术者应详细检查手术前护理工作的实施情况，并用紫药水作好手术切口标记，必要时可协助手术室准备特殊器械。

6．除急症手术外，手术前一天由负责医生填写手术通知单，送交手术室统一安排。麻醉人员应于术前一天看病人，了解病情，认真做好麻醉前准备工作，严格检查核对麻醉中所用一切物品，并做好急救工作(药品、器械)。

7．手术室护士负责按时将手术病员自病房接进手术室，包括准备好的病历、X线片等手术必需物品及资料。

8．手术室工作人员和麻醉人员有责任把好术前准备关，准备项目不全者，应向手术医师提出意见，采取补救措施；缺少重要项目可能影响手术安全及效果者，有权拒绝手术。

9．术者负有组织与指导全部手术过程，保证手术效果和病人安全的主要责任。其他人员必须听从术者的指挥，各行其职，不得失职或不按规程办事。遇有特殊情况依据性质分别由术者与麻醉师负责。 10．术中出现意外情况，有可能危及病人生命安全时，应立即向上级医师或院领导报告，以便及时组织抢救处理。

11．护士应根据手术的性质，作好手术病员回病房前的一切准备工作，如病床、各种治疗器具(输液架、吸引器、吸氧设备等)。 14．护士和术者待病人麻醉清醒及病情允许后亲自护送病人回病

房，并分别向值班医师、护士详细交待手术和麻醉情况，病情、用药及注意事项，交接完毕后方可离开。

15．手术医师在手术结束后，及时完整填写“病理标本送检单”，及时将标本送检。同时，要及时如实完成手术记录。

值班和交接班制度

1．坚持昼夜接诊，24小时值班，值班人员不能出诊，不得脱岗，也不得随便找人顶替。

2．医院实行轮流值班，值班值班人员不但负责病人的接诊工作，还要负责医院的安全和室内清洁卫生，谁值班谁负责。

3．值班人员如有急诊病人需要抢救时，须向院领导及时汇报，及时抢救，如不向院领导汇报私自处理造成后果的，由值班人员负责。如遇有疑难问题时，应请上级医师处理。

4．值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交班，并应巡视病房，危重病员应于床前交接。

5．医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。交接班内容：危重病人、新病人、手术病人及手术后三天之内的病人。

6．每天晚8：00—10：00，值班医师应与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。每天早晨值班医师须将病员病情及处理情况向责任医师报告，并须交待清楚危重病员情况和尚需要处理情况。

治疗室工作制度

1．负责住院、门诊病人的注射和各种处置工作，复杂伤口须在外科医生有指导下进行。

2．进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽及口罩。要保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理。每天消毒一次，除工作人员及治疗病人外，不许在室内逗留。

3．做好开诊前的准备，消毒好各种器械，备齐各种用品。器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。

4．凡注射（处置）应按处置单医嘱进行。对过敏药物必须按规定做好注射前的过敏试验，注射后严格观察，30分钟后方可离开，如发生注射药物间反应或意外情况，立即报告院长，并及时进行处置。 5．严格执行查对制度，注射（处置）时要细心、准确，对病人要热情体贴，防止差错事故发生。

6．各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。剧毒药品与重药品

应加锁专人保管，严格交接班。

7．严格执行无菌技术操作。各类器械用具要定期消毒或更换，消毒一定要按操作规程进行，即清洗程序及消毒时间要符合要求，每周大消毒一次。

8．消毒和无菌物品须注明消毒或灭菌日期，超过1周者须重新消毒或灭菌。

9．治疗室要储备一定的抢救药品，以及时抢救使用。

口腔科工作制度

1、 工作人员进入治疗室必须穿工作服、戴口罩，无关人员不得进入治疗室。

2、 对所有用于口腔内或接触患部的器械（包括牙钻、机头、托盘等）均严格消毒。

3、 进行各项口腔治疗手术前，应用肥皂、流水洗手或用0.1%过氧乙酸等消毒液浸泡1-2 分钟，必要时加戴无菌手套或指套。手术时必须戴无菌手套。

4、 进行各项治疗操作时，必须思想集中，严肃认真，严格执行操作规程。

5、 治疗室内的各项物品，均应有固定的放置地点，专人保管，逐日检查，随时补充，及 时更换。

6、 门诊所有设备、器械，须经常检查、加油、保养，并定期清点，防止损坏或遗失。

7、 经常保持室内整洁，每日治疗室通风30分钟以上，紫外线空气消毒。

8、 清洁工作应在治疗前、后进行，治疗中不得进 行，清洁地面时应先拖后扫。

9、 注射麻醉剂前应首先询问病人有无过敏史，并按常规要求作过敏实验。

10、 治疗室内应备有常规急救药品，并专人负责，每日检查。 11、下班前应检查各诊室及技术室，并切断水、电总开关，防止发生意外。

消毒灭菌隔离制度

一、严格执行《医院感染管理办法》、《医院消毒技术规范》及《传染病管理法》等法规并达到以下要求：

1、凡进入人体组织、无菌器官的器具和物品必须达到灭菌水平。 2、凡接触皮肤、黏膜的医疗器械的器具和物品必须达到消毒水平。

3、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须“一人一用一灭菌”。

4、一次性使用的医疗器械和器具应符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械和器具不得重复使用，用后的一次性物品按《医疗废物管理条例》处理。

二、加强医院感染重点部门的管理，包括感染疾病科、口腔科、

手术室、供应室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、层流室、肠道门诊、发热门诊等，并达到以下要求：

1、按照《医院感染管理办法》要求，对重点部门的医院感染管理有相应的措施。

2、各部门对消毒灭菌效果检测有原始记录。

3、护理人员能正确掌握控制医院感染的基本措施、标准预防、消毒隔离方法。

三、护理人员严格执行无菌操作、消毒隔离制度、手卫生规范，并达到以下要求：

1、制定有无菌技术操作规程，护理人员严格按照规程进行。 2、消毒隔离制度与相关措施到位，人流、物流有明确的流程标识。

3、有手卫生规范并对护理人员进行培训。凡接触病人及操作前后均要进行卫生学洗手，接触传染病人按传染病房刷手法。

四、按照规定可重复使用的医疗器材消毒和灭菌，达到以下要求： 1、建立有可重复使用的医疗器材消毒或灭菌制度、操作常规与合格的标识目录和可使用范围（器械、穿刺包、换药碗、碘酒、酒精瓶、氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等），由供应室统一处理。

2、有医院感染管理部门对可重复使用的医疗器材消毒和灭菌效果的定期与不定期检测的原始资料与记录。

3、医疗器械的消毒灭菌合格率达100%。包内有化学指标卡，包外贴3M指示带。无菌物品专室、专柜存放，每日检查品名、有效期。

无菌包一经打开不超过24小时；铺无菌盘不超过4小时；无菌干罐持物钳不超过4小时。

4、对检测不合格的医疗器械有处理程序和记录。

五、协助医院感染管理科进行各项检测，对检测中发现的问题及时分析、整改，并有记录。

六、护理人员要加强自身防护，在班时必须穿工作衣、裤，着装整齐；无菌操作时戴口罩、帽子；遵循“标准预防”原则，当接触血液、体液或损伤之皮肤、黏膜或组织时，均应戴手套。

七、病人安置的原则：感染与非感染病人应分室安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。传染病和可疑传染病要按传染病常规隔离，传染病人的各类污染物品和排泄物，严格按先消毒后排放的原则进行处理。

八、病人床单位、布类、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消毒”，病人出院、转科或死亡后进行终末处理。

九、治疗室、配餐室、病室、厕所等区域每日湿式清扫，拖布专用，标识明确，分类清洗，悬挂晾干，定期消毒。

十、医疗废弃物分类收集处理，感染性医疗废弃物置黄色塑料袋内，损伤性废弃物置硬性容器内，标识清楚、交接登记，密闭运送、无害化处理。特殊感染性废弃物放入指定容器中密封，焚烧处理。生活垃圾置黑色塑料袋内。

医院感染管理制度

一、制定全院感染控制规划及管理制度，并组织实施。

二、配合好上级业务部门对本院临床科室和各村卫生室使用中的消毒液进行采样监测，对不达标的科室和卫生室及时反馈并提出整改意见、措施。

三、组织召开医院感染管理小组会议，对有关医院感染问题进行讨论提出对策。

四、负责医院人员的业务培训。

五、监督检查有关医院感染管理规章制度执行情况。 六、对全院使用中紫外线灯管每半年进行一次监测，凡不合格者及时更换。

七、监督进入医院的一次性卫生用品，消毒药械每季度查验“生

产企业卫生许可证复印件”、“产品备案凭证或者卫生许可批件复印件”对进口一次性医疗用品必须有“医疗器械产品注册证”及无菌日期、失效期等中文标识。

八、每季度检查卫生室一次，包括一次性卫生用品监测情况，毁形记录，各种无菌包内有无指示卡。 九、每月对全院出院病历进行回顾性调查。 十、定期检查全院污水处理及污物的焚烧情况。

各科室人员职责

一、负责发现和报告感染病例。 二、熟练掌握医院感染诊断标准。

三、积极配合感染管理小组人员工作，反馈和上报有关信息。 四、宣传、学习医院感染和监控知识，有关感染管理规章制度。 五、协助值班人员对感染患者进行治疗，掌握抗生素使用情况，实施合理使用抗生素规则。

六、相互学习，相互督促，积极配合，动员全科人员认真做好医院感染预防和监控工作。

七、积极协助医院感染管理小组人员开展工作，协调与病区医、护、患者之间关系。

八、督促医院感染管理各项规定，制度、计划、措施的贯彻与落实，及时反馈有关信息。

九、按上级业务部门的要求做好医院感染微生物监测标本的收集，把好质量关，不弄虚作假。

十、实施消毒隔离工作制度，指导乡村医生工作。

十一、共同做好医院感染病例的发现报告，降低漏报率，预防和控制感染。

十二、保管和整理好医院感染有关资料，并负责保密。 医院感染管理小组职责

一、负责本院感染管理的各项工作，根据本院感染的特点，制定管理制度并组织实施。

二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告，并积极协助调查。

三、监督检查本院抗感染药物使用情况。 四、组织本院预防、控制医院感染知识的培训。 五、督促本院人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。 六、做好对乡村医生卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。 付：

新庙卫生院医院感染管理小组名单

组 长：魏国生 副组长：闫志达

成 员：党树华 武士常

许金丽 孙国维

护理值班、交接班制度

一、值班护士必须坚守工作岗位，履行职责，保证诊疗、护理工作不间断的安全进行。

二、值班护士掌握病人病情变化，按时完成各项治疗、护理工作；严密观察危重病人；负责接收新入院病人；检查指导护工的工作。

三、值班人员应做好病区管理工作，遇有重大问题要及时向上级请示报告。

四、每天早晨集体交接班一次，由科主任护士长主持，全体在班人员参加，值班人员报告病人流动情况和新入院、危重、手术前后、特殊检查等病人的病情变化，领导讲评工作，布置当天的工作。交接班一般不超过15分钟。然后由护士长（或主班护士）陪责任护士同夜班护士巡视病员做床旁交接班。

五、每班必须按时交接，接班者提前十分钟到岗，阅读交班报告

及医嘱本，在接班者未接清楚前，交班者不得离开岗位。

六、值班者必须在交班前完成本班各项工作，写好交班报告及各项护理记录，整理好物品。交接班双方应交接各种物品并在交接本上签字。

七、交班者对特殊检查、病情及规定交接的毒麻限剧药品、器械必须当面交接清楚，并为下一班做好充分准备，接班者若有疑问，须及时询问查清。交接后，因交不清，当查不查而引起的问题由接班者负责。因工作责任心不强，该交不交而引发的问题由交班者负责。

八、白班交班报告应由办公室护士书写；中、夜班交班报告应由当班护士书写。交班报告书写应字迹整齐、清晰、内容简明扼要，有连贯性，运用医学术语。进修生或实习生填写交班报告时，应由带教护士或护士长负责修改并签名。

九、交接班均应进行书面、床旁、口头交接。做到交班本上写清，口头交待讲清，病人床旁要看清。

十、交班前护士长应检查医嘱执行情况和危重病员的记录，重点巡视危重病员和新病员。

分级护理制度

病人入院后，由医师根据病情决定护理等级，下达医嘱。分为特别护理及一、二、三级护理，并做出统一标记，在病人一览表或床头牌上标示。伤病员住院期间，应根据病情变化，及时更改护理等级。 一、特别护理适用于：

（一）病情危重，需要随时进行抢救的病人，如监护室病人等。 （二）各种复杂的大手术或新开展的大手术病人，如器官移植、冠状动脉搭桥。

（三）各种严重外伤、烧伤病人。

（四）严重心理障碍，有自伤或攻击行为的病人。 （五）各种终末期病人、老年病人。 （六）有特殊需求的病人。 护理要求：

1.设特别护理小组，实行24小时监护。专人昼夜守护,严密观察生命体征及病情变化，备齐各种监护仪器及急救药物、器材，随时准备抢救。

2.制定完整的护理计划，书写护理病案,护理措施落实，预防并发症。进行动态观察，记录及时、准确、完整、真实。 3.严格实行班班交接。

4、正确落实各项治疗护理措施，保证各输液、引流管道通畅。 5、认真做好基础护理，按规定做好皮肤、口腔及会阴护理，防止并发症和褥疮发生。 二、一级护理适用于：

（一）病情危重，生活不能自理者及严重呼吸困难，昏迷、特殊治疗及需要严格卧床休息的病人。

（二）终末期病人、老年病人、生活不能自理的病人。 （三）特大手术后七天内，各种大手术后1—3天

（四）高热、肾衰、糖尿病与酸中毒、各种内出血、外伤及极度衰弱者 护理要求：

1. 严格卧床休息，解决生活的各种需要，尽量减少会客及谈话。

2. 密切观察病情变化，15-30min巡视一次，做好动态观察的护理记录。

3. 制定护理计划并实施，按时详细填写护理病程记录，交班报告应交护理重点。

4. 认真做好加强基础护理，做好口腔护理，，晨晚间护理，根据病情更换体位，做好皮肤护理、口腔护理、翻身擦背，预防并发症。 5. 根据病情做好身心护理及饮食护理。

6. 保持病室清洁、整齐、空气新鲜，防止交叉感染。 7. 根据病情需要进行健康教育，训练自护能力。 三、二级护理适用于：

①病重期间急性症状消失，大手术后病情稳定，但生活不能自理者； ②年老体弱或慢性病患者，不宜过多活动者。 ③普通手术后或特殊治疗病人。 护理要求：

1. 根据病情可在床上或床边进行轻度活动，生活上给予必要的协助。

2. 注意观察病情变化，观察特殊治疗或特殊用药后的反应及效果，每1～2小时巡视一次。

3. 护理记录能反应病人的动态变化。

4. 根据病人需要进行健康教育，帮助病人恢复自理能力。 四、三级护理适用于：

①一般慢性病、轻症、术前检查准备阶段的病人，正常孕妇等。 ②各种疾病术后恢复期病人。 ③能下床活动，生活自理者。 护理要求：

1. 指导病人生活自理。

2. 注意观察病情，每日巡视至少3～4次。 3. 指导病人参加室内、外活动。

4. 根据病情进行健康教育、康复指导（术前、术后和出院、急性期、恢复期、出院和基本技能训练）。

病人入院出院制度

入院制度

一、入院病人须持门诊或急诊医师签发的入院单，在住院处办理手续后，方可进入病房。

二、危重病人须由门急诊医护人员用平车或者轮椅推送至病房，并立即通知医师及护士长；对行走不便应主动搀扶、护送至病房。 三、病房护士根据病情安排床位，对急诊手术或危重病人，须立即做好抢救准备工作。

四、护士不得有任何理由拒绝推诿病人，否则根据医院有关制度处罚。 五、病房护士应建立病人住院病历，作好入院各种登记。测量体温、脉搏、呼吸、血压，并及时通知医师收治。如有危重病人应立即配合抢救。

六、护士不得因任何原因不通知医生收治病人。

七、病房护士要热情接待病人，向病人介绍病房作息时间、规章制度，了解病人思想、生活习惯和需要，尽力协助解决。 出院制度

一、医师同意出院后，患者方能出院，医师根据病情不允许患者出院，而患者执意要出院，医师应加以劝阻，如劝阻无效后，让患者或家属在病历上签署\自动出院\并签名，后果自负，护士同时做好护理记录。护理人员根据医嘱通知病人及家属出院，同时办理出院手续。 二、办公室护士按规定注销一切治疗、护理，核算住院各项处置治疗项目，认真检查收费项目，避免漏收或多收，并将病历按规定时间送病案室保管。

三、出院前，护士向患者作好出院健康指导，包括目前病情、饮食、康复锻炼、复查时间，出院前护士应主动征求患者意见，协助病人收拾物品，请病人留下电话或住址，以便定期随访。

四、将出院单交给病人，待办完出院手续后，认真清理收回医院物品，热情护送病人出院后进行床单元的终末处理。

五、护士在护送病人出院时必须使用文明用语，对病人应热情、具有爱心。

六、做好死亡尸体料理、对家属的安抚，协助整理遗物。七、对出院死亡患者填写好各项护理文书。

住院病人管理制度

一、病房护理人员要向病员宣传住院规则、卫生知识。

二、病人应自觉遵守医院的规章制度，与医护人员密切合作，服从检查、治疗和护理。

三、病人须按时作息，在查房、诊疗时间不得擅自离开病房，特殊情况外出应请假，经值班医师同意后方可离开。

四、住院病人及家属严禁在病区内使用电饭锅等大功率电器。 五、病人不得擅自进入治疗室和医护办公室，不得翻阅病历及医疗资料。

六、搞好病区及病人卫生，保持病区内整齐、清洁。

七、病房内禁止吸烟，病区保持安静，不高声喧哗，不得进行有碍病人治疗和休息的任何活动。

八、病员须爱护公物，节约用水、用电，损坏、丢失公物照价赔偿。 九、为避免交叉感染，病人不得随意互串病房。

十、病人可携带必须日常生活用品，其它不必要的和贵重物品不要带进病房，以免损坏和丢失。

十一、由护士负责征求病员与家属对医疗、护理、饮食、服务态度和管理工作的意见，及时研究，加以改进并表扬病员和陪伴人员中的好人好事。护士与病人保持良好的人际关系。

十二、关心慢性病员的健康教育学习，提供有关疾病的健康教育资料。 十三、危重病人应安排在单人房间，如无条件也需要用采取遮挡措施。保护病人隐私要做好家属的思想安慰工作。

护理消毒隔离制度

一、消毒、灭菌制度

（一）治疗室、抢救室、病房、换药室、注射室、手术室、产房、婴儿室、无菌器械间、隔离观察室、传染病房、供应室等均有严格的消毒、灭菌、隔离制度，监测结果有登记。

（二）无菌操作时，严格执行操作规程，穿工作服、洗手戴好帽子、口罩。

（三）无菌容器、器械、敷料缸、持物钳、盛放碘酒、酒精容器等使用后应及时盖严，每周高压灭菌二次，必要时随时消毒，有消毒灭菌指示卡和消毒灭菌起止日期，责任人签名，碘伏开瓶一周内有效，有起止日期，责任人签名。消毒棉签有开启时间，24小时内使用。消毒灭菌纱布、棉球，每周消毒一次，一经打开只能在24小时内使用。消毒液定时更换，浓度符合要求，有消毒液名称、更换日期，责任人姓名。

（四）无菌液体开启铝盖中心部位后使用不超过24小时，完全去除铝盖的静脉用液体2小时内使用，开启后必须注明开启日期、时间、责任人姓名。

（五）换药室、治疗室、检查室、产婴室、手术室等部门应保持室内整洁，每日定时通风换气，每周大扫除一次，私人物品不得带入，清洁用具应专用。每日按常规空气消毒，用紫外线消毒，每次至少60分钟。每月应当作紫外线强度监测和空气培养监测，要求空气细菌数符合卫生学要求，各种消毒液培养监测，并作记录。用消毒液擦拭操作台、地面，治疗室内灭菌柜保持清洁，随手关门。

（六）消毒物品必须注明消毒日期及有效期，并有消毒指示卡和物品名称，无菌物品应当抽样做微生物监测，每月1次，并有报告、登记，病区内拖把有分类使用标记。

（七）病房应每天定时通风换气。地面每日用消毒液湿拖布擦洗，病房、办公室、治疗室、厕所的拖布应分开使用。床、床旁桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，用后消毒。

（八）口服药盒每周消毒一次，体温表用84消毒液浸泡，痰盂、

便器用后清洗，用84消毒液浸泡不少于30分钟。

（九）患者被服每周更换一次，污染随时更换，换下的被服放于污衣袋内，不能放在地上，不能在病房及走道清点污衣被。

（十）输液、取血标本应一人一针一巾一止血带，用后消毒。废弃物品倒入医用黄色垃圾袋内集中处理，严禁一次性医疗用品重复消毒使用，对用后的一次性医疗用品，必须进行消毒、毁形，按有关规定进行灭害化处理。

（十一）疑诊传染病时，应隔离观察，凡是新检出传染病的，应及时床旁隔离，会诊，转科、转院。

（十二）凡厌氧菌、绿脓杆菌、气性坏疸，HIV等特殊感染的伤口、特殊感染的病员，应严格隔离。用过的器械、被服、病室均须严格消毒处理，用过的敷料放入专用垃圾袋烧毁。

（十三）口腔科、放射科要求使用一次性漱口杯，口腔科牙钻针必须经过高压灭菌方可使用。

（十四）麻醉机、螺旋管、呼吸气囊、气管套管、氧气湿化瓶、牙垫、舌、钳开口器等使用后应严格消毒灭菌。操作时，必须戴口罩并严格遵守无菌操作规程。

（十七）氧气湿化瓶，用后及时浸泡于消毒液中，瓶内保持干燥，现用现加蒸溜水每日更换一次，并注明更换日期。 二、隔离制度

（一）传染病患者入院，按常规隔离，疑为传染病者应隔离观察。住院病人新发生传染病，及时会诊、转科或转院，患者转出或出院的病室及床位，做好终末消毒处理。

（二）隔离患者有条件时应住单间或相对独立区域。独病室，病室应先进行消毒。

（四）隔离单位门外应备隔离衣，悬挂方法正确，放置消毒液、泡手盆和消毒液踏脚垫。

（三）有严重感染及危重病员和有烈性传染的病员，应安置在单

（十五）诊疗、操作前后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌 （十六）雾化器管道、面罩用后消毒(一套用物只限一人使用)。

（五）传染病患者应专用体温表、药杯、便器。使用一次性餐具，用后放入医用垃圾袋，集中处理。

（六）隔离患者用过的医疗器械，应用消毒液浸泡消毒，血压表、听诊器等用消毒液擦试或薰蒸消毒。血压计袖带若被血液、体液污染应先使用消毒液浸泡后，再清洗干净，晾干备用。一次性输液器、一次性注射器用后毁形消毒后再集中处理

（七）传染病或疑似传染病患者的各类污染物品和排泄物严格按\先消毒后排放\的原则处理。

（八）出院、转科、死亡病员的床单元，必须做好终末消毒处理。

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