呼吸机撤机和拔管
更新时间:2023-11-14 05:41:01 阅读量: 教育文库 文档下载
呼吸机撤机和气道拔除
机械通气的撤离是一个过程,不仅仅是将患者和呼吸机脱离,在这一过程中,最重要的是判断,包括对是否进入撤机程序的判断和对试验性撤机是否成功的判断。 一、撤机具备的条件
1、 呼吸衰竭的诱因和机械通气的原因已经解决或显著改善。 2、 停用镇静药物。
3、 停用神经肌肉阻滞剂。 4、 神志恢复到正常状态。 5、 无脓毒血或显著发热。 6、 稳定的心血管状态。 7、 电解质紊乱已纠正。
8、 代谢紊乱和酸碱失衡已纠正。 9、 预计期没有需要全麻的外科手术。
10、 适当的气体交换,血气分析:吸氧浓度小于40%和PEEP小于5厘米水柱,氧分压
大于60厘米汞柱,血样饱和度大于90%,PAO/FIO2>200, 11、 适当的呼吸泵能力。 12、 适当的睡眠。
二、机械通气的撤离
(一)撤机流程图
初步筛查(试验性撤机前的判断) 继续支持 未通过每日筛查 通过试验性撤机 对试验性撤机的评价 未通过 脱离呼吸机/拔管
(二)撤机前的初步判断:撤机前判断的目的是初步筛查,意义在于为临床医师建立早期撤机的概念,在撤机时对患者反应性判断。 每日对病人进行每日筛查,筛查项目如下 1、主观指标:
导致呼吸衰竭的原发病得到控制; 临床医师认为存在撤机的可能性; 咳嗽功能良好。 2、客观指标:
氧合状况稳定(PaO2/Fio2>150-200、PEEP≤5-8cmh2o、FiO2≤0、4—0、5);
循环状况稳定(无心肌缺血表现、无明显低血压、多巴胺或多巴酚丁胺<5微克/KG.、min);
无明显呼吸性酸中毒(PH≥7、25)。
当患者满足要求时,即可开始试验性撤机,对患者的判断应遵循个体化原则。 (三)撤机方法
撤机涉及患者和呼吸机的互动,目的在于降低呼吸机给予的支持水平,让患者承担更多的呼吸肌作功,直至完全脱离机械通气支持。目前撤机方法有SBT(自主呼吸试验)PSV(压力支持通气)SIMV(同步间歇指令)
1、SBT在短时间内降低机械通气支持水平,根据患者的反应预测其完全脱离机械通气支持的可能性。SBT的方法包括:T管、低水平的CPAP和低水平PSV。 实施方法 T管 将T管与人工气道连接 特点和注意事项 注意加温湿化 避免应用被动湿化装置,如湿热交换器 无正压辅助,由于气道阻力增加,易导致呼吸肌疲劳。 可维持COPD患者小气道开放,对抗内源性PEEP,降低呼吸作功。 降低左心负荷,适应于左心功能不全患者,但存在拔管后发生肺水肿的危险。 操作相对简便 可对抗人工气道的阻力 应用HNE时,应选择该方法。 低水平CPAP 给与5厘米水柱CPAP 低水平PSV 给与5-8厘米水柱PS 目前指南推荐的SBT时间为30-60分钟。
对于SBT失败的患者,判断分析导致失败的原因。给与患者充分的机械通气支持,使呼吸肌肉得到充分的休息,可以降低呼吸肌疲劳的发生率。 2、PSV
PSV的特点在于每次呼吸给与量化支持。通过逐渐降低支出水平达到增加患者呼吸肌负荷的目的,直到撤机。给与每分钟通气量检测,维持在15L/MIN以内。压力支持调节到克服人工管道的管路阻力5-10厘米水柱,稳定2-4小时后撤机。该撤机方式是一个逐渐连续过程,规律平稳,人机协调性好,感觉舒适,易被患者接受。
3、SIMV
SIMV撤机开始按每小时下调1-2次/分,观察反应性。当频率降到2-4次/分时,稳定2-4小时撤机。
4、无创正压通气辅助撤机(NIPPV)
COPD患者属于撤机困难的高发群体,在感染控制后,可考虑使用NIPPV方式撤机,解决气道阻塞状态和呼吸肌疲劳问题,减少VAP发生率。 (四)撤机预测参数: 1、机械指标:
每份通气量<15L/min;
最大吸气压>-25厘米水柱; 肺活量>10ml/kg; f/VT<105;
呼吸功<5J/min; 压力时间指数<0.15
整合指标:CROP>13;撤机指数<4 患者情况评估: 无呼吸困难;
无辅助呼吸肌用力; 无胸腹反常呼吸;
无躁动、焦虑、心动过速。 (六)采用SBT评价指标 1、客观指标;:
氧合:SPO2≥85-90%、PAO2≥50-60mmhg、PH≥7.32、PACO2升高幅度≤10mmhg 通气:RR≤30-35次/分、RR升高幅度<50%
循环:HR<120-140次/分、HR升高幅度<20%、SBP<180-200mmhg或>90mmhg、BP变化幅度<20%、未使用血管收缩药。 2、主观指标: 神志清楚; 无不适感觉; 无发汗;
无辅助呼吸肌运动; 无胸腹反常呼吸。
三、对撤机失败的处理
(一)1、未通过撤机前的初步筛查,继续机械通气支持,积极治疗原发病和并发症,并定期评定患者的撤机可能性;
2、通过初步筛查,进入撤机程序,并通过试验性撤机的评估,达到与呼吸机完全脱离的目的。
3、通过初步筛查,进入撤机程序,但未通过试验性撤机的评估,这部分患者撤机失败的可能性最大。 (二)原因:
1、由于中枢神经系统损伤或药物作用导致的自主呼吸驱动力异常; 2、各种原因导致的氧合障碍;
3、各种原因导致的心血管系统不稳定;
4、由于负荷过重、废用性萎缩、代谢障碍或营养不良导致的呼吸肌肉疲劳; 5、精神因素。
(三)撤机过程中应注意:
充分细致地进行撤机前的准备,创造撤机条件; 加强定期筛查,每日筛查PAO2/FiO2>200; PEEP<5厘米水柱;f/Vt<105; 吸痰时呛咳反射正常;
四、 无镇静药或升压撤离机械通气
1、一般撤机方法:选择上午或午休后,患者精神、体力、情绪较好的时刻。 2、充分吸净呼吸道分泌物,呼吸平稳后,撤去呼吸机。 3、给与高于机械通气时的吸氧浓度。
4、医护人员必须在床旁监护,观察患者的呼吸频率、节律及呼吸方式,心率、血压。 有条件给与生命体征监护。
五、 气管导管的拔除:
1、拔管指征 撤离呼吸机成功,估计不再行机械通气支持; 2、患者咳嗽反射、吞咽反射恢复; 3、患者的咳嗽力量完成自行排痰; 4、无喉头水肿,上呼吸道通畅;
5、下颌活动良好,以防拔管后出现呼吸障碍再度拔管; 6、胃内无较多的内容残留,避免拔管后呕吐误吸。
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