千分制考核用于医院质量全面管理

千分制考核用于医院全面质量管理的效果

张先祥 赖登祥 石朝凯

医院质量缺陷是永远存在的，系统分析缺陷产生的原因，主要缺陷的分类，用量化评分的方式进行统计分析，对缺陷进行适度的处理，减少缺陷的发生，从而提高医院的质量和安全。我们医院经过系统研究医院缺陷，在借鉴其他医院质量管理办法的基础上，结合前期的《医疗质量缺陷管理办法》，探索出千分制用于医院质量的全面管理，将各种制度、职责、规范的落实转化为缺陷管理，按照PDCA循环在实施过程中不断修订和完善，期望探索一套医院质量管理行之有效的办法。 一、医院质量缺陷及量化评分

医院全面质量包括科室行政管理、医疗管理、护理质量、科研教学管理，医院感染管理，门诊管理，设备管理，医保管理，满意度，效率效益指标等多方面。科室行政管理包括科务管理、安全管理、工会工作、精神文明、医德医风、物价管理、预防保健、物价、信息管理等方面。在各种质量点上都可能存在缺陷，而每种缺陷均需量化，如何量化？我们将一般缺陷定义为1分，轻微缺陷为0.5分，易反复发生的轻微缺陷为0.2分，较大缺陷扣2分，严重缺陷扣5-10分，重大缺陷实行单项一票否决。在将不同门类的质量缺陷进行量化时必须注意同样1分的科比性，避免出现太大的偏差。 二、千分制的构成

在不同的学科千分制的构成是不同的，所有临床和医技科室中相同的在四个方面：科室行政管理120分，医疗管理240，科研教学管理100分，效益效率指标180分。不同的体现在临床内外科、急诊科类：门诊工作60分，医院感染管理100分，医保管理120分，设备管理80分。医技类：医院感染管理40分，临床满意度20分，设备管理300分。涉及护理单元的护理管理100分。

自2014年年初，医院以国家医疗卫生行业管理相关法律规范、2011年卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》，医院现行制度规定及《医疗质量缺陷考核细则》为参考依据，结合医院医疗工作的实际情况和各学科专业特点，质控部牵头多部门历时一年经过15次整理、分析、汇总、讨论与修订，最终制定了《千分制综合管理细则（2015试行版）》。 三、千分制考核实施办法

为了将千分制考核落实到医院全面质量管理中去，质控部会同多部门制定出台了《千分制综合管理细则考核实施办法》，以文件的形式明确不同部门的职责，质控部是千分制综合管理细则的牵头部门，总院各职能部门及分院综合办公室、医疗办公室是考核部门。执行范围为全院临床内外科、医技、麻醉手术室、急诊科。

考核分为月考核和年度考核，日常工作为月考核项目，阶段性工作为年度考核。 月度考核评分每月5日前由各考核部门主任签字，通过OA系统报分管院领导签字，汇总到质控部，经院

情通报会通报并公示，质控部主任签字后送院长审签，转送绩效管理办公室执行。年度考核评分在1月30日前完成报送。 四、工作推进

（一）宣讲与培训。全院开展了5次千分制考核专题宣讲培训，全院职工进一步认识了质量与安全指标量化考核的重要性，理解了条款设臵的科学性及严谨性，熟悉了细则的考核标准，便于科室管理与个人规范评价工作的开展，使得这一新的管理办法得到广泛的接受和认同，避免了消极对抗情绪的产生。

（二）考核试行与实施。2015年1月，全院正式实施千分制考核。3月，千分制考核结果正式与绩效挂钩，月考核实行缺陷累计扣分，单项扣分不设上限，与当月绩效挂钩，扣分将按照100元/分进行绩效扣罚；年考核实行千分制评分，与科室考评、评先评优、年终绩效挂钩。

（三）专题推进与规范。医院召开了千分制考核工作专题推进会，重点解决考核工作中存在的问题，切实规范、完善与推进了千分制考核工作，截至目前全院运行良好，效果显著，有力推动了医疗质量、医院管理的科学规范和运行高效。 五、实施效果

经过前期充分的准备，全员培训及职能部门多次沟通协调，半年时间运行，千分制考核办法得到各个职能科室充分的应用，受到全院临床科室科室主任高度的关注，对医院的管理产生了重大的影响。

全院累计缺陷扣分1月741.8分，2月655.9分，3月595.8 分，4月430.4分，5月714.3分，6月410.95分，7月503.5分，8月346.0分。

通过对近半年全院缺陷扣分情况总结分析发现：（1）扣分呈逐月波动趋势，每月都可以总结分析得到当月主要问题或重大缺陷，并针对主要问题或重大缺陷等做全院专项治理或督查整改。（2）凡是千分制考核中当月发生过扣分的主要问题或重大缺陷，次月均有明显好转，形成了对管理的高度响应，引起了全院医务人员的高度重视。(3)科主任、护士长参与千分制考核的积极性明显增强，每月及时查询科室扣分情况，作为科室量化管理的重要抓手，积极改善质量，降低缺陷。（4）2015年1-8月全院纠纷投诉率同比下降了3.7%，满意度同比增高了3.1%。 六、存在的问题

（一）千分制考核还需在实践中不断改进与完善。千分制综合管理细则是为保障各项制度落实所进行的缺陷管理，并不代替现行的各项制度。研究认为，采取适当的考核评价体系是提高医疗质量管理的重要手段之一。当然作为一种质量评价体系，还存在内容及操作的不足之处：（1）部分千分制考核内容待试行后修订；（2）有些适合总院的条款标准对分院不适宜；（3）考核部门考核力度参差不齐，扣分最多的是医务部，其次是护理部，部分部门有时一月没有扣分或者扣分很少，导致考核不均衡，另一方面也削弱了细则的管理作用；（4）存在部分扣分漏报或未报的情况；

（5）部分职能部门报送考核结果不及时，或数据错误影响执行。这些不足之处需在以后的实践中不断改进与完善，以适应医疗质量控制侧重点的不同及不断变化的医疗环境，最终达到不断提升医疗质量、保证医疗安全的目的。

（二）缺陷的系统改进。零缺陷一直是管理者追求的最高目标。在今后工作中，我们还需要继续在实践中总结、在实践中创新、在创新中改进，丰富并完善千分制考核工作，不断探索新的措施和方法，以系统改善为重心，以零缺陷为追求目标，最终将制度管理、缺陷管理融入人文管理，形成独具本院特色的质量缺陷管理文化，切实促进医院质量持续改进，确保医院质量控制与安全管理上一个新台阶。

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