宁海县城镇职工基本医疗保险政策指南()doc-宁文档

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参保指南

一、参保范围和对象

本行政区域内已参加基本、低标准养老保险的各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织（以下统称用人单位）及其职工和灵活就业人员、失业人员（以下统称参保人员）。

二、参保办理

1、职工参保由用人单位统一到社会保险征缴大厅办理。

2、灵活就业（失业）人员参保凭《社会劳动保险手册》、本人身份证、工商银行存折卡到县医保大厅申报征缴窗口办理。

3、用人单位发生人员增减、退休、调动的，应在当月25日前到社会保险征缴大厅办理变更申报手续。

4、退休人员于退休当月携带退休证、医保证历本到医保大厅办理在职转退休手续。退休仍缴费的同时携带工商银行存折卡，一次性补足的填写《一次性补足15年申报表》。

5、单位职工需提交一寸照片1张；灵活就业（失业）人员需提交一寸照片2张；办理在职转退休随带一寸照片1张。

三、信息变更

1、用人单位基本信息（单位全称、地址、法人代表、税务号、经办人员）变更后，请及时到社会保险征缴大厅办理变更手续。

2、灵活就业（失业）人员基本信息（缴费人存折卡账号、家庭住址、电话号码）变更后，请及时到医保大厅申报窗口办理变更手续。

四、新年度缴费基数申报

用人单位经办人在每年3月30日前携带“移动盘”到社会保险征缴大厅申请复制《新年度缴费基数人员花名册》，并如实填报（录入）参保职工缴费基数后，于4月25日前将书面文档及电子文档送社会保险征缴大厅。

五、医疗保险费征缴

1、用人单位办理申报手续的次月开始缴纳医疗保险费。医疗保险费由地税部门通过单位开户银行在每月10日前托收，用人单位应在此前必须足额存入开户银行当月缴纳的医疗保险费，逾期缴存或未足额缴存的，发生欠缴按中断处理。

2、单位职工转为灵活就业（失业）人员后，须在当月25日前持医疗保险证历本、工商银行存折卡到医保大厅申报窗口办理续保手续，否则发生断（欠）缴的按中断处理。

3、由工商银行代为扣缴的灵活就业（失业）人员医疗保险费，必须在上月月底前足额存入本人工商银行代扣账户，逾期缴存或未足额缴存的，发生欠缴按中断处理。工商银行只在每月1日扣缴当月医疗保险费，逾期存入或欠缴必须到医保大厅申报窗口进行现金缴费。

4、灵活就业（失业）人员首次参加医疗保险的，需按时连续足额缴费满6个月后开始享受医疗保险待遇。

六、中断（欠缴）补缴

1、用人单位逾期缴费的，自欠缴次月起中断参保职工享受医疗保险待遇，欠缴期间发生的医疗费全部由用人单位承担。参保单位须按规定缴费后（欠缴金额还须一次性补缴）的次月起可重新享受医保待遇。

2、灵活就业（失业）人员连续欠费3个月（含）内的，到医保大厅申报窗口按规定一次性足额补缴欠费期间的医疗保险费、重大疾病医疗救助金和滞纳金后，视作连续缴费，不影响其医疗保险待遇；连续欠缴或中断超过3个月在6个月内的，按规定一次性足额补缴后，

自次月起恢复享受医疗保险待遇，中断期间发生的医疗费，医疗保险基金不予支付；连续欠缴或中断超过6个月的，欠缴期间的医疗保险费和重大疾病救助金不予补缴，须重新申报办理缴费手续，在按时连续足额缴费满6个月后，方可享受医疗保险待遇。

3、参保单位间调动、单位参保转个人参保、跨统筹地区转移未及时办理申报续保手续，中断缴费3个月（含）以内的可补缴，足额补缴后中断期间所发生的医疗费按规定支付;未及时办理续保手续中断缴费超过6个月的不予补缴，自中断次月起所发生的医疗费不予支付，在办理续保后，个人缴费人员须按时连续足额缴费满六个月后可享受医保待遇。

七、退休后一次性补缴

参保人员退休时实际缴费不足15年的，单独参加住院医疗保险的，按2007年市社平工资的5％一次性补足15年的住院统筹费，享受住院医保待遇；参加基本医疗保险的，按2007年市社平工资的6.5％一次性补足15年，享受基本医疗保险待遇；既有单独缴纳住院医保年限，又有缴纳基本医保年限的，先补足住院医保年限，再按2007年市社平工资的1.5％一次性补足基本医疗保险年限，退休后享受基本医疗保险待遇。

八、个人账户

1、划入办法

参保人员个人账户资金在每年5月1日，以本人缴费基数分年龄段按比例一次性预划入12个月。年度内新参保人员，其个人账户根据缴费当月至本年度末的实际月份数，按申报的缴费基数规定比例一次性预划入。

2、年度调整

年度内跨年龄段、退休人员类别变更、缴费基数变化（包括新老年度缴费基数变化）而造成个人账户预划入资金不足的，统一在医保年度统算时按规定补计在历年个人账户中。

年度内参保人员因转移（转出县统筹范围外）、出国（出境）、死亡而终止参保的，或因中断、中止参保等原因中断缴费的按实际缴费月数计算，个人账户当年划入资金按实扣回，账户划入部份已被使用完的现金扣回，中断续保的可在将来续保时按实扣回。

3、转移提取

参保人员调出本医疗保险统筹范围，调入地已实行基本医疗保险制度的，个人账户资金可予以转移；调入地未实行基本医疗保险制度的，个人账户资金可以提取。加入或退出中国人民解放军现役的，其个人账户的转移按《中国人民解放军军人退役医疗保险暂行办法》（国办发〔1999〕100号）和《关于军地医疗保险个人账户转移办法的通知》（后财字〔2000〕第184号）规定执行。

参保人员由县统筹范围转出时，由用人单位或本人随带本人身份证、《医保证历本》、养老保险转移单、转入地医保经办机构名称和开户银行及其账号到医保大厅办理转移手续。转移前先办理医疗费用报销结算，个人账户预划入调整，余额结算等手续。

参保人员因调入地未实行医疗保险制度、出国（出境）定居且注销户籍、死亡等需提取个人账户余额的，由本人或法定继承人或单位经办人员随带本人身份证，《医保病历本》、医保IC卡到医保大厅申报窗口办理终止及个人账户清算手续。

九、证、卡管理和使用

参保人员在定点医疗机构门诊、住院或在定点零售药店按规定购药的及在医保机构办理有关手续时，必须使用本人的《医保证历本》和医保IC卡，《医保证历本》和医保IC卡不得出借、冒用、涂改、伪造，违者按《暂行规定》等有关规定处理。

《医保证历本》用完后，参保人员凭旧的《医保证历本》到医保中心领取新的《医保证历本》，旧病历由个人保管，保管期不少于1年，以备医保经办机构核查。

医保IC卡损坏或失磁的到医保中心更换；《医保证历本》和医保IC卡遗失的，应及时进行电话（65200156）或到医保中心挂失，并凭本人身份证办理补做《医保证历本》（带一

寸照片1张）和医保IC卡手续。单位人员新增时，其《医保证历本》、医保IC卡制作在30个工作日内领取。

个人委托他人办理各项业务的需同时出示办理人的身份证。

就医指南

一、门诊就医

1、参保人员可在县内医保各定点医疗机构、定点零售药店自由选择就医、购药。门诊就医、购药时应提供本人《医保证历本》和医保IC卡。

2、门诊配药量：急性病一般不超过三日量；慢性病一般不超过七日量；癌症、结核病、慢性肝炎、糖尿病、精神分裂症、组织器官移植抗排异、高血压、冠心病、慢性肾炎不超过一个月量。

二、住院就医

参保人员可在县内有住院条件的定点医疗机构自由选择住院治疗，住院时必须将本人的《医保证历本》和医保IC卡（单独参加住院医疗保险人员暂不发医保IC卡）交住院登记处办理住院手续，并签字确认，出院结算后返还。出院需带治疗药品不超过15日量。

三、特殊病种门诊就医

1、范围：恶性肿瘤化疗、放疗；重症尿毒症的血透和腹透；组织或器官移植后抗排异治疗；精神分裂症专科治疗；红斑狼疮、再生障碍性贫血对症治疗、血友病的对症治疗。

2、特殊病种门诊需办理审批手续。可凭县级及以上医疗机构明确诊断证明，随带《医保证历本》，到县政府行政服务中心劳动保障窗口办理特殊病种手续，部分门诊项目可以按规定报销。

3、特殊病种门诊县内就医指定医疗机构：宁海县第一医院、宁海县中医医院、宁海县妇幼保健院、宁海县城关医院（不包括下属的社区卫生服务站）、宁海县深圳中心卫生院（仅限精神病病种）。

四、家庭病床

瘫痪、恶性肿瘤等晚期行动不便的参保人员，因病情治疗需要，可以设立家庭病床。由就诊定点医院专职医师开具设立家庭病床申请表后，到县政府行政服务中心劳动保障窗口办理核准手续。家庭病床每核准一次有效期为六个月，因病情需要延长设床时间的，须重新办理核准手续。设床管理费和每周二次以上的诊疗费由参保人员自费。设立家庭病床的起付标准与普通住院一致。

五、转县外就医、异地居住就医

1、在县外住院、普通门诊、县外特殊病种门诊就医须选择我县医保在县外所定的定点医疗机构，如因疑难病症需到非定点医疗机构进行特殊病种门诊就医的限医疗费发生地的医保定点的二级及以上医院；住院和普通门诊就医限医疗费发生地的医保定点医疗机构，在申请报销时，需提供当地医保定点医疗机构证明和就诊医疗机构级别证明，否则所发生的医疗费个人自费。转市外定点医疗机构门诊费用个人需自付１０％。

2、参保人员因病情需要转县外住院的，应按规定办理转院手续，由县级定点医院副主任以上医师开具转院证明、医院盖章，凭转院证明、《医保证历本》到县政府行政服务中心劳动保障窗口办理核准手续。转县外门诊就医的无需办理转院手续

3、在职职工驻外地工作、进修学习时间在6个月以上或退休人员异地居住（安置）的，外来务工人员回原籍就医可申请异地居住就医。参保人员申请异地居住就医时，可登陆“宁海县行政服务中心”网站，进行网上申报。申报成功后可在居住地选择当地医疗保险定点医疗机构就医，在申请报销时，需提供当地医保定点医疗机构证明和就诊医疗机构级别证明。

（宁海县行政服务中心网址http://www.77cn.com.cn；联系电话0574-********）。

4、转县外非定点医疗机构就医（门诊、住院）发生的符合县基本医疗规定的医疗费用，三级医疗机构先由个人自付20%，其他医疗机构先由个人自付１５％。其余部分再按规定报销。

5、参保人员门诊医疗费结算审核时需提供有接诊医生在《医保证历本》中详细记录病情及检查诊治、用药情况。做到人、证、像、病、药五对口的《医保证历本》。无病情记录的医保经办机构不予受理

六、用药和医疗服务项目范围

1、参保人员在县内就医用药按《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》和宁波市基本医疗保险《药品增补目录》（以下简称《药品目录》）执行。分甲、乙两类。使用乙类药品的费用，先由参保人员自付3%（蛋白类制剂先由参保人员自付10%）；使用免煎中药饮片发生的费用，先由参保人员自付10%。使用未列入药品目录的药品及使用《药品目录》内药品但不符合限定支付范围规定的药品费用由个人自费。

2、参保人员在县内就医医疗服务项目按《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》（分为“医疗服务项目”部分和“医用材料”部分）规定执行。

3、参保人员县外就医或异地居住就医，其用药范围可按《药品目录》的规定执行，也可选择医疗费发生地所在省（自治区、直辖市）的基本医疗保险药品目录。选择医疗费发生地所在省（自治区、直辖市）的基本医疗保险药品目录的，需提供有效的甲、乙分类医疗费用汇总清单，否则按《药品目录》确定用药范围；药品自付比例、限定支付范围按《药品目录》有关规定执行。医疗服务项目及医用材料的范围和支付标准按《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》（分为“医疗服务项目”部分和“医用材料”部分）执行。《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》中医用材料的支付标准及管理办法按《关于宁波市区统筹范围基本医疗保险医用材料支付标准的通知》（甬劳社医〔2006〕85号）文件执行。

六、参保人员患慢性疾病且行动不便的，可向县医保经办机构申请办理特殊情况代配药凭证手续。

七、参保人员住院（家庭病床设床）期间医疗机构无相应检查、治疗项目可转院外门诊检查、治疗，所发生的费用列入本次住院费用一并作零星报销。县内住院的由该定点医疗机构出具院外检查治疗证明，还须到县行政服务中心劳动保障窗口办理核准手续；县外住院的应提供该院转外院检查、治疗证明。

八、医疗保险年度指当年5月1日至次年4月30日。

九、医保就医流程图（见第9页）。

医保结算指南

一、医疗费用结算

1、参保人员县内定点医疗机构门诊、住院发生的及在定点零售药店购药发生的医疗费用，由个人帐户、统筹基金、公务员补助金、重大疾病救助金支付的部分，由县医保经办机构与医疗机构、零售药店进行结算；需由个人负担（含个人自费、个人自付、个人自负、个人承担）的医疗费用，由参保人员直接向医疗机构、零售药店支付。

2、参保人员经同意在异地的医疗机构就医、县内电脑故障、住院期间院外检查治疗、需核查后确定的医疗费用先由个人现金垫付，再由个人凭本人身份证、委托报销人身份证、《医疗保险证历本》、IC卡（持IC卡参保人员）、出院小结、费用汇总清单、医疗费有效票据等在医疗结束后每月1－25日内到县医保经办机构审核结算。

3、个人帐户的本金和利息归个人所有，当年个人账户用于支付当年门（急）诊发生的符合规定的医疗费和在定点零售药店购买规定的医保非处方药、外配处方药所发生的费用，历年个人帐户也可用于支付住院（含特殊病种、家庭病床）发生的应由个人自负、个人承担、个人自付的医疗费。个人帐户可以结转使用和继承。

4、参保人员从参保生效之日零时起发生的医疗费用，按基本医疗保险有关规定结算，此前发生的医疗费由原资金渠道支付。

5、年度累计门诊、住院医疗费是指医保年度内参保人员门急诊、住院结算发生的符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的所有医疗费。统筹基金支付范围内年度累计住院医疗费为20万元，超出20万元部分由重大疾病医疗救助金支付。

二、门诊结算

1、个人帐户划入比例：参保人员个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人帐户，用人单位缴纳的基本医疗保险费，按年龄段分别计入参保人员个人帐户。45周岁以下的，按本人缴费基数的3％计入，45周岁（含）至退休的，按本人缴费基数的3.5％计入，退休人员按宁波市上年社会平均工资的4％计入。

2、在每年的5月1日县医保经办机构根据参保人员的缴费基数直接计入全年可用个人帐户金额，在年度可用额度内用于支付应由个人帐户支付医疗费用的。

3、基本医疗保险参保人员一个医保年度内普通门（急）诊和在定点零售药店购药中所发生的按规定列入医保支付范围内的医疗费（以下统称“年度费用”），先由当年个人帐户资金支付。当年个人帐户资金不足支付后，由个人自负一定额度，然后再由统筹基金按规定比例支付。参保人员年度内自负额度为：45周岁以下900元，45周岁（含）以上至退休600元，退休人员300元。年度费用超过自负额度且在20000元以内的，由统筹基金按以下比例支付：县内社区卫生服务机构在职人员为86%，退休人员为92%；县内定点医疗机构（含异地定居、长驻外地工作的参保人员选择的当地医保定点医疗机构）和定点零售药店为80%；县外定点医疗机构为75%。

三、住院结算

1、住院就医的起付标准为：一级医院300元，二级医院600元，三级医院900元。年度内多次住院的按最高级别医疗机构起付标准计算一次。

2、住院起付标准以上部分的医疗费用，年度内住院医疗费（含统筹基金起付标准费用）累计在宁波市上年社会年平均工资4倍以下（含4倍）的部分，参保人员承担20％（退休人员承担15％），其余由统筹基金支付。年度内住院医疗费累计在宁波市上年职工社会年平均工资4倍以上至20万元（含）部分，参保人员承担10%，其余由统筹基金支付。年度内住院医疗费（含统筹基金起付标准费用）累计在20万元以上部分，参保人员个人承担5％，其余由重大疾病救助金支付。

3、参保人员因特殊病种治疗发生的门诊医疗费，参保人员个人承担调整为10％。

4、住院结算期最长不超过12个月，起付标准、医疗费累计结算按实际结算时所在的医保年度及身份相对应的待遇执行。

四、门诊结算举例

企业退休基本医疗参保人员王某患病于2010年5月18日在本县县级医疗单位就医，共发生费用409元，其中甲类药97元，乙类药307元，自费专家门诊挂号费5元。假设王某当年个人帐户余额为50元，历年人个帐户无节余，则出具结算票据如下：

浙江省医疗机构门诊收费收据（332）

2009年05月18日№ 020*******

姓名：王某人员类别：医保医保卡号：******

第

一

联

收

据