住院病案首页(2)

商 州 区 黑 山 中 心 卫 生 院

住院病案首页

医疗付款方式：□ 第 次住院 病案号： 姓名 性别 □1.男2.女 出生 年 月 日 婚姻 □1.未2.已3.离4.丧偶 职业 出生地 省(市) 县 民族 国籍 身份证 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 工作单位及地址 电话 邮政编码 户口地址 邮政编码 联系人姓名 关系 地址 电话 入院日期 年 月 日 时 入院科别 病室 转科科室 出院日期 年 月 日 时 出院科别 病室 实际住院 天 门(急)诊诊断 门(急)诊医生 入院时情况：□1.危2.急3.一般 入院诊断 入院后确认日期 年 月 日 出院诊断 治 愈 主要诊断 其它诊断 医院感染名称 病理诊断 损伤、中毒的外部因素： 好 转 出院情况 未 愈 死 亡 其 他 ICD-10 药物过敏 HbsAg□ HCV-Ab□ HIV-Ab□ 0未做 1阴性 2阳性 诊断符合情况 门诊与出院□ 入院与出院□ 术前与术后□ 临床与病理□ 放射与病理□ 0未做 1符合2不符合 3不肯定 抢救 次 成功 次 科主任 主(副)主任医师 主治医师 住院医师 进修医师 研究生实习医师 实习医师 编码员 病案质量□ 1.甲2.乙3.丙 质控医生 质控护士 日期： 年 月 日 手术、操手术、操作编码 作日期 手术、操作名称 手术、操作医师 术 者 Ⅰ 助 麻醉切口愈合Ⅱ 助 方式 等级 医院 窒息 次数 麻醉医师 抢救次数 产科分娩婴儿记录表： 婴性别 儿男女号 分娩结果 婴儿婴儿转归 呼 吸 活死死体重 (g) 死转出自亡 科 院 然 窒息 抢救成功次数 Ⅰ度Ⅱ度感染 序性 性 产 产 胎 主要医院感染名称 ICD-10 1 2 3 4 住院费用总计(元)： 床费 护理费 西药 中成药 中草药 放射 化验 输氧 输血 诊疗 手术 接生 检查 麻醉费 婴儿费 陪床费 其他 、 、 尸检 □ 1.是 2.否 手术、治疗、检查、诊断为本院第一例 □ 1.是 2.否 随诊 □ 1.是 2.否 随诊期限 周 月 年 示教病例□ 1.是 2.否 血型 □ 1.A 2.B 3.AB 4.O 5.其它 RH□ 1.阴 2.阳 输血反应□ 1.有 2.无 输血品种□1.红细胞 单位 2.血小板 袋 3.血浆 ml 4.全血 ml 5.其它 ml 说明：医疗付款方式1、社会基本医疗保险(补充保险、特大病保险)2、商业保险3、自费医疗4、公费医疗5、大

病统筹6、其它 住院费总计：凡可由计算机提供住院费用清单的，住院首页中可不填

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/jkvx.html