经典病历书写【常见错误剖析】

病历书写常见错误剖析

完整住院病历结构图主诉 现病、既往史 体格检查 首次病程录 病程记录 上级医师查房 病情辅检记录 手术记录 会诊记录 出院、死亡 个人、家族史 初步、修正诊断 知情谈话 入院72小时内 术前知情谈话 术中术后谈话 有创操作 特殊检查 麻醉同意书 输血同意书

病史小结 初步诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划

记录

主诉包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求 用简炼的文字，准确表达患疾病的特征，一般不超过20 个字。一个好的主诉可以反映疾病本质，由主诉可大体 上知道疾病的诊断。 主诉包括内容(略)。

如发热、咳嗽、胸痛2天、提示肺炎诊断；活动后心悸、 气促2年、下肢水肿1周，提示心脏病等。

主诉虽然文字不多，但书写错误却比较常见：1. 2. 3. 4. 主诉用体征 有症状，部分主诉用病名 以次要症状为主诉 主要症状描述笼统 5. 6. 7. 8.

主诉无时限 主诉中症状和时限均颠倒 主诉既无症状又无体征 患者有明显症状，主诉不可”要求化疗入院“

1.主诉用体征

错误示例

主诉：腹部肿块2个月。 现病史：患者自诉，2个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛， 为隐痛性，同时扪及腹部肿块......起病以来体重明显下 降......(体格检查、门诊资料略) 初步诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？ 评析 主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状， 仅有体征者才可以以体征为主诉。例如：单纯甲状腺 肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大(或肿块) 而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应 以腹痛、消瘦为主诉。

2.有症状，部分主诉用病名错误示例主诉：发现乙肝4年，呕血，黑便3天。 现病史：患者诉4年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就 医，诊断为“乙型病毒性肝炎”,给予护肝(药名不详)等治疗， 症状时轻时重，近半年来间有鼻出血、牙龈出血。3天前无明显 诱因出现黑便、呕血......(体格检查、门诊资料略) 初步诊断：①上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高 压性胃粘膜病变？②肝炎后肝硬化(失代偿期);③病毒性肝炎， 乙型。 评析 从现病史中可见，患者4年前有乏力、纳差等症状，故主诉不应 该用“发现”乙肝4年，应该直接用症状。故本例主诉应该是乏 力、纳差4年，呕血，黑便3天。本例入院诊断主次排列也错误， 应该是基本疾病(肝硬化)在先，并发症(出血)在后。

3.以次要症状为主诉错误示例 主诉：腹胀、纳差20天。(现病史略) 既往史：患者四肢关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年。 体格检查：..二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和3

级收缩期吹 风样杂音...... 初步诊断:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全 。

评析

主诉指患者就诊的主要症状，但并非患者首先诉说的症状。临床医师在全面收集病史、体格检查和复习有关实验室资料后， 可以作出初步诊断，在全面分析的基础上，选择有重要诊断意 义的症状作为主诉。因而有时主诉可以不是患者首先诉说的症 状。本例主诉应为：关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年，腹 胀20天。且关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述。

4.主要症状描述笼统错误示例

主诉：全身抽搐20年，右侧肢体乏力1个月。 现病史：患者20年前无明显诱因，出现全身抽搐，先开始于右侧 肢体，以后波及全身，伴倒地，其时神志障碍，每次持续1-2分 钟，可自行缓解，每月发作2-3次。患者1个月前出现右侧肢体乏 力，抽搐频繁发作，3-5天1次...... 初步诊断:①脑胶质瘤;②继发性癫狂。

评析 从现病史可知，患者20年来反复发作抽搐，但“抽搐 20年”给予的印象似乎是持续抽搐。因此，在抽搐之前 应冠以“反复发作”或“间歇”一词，以表明其频度。

5.主诉无时限

错误示例

主诉：全身抽搐发作3次。 现病史：患者2年前突发抽搐、呕吐，神志不清，诊断为枕大池 蛛网膜囊肿，并梗阻性脑积水，经脑室 - 腹腔分流术后，症状缓 解出院......1年8个月前再发抽搐、呕吐，而行脑室外引流术，术 后痊愈出院......2天前再次抽搐3次...... 初步诊断:①脑室 - 腹腔分流术后;②脑积水。 评析

主诉包括主要症状和时限，本例无时限，仅写3次，不当。一定要有时限，必要时可以在一定时限内写明发作次数，如写为“间歇 (或阵发)抽搐2天”,甚或写为“间歇抽搐2天3次”(此处3次有 画蛇添足之势，不用为好，次数可以在现病史中描述)。 本例现病史已2年，主要表现为反复抽搐。因此，整个主诉应为： 反复抽搐2年，发作2天。另外“痊愈出院”不当，因为此前均因脑 积水住院，本次又诊断脑积水，显然“痊愈”不合逻辑。

6.主诉中症状和时限均颠倒错误示例

评析

主诉：心前区剧痛5小时，伴胸 闷、气促4天。 现病史：患者无明显诱因，4天 前开始胸闷、气促，活动后加 剧......5小时前，突然出现心前 区剧烈疼痛，伴胸闷，胸骨后 压榨感，大汗淋漓，四肢厥 冷......(体格检查、门诊资料略) 初步诊断：①冠心病(心肌梗 死及心律失常型),急性下壁、 右室心肌梗死，心功能III级， 心律失常(二度房室传导阻 滞);②肺部感染。

书写病历时，主诉中如果有2个或 2个以上的时限，应从最长时限写起， 最后为最短时限，而不是以症状的轻 重区别

先后。也就是说，不可把症状 重者排列在先，轻者在后。例如，一 患者间歇性上腹隐痛5年，近4天呕吐 咖啡色液体，应腹痛在前，呕吐咖啡 色液体在后；又如，一患者，头痛、 头昏3年，突起高热、咳嗽2天，应3年 者在前，2天者在后，先后不可倒置。 本例原主诉前者5小时，后者“伴胸闷、 气促4天”,“伴”字颇令人费解，完 全不符合逻辑，因为前者仅5小时，伴 随症状何以有4天？本例主诉应为：胸 闷、气促4天，心前区剧痛5小时。

7.主诉既无症状又无体征错误示例

主诉：因颅咽管瘤术后6个月，加重1天入院。 现病史：其母代诉，患者于6个月前因颅咽管瘤收住我院，经手术治疗，痊 愈出院...…术后常有头痛。近周又头痛，乏力，并神志改变，进行性加重而 昏迷......(体格检查、门诊资料略) 初步诊断：颅咽管瘤术后。

评析 患者第一次入院主诉是：头痛4年，加重10天。 住院中经手术病理切片诊断为颅咽管瘤。故本例 主诉可写为：头痛4年半，昏迷1周。“痊愈出院” 也属错误，因为术后至今仍经常头痛，近1周昏 迷，而且本次入院诊断为颅咽管瘤术后。

8.患者有明显症状，主诉不可“要求化疗入院”错误示例 主诉：发现急性淋巴细胞性白血病1年余，要求化疗入院。 现病史：患者于1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞学检查等，确诊为急性淋巴 细胞性白血病L2型......病情缓解出院......近1周来头昏，发热，体温38-39º C,四肢 和胸部皮肤先后发现出血点，伴轻咳，无痰，无畏寒、寒战，今要求化疗入院。 体格检查：T38.8º C,R20次/分,P120次/分,BP130/60mmHg,发育正常,营养中等,自 动体位,神清合作。贫血貌，全身皮肤散在出血点.....口腔粘膜散在溃疡多处，大者 2cm x 1.5cm...... 评析 初步诊断：急性淋巴细胞性白血病L2型。

由现病史可知，患者1年前有发热、贫血等症状入院， 诊断为急性白血病，本次1周来有发热、出血、贫血的 症状和体征，不应写“要求化疗”入院。只有在患者无 任何症状和体征的情况下，按计划接受化疗时，才能写 要求化疗入院。本患者患白血病1年余，经过住院治疗， 病情有一段相当长的缓解期(无症状期),近1周再出 现症状。因此，主诉可书写为：发现白血病1年，发热、 全身出血点1周。如果1年多以来，症状持续不断，无无 症状期，亦不可书写为发现白血病1年，而应该以症状 为主诉。

现病史是病史中的主体部分，它记述疾病从起病就诊时，疾病的发生、发 展及其变化经过及诊治情况。包括八个内容，可写成一个自然段， 或把一般情况另写一个自然段。 现病史是入院记录的核心部分，也是错误最常发

生的部分。 常见错误 1. 主诉中有“胸闷、气促”,现病史中未描述 2. “尿量减少200-300ml”,但无时限 3. 现病史中病情发展、诊治经过简单 4. 入院前重要治疗药物记录不详 5. 不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史 6. 主诉、现病史多处错误

错误示例主诉：胸闷、气促，反复水肿5个月。 现病史：患者2月25日晚突起头晕，全身湿冷，呼之不应，不伴抽搐，经当地输液等 治疗1小时后苏醒，心电图示“心肌缺血”,次日发现双下肢水肿，凹陷性，后渐行 加重，当地治疗(用药不详)效果不显著，后经心脏彩超检查示主动脉夹层动脉瘤， 合并主动脉瓣关闭不全......病程中无声嘶、腹痛、发热、咯血等，精神、食欲差，有 时夜间不能平卧，睡眠差，小便不多，大便干结，体重稍下降。(体格检查略) 门诊资料(6月2日，我院):心脏彩超：主动脉夹层动脉瘤，心脏扩大，主动脉瓣关 闭不全。 初步诊断：升主动脉夹层动脉瘤，主动脉瓣关闭不全，心脏扩大，心功能IV级。

评析详细描述主诉中的症状，是书写现病史的最重要内容之一，本例 主诉中有胸闷、气促，但在现病史中无任何记录和描述。其原因不外 乎两种，病史中无此内容，主诉书写错误，或现病史遗漏，两者均为 错误。由本例初步诊断可知，是主诉正确，现病史记录遗漏。

错误示例主诉：双侧腰痛5年余， 加重伴少尿10天。 评析 本例患者有肾功能衰竭，诊 断依据之一为尿量减少10天，但 在病史中仅记录尿量200-360ml, 未记录时限。尿量和时限密切相 关，若为12小时200-300ml,则 不可谓之少尿，经查首次病程记 录及入院后病程记录，乃24小时 尿量200-300ml,故“尿量减少” 成立。记录某些数量(尿、痰、 出血量等)应有时限，否则无法 判断其正常、异常和异常的程度。 现病史：患者自诉5年前 无明显诱因，出现双侧腰 背部疼痛，为持续性隐痛， 无尿频、尿急、尿痛及肉 眼血尿......近10天来症状 加重,伴有尿量减少,约 200-300ml,伴乏力、恶心、 食欲不振......(体格检查、 门诊资料略) 初步诊断：①双肾多发性 结石并双肾积水；②肾功 能衰竭。

错误示例主诉：头、颈、背部疼痛1个月，加剧1周。 现病史：患者1个月前无明显诱因出现头颈部疼痛，呈持续性痛， 活动后加剧，向腰背部放射，休息可减轻，无呕吐及视物旋转。 入院时症见头颈部疼痛剧烈，呈持续性，向腰背部放射...... 入院诊断:颈5、6椎间盘脱出症。

评析

现病史为描述本次疾病过程中的症状及其发展演变、诊疗经过等。 本例书写病情演变过于简单，缺诊治内容。同时写有“入院时症 见头颈部疼痛剧

烈，呈持续性，向腰背部放射”,此为多余之词， 也是不实之词，因为疼痛是一种症状，不可能被医师看见，其性 质、放射更不能查知。书写病历时，要避免使用类似词语。

错误示例: 主诉：心前区剧痛，伴心悸、气促3天。 现病史：患者于3天前下午，无明显诱因 突感心前区剧痛，伴胸闷、心悸、气促， 大汗淋漓，立即送当地医院，诊断为急 性心肌梗死，给予抗休克、溶栓、抗心 衰等处理...在我院急诊室给予低分子肝 素、硝酸甘油、吗啡...... 体检检查：T36 C,P110次/分,R26次/ 分,BP98/40mmHg,发育正常，营养中等， 神志清楚，急性重病容，端坐呼吸，全 身皮肤有多处大块瘀斑，青紫色...... 初步诊断：①冠心病，急性广泛前壁心 肌梗死，心功能IV级；②肺部感染。

评析

本例为急性心肌梗死患者，入 院时病程3天，入院前的治疗情 况如何，对入院后治疗、预后有 重大关系，尤其是溶栓、抗凝治 疗相当重要，故现病史不能仅记 录“溶栓”2字，还应详细记录 用药时间、药名、剂量。若无法 收集到资料，应于溶栓后面加以 “用药时间、药名、剂量不详”。 对于抗凝药物也应详细记录，因 患者已有出血倾向(皮肤瘀斑), 经查阅急诊室病历，于住院前1 天2PM处方：低分子肝素0.4ml 皮下注射，立即，每天2次。现 病史应如实记录。

错误示例主诉：呕血、黑便1天。 现病史：患者昨凌晨4时许无明显诱因，突然出现呕血，为暗红色， 含血块，量约500ml,伴乏力、头昏，数分钟后再次呕血1次，约 100ml,昨上、下午各大便1次，均为黑便，总量约600ml...... 既往史:患者于3个月前,因右上腹疼痛2个月第一次住入我院,经剖腹 探查并活检,病理检查,诊断为十二指肠癌伴腹腔及肝脏广泛转移,行 50%乙醇腹腔神经丛阻滞、氟尿嘧啶化疗后出院...... 入院诊断:①上消化道大出血;②十二指肠癌并腹腔、肝脏转移。 评析 本例基础疾病为十二指肠癌，此次上消化道出血为其并发症，其病史应 该从右上腹痛开始，而不应从上消化道出血开始。故本例主诉宜为：右 上腹痛5个月，呕血、黑便1天。现病史由5个月前右上腹开始(上述既

往史部分移入现病史)。其次，入院诊断宜基本疾病在先，并发症在后，即：十二指肠癌，腹腔、肝脏转移，并上消化道出血。或书写为：十二 指肠癌并腹腔、肝脏转移；上消化道出血。其中，以第一种书写方法为 好。

错误示例主诉：因发现非霍奇金淋巴瘤8个月、腹胀4天第七次入院。 现病史：患者于8个月前因腹胀、腹痛在XX医院剖腹探查，确诊为 非霍奇金淋巴瘤(B细胞型，无裂细胞型),于2000年21日-12月5 日在我院第一次入院

,予以CHOP方案一疗程，症状减轻出院 ......(第六次)出院后,一般情况逐渐变差,精神欠佳,四肢软,乏力,腹胀, 呼吸困难,要求化疗第七次入院。 入院诊断：非霍奇金淋巴瘤 本例再入院记录有多处错误。

①现病史开始为腹胀、腹痛，经诊断、治疗后症状减轻出院，此后5次住院均为“疗效欠 佳出院”,或“自觉症状好转出院”,以上表明症状从未消失，故不宜用病名作主诉，应 以症状作主诉，可用“腹胀8个月”描述； ②“剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤”不妥，应为“病理检查确诊为非霍奇金淋巴瘤”; ③“于2000年21日”,无月份，不知是何月？ ④“于2000年21日-12月5日在我院第一次入院”,“入院”一词不妥，应是住院，入院 为某日(或某日、时、分),此处为期间，应该用“住院”一词； ⑤主诉中有“腹胀4天”,但现病史中无此时限，更无详细描述； ⑥“要求化疗第七次入院”不妥，患者仅为要求化疗而入院？入院后仅行肿瘤化疗吗？否， 一定是综合治疗，故“要求化疗第七次入院”为多余之言，且矛盾甚多，应删除之。

既往史包括患者过去的健康状况和疾病情况，按发病先 后记录，诊断肯定者用病名但加引号，诊断不肯定者 简述其症状。同时治疗疾病，如高血压等应记入现病 史中。 1.既往史中多项缺陷 2.用药史记录过简，导致入院误诊

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