社区脑卒中管理模式的建立与探索

社区脑卒中管理模式的建立与探索

脑卒中是一种世界范围内的慢性非传染性疾病，也是导致成人残疾的首要原因，给个人、家庭和社会造成了沉重的经济和精神负担。为探索在社区人群中防治脑卒中（以防为主）的有效途径和办法，虹口区开展了脑血管病综合防治研究。

一、背景

持续上升的发病率 2008年公布的第3次全国死因调查显示脑血管病已成为首位死因，尤以缺血性卒中为最。脑卒中对人类健康的威胁越来越大，尤其在发展中国家，因人口老龄化和脑卒中危险因素的普遍流行导致脑卒中发病率呈上升趋势。

人口现状 据区统计局统计，2011年虹口区户籍人口中65岁以上老人14.05万，占户籍人口的17.77%。问卷调查显示，15岁以上居民，吸烟23.7%，超重或肥胖占23.2%，高血压病24.3%，糖尿病10.5%，血脂异常14.2%。老龄化与多种危险因素使脑卒中成为虹口居民健康的严重威胁。

社区防控能力相对薄弱 社区卫生服务还处在发展完善阶段，对卒中指南的认识及利用程度不高，重医疗、轻预防，重药物治疗、轻健康教育等情况仍然存在。居民在脑卒中防治方面的健康知识知晓率和健康行为实施率需要提高[5]。2

二、工作目标

实现脑卒中的全程、规范化管理，真正让社区居民获益。探索和建立一种高效、低价、可持续运作的社区脑卒中管理网络。力求在建设符合国际规范和我国国情的城市脑卒中防治一体化管理网络中走出“虹口特色”之路。

(一)合理规划 1、组织保障

区卫生局成立“虹口区脑卒中防治领导小组”，卫生局局长任组长，分管副局长任副组长，区卫生局医防科、医管科、区疾控中心、社管中心、上海市第一人民医院分院、试点社区卫生服务中心主要负责人为领导小组成员，下设工作小组，形成“行政+业务”、“预防+治疗”的基本框架。

2、制度保障 虹口区卫生局与区脑血管病诊疗中心共同编制《社区卒中网络管理规范——上海城区卒中患者管理模式的建立与实施》，制定了《社区脑卒

中病例管理初诊流程》、《社区脑卒中病例管理随访流程》和《社区脑血管病双向转诊实施方案》。

3、明确职责 由上海市第一人民医院分院脑血管病防治中心，承担患者的规范化诊疗，制定防治指南，培训医务人员；区疾病预防控制中心实施脑卒中高危人群干预，并和实施绩效考核评估；社区卫生服务中心设立脑卒中防治窗口并配备全科医师，落实高危人群的识别、随访、干预，建立健康档案。

（二）工作开展情况

2009年3月，虹口区卫生局启动了“区脑血管病诊疗中心+区疾控中心+试点社区卫生服务中心”为基本构架的区脑血管病网络化防治项目，并纳入虹口区新一轮公共卫生体系建设三年行动计划。4家社区卫生服务中心现行试点。

1、建立预防网络。整合辖区内现有的医疗资源，社区卫生服务中心与上海市第一人民医院分院脑血管病诊疗中心合作，建立梯度管理模式，形成脑卒中三级预防网络。

2、窗口建设。试点社区卫生服务中心建立“卒中服务窗口”，与脑血管病诊疗中心进行业务对接，实施有效的双向转诊。

3、人员培训。区脑血管病诊疗中心定期对社区医务人员进行培训，着力提高临床服务水平和业务素养，“卒中服务窗口”专职人员的筛查、防控能力得到提高，使社区卫生服务中心在脑血管病的防治方面做到合理、高效。

4、干预。国内外研究已经证明，通过采取积极的群体预防措施，可使卒中的人群发病率、死亡率有明显的下降。同时，除了采取一级预防外，对血管已有基础性病变的人群来讲，及早筛查出病因病变程度，并给予适当的干预，即脑卒中的二、三级预防，仍是一项重要的防控措施。

5、健康教育。定点开展社区卒中预警的公众教育，定期举办脑卒中健康讲座。引导居民远离吸烟、饮酒、不良饮食习惯、活动过少等与疾病的死因密切相关的危险因素，并采取预防措施以降低脑卒中发病率和死亡率。

6、急症处臵。对疑似TIA或早期脑卒中患者，及时联系脑血管病诊疗中心，并在24小时内完成转诊评估（图1）。对明确诊断的急性卒中患者，转至脑血管病诊疗中心进行急救（图2）。

图1 脑卒中高危人群的处臵流程

图2 明确急性卒中患者流程

7、患者干预。对社区脑卒中患者以防复发、促康复为工作重点，将符合条件的患者纳入项目管理，监督指导患者的后期治疗并提供双向转诊等服务。卒中患者可以在中心站点的康复科或选择上门服务进行康复治疗。

8、健康人群干预。区卫生局制定脑卒中高危人群筛查与防控工作方案，社区卫生服务中心依据相关工作流程，根据被调查居民卒中风险评分结果，对符合高危或者疾病诊断指征的人群开展早期干预、双向转诊和康复指导等工作（图3、4）。

图3 居民自评、自查流程

图4 高危人群筛查流程

（三）工作体会

1、工作成绩 截至2011年底，虹口区脑血管病网络化防治项目已产生很好的规模效应，覆盖40余家居委，约1000名患者接受项目管理，有100余名医务人员参与项目工作，定期在社区开展多种形式的宣教活动，向居民发放宣传资料20000余份。在2011年12月，虹口区卫生局召开“城市社区脑卒中管理模式建设”研讨会，王陇德院士对虹口区脑卒中防控模式给予充分肯定。2012年5月，

在“ 2012中国脑卒中大会”的“高危人群筛查与防治工作”论坛上，我区作了题为《城市社区脑卒中高危人群筛查与防控管理平台经验介绍》的交流发言。

2、努力方向 继续完善城市社区脑卒中防治模式，有效降低脑卒中发病率、复发率、致残率和致死率，最大程度提高社会效益和经济效益。

3、提升内涵

（1）提高筛查工作的阳性检出率，提高双向转诊效率和质量，提高健康教育影响力，使社区卫生服务中心能够提供既符合脑血管病防治指南又令居民满意的医疗服务。

（2）患者在脑卒中后的病残程度直接与生活质量相关，我们在加强以社区或家庭为中心的康复治疗的同时，要增进对于脑卒中患者的人文关怀，改善他们的心理状态，从而使患者在身心两方面得到有效的管理。

（3）扩大网络覆盖面。总结经验并加以推广，区内所有社区卫生服务中心都开展脑血管病网络化防治工作，达到全覆盖，使虹口的居民在社区就能够得到脑卒中方面的健康服务。

（4）结合家庭医生制试点。率先对签约居民开展防治工作，提供健康指导；对辖区内40岁以上签约居民开展调研，以危险因素及实验室检查结果等为依据，对筛查出的高危人群进行风险评估，实施早期干预。对于非脑卒中高危人群，倡导健康生活方式。

（5） 加强信息化应用。利用社区卫生信息系统，以居民电子健康档案为基础，完善高危人群及脑卒中患者数据库，通过区域信息平台实现动态管理，提高社区脑卒中防治工作效率。

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/jgup.html