肠梗阻

肠梗阻

本节考点：

（1）病因与分类 （2）病理生理变化

（3）临床表现和诊断及鉴别诊断 ①单纯性和绞窄性肠梗阻的鉴别 ②机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻的鉴别 ③高位与低位肠梗阻的鉴别 （4）治疗 本单元的特点

·鉴别无处不在

·知识点十分零碎，但容易理解

一、 病因与分类

任何原因引起的肠内容物不能正常运行或通过发生障碍，称为肠梗阻。 肠梗阻分类总表

1.按基本原因分为三类

（1）机械性肠梗阻：最常见。因器质性原因引起肠腔狭小而使肠内容物通过障碍，如： 1）肠腔堵塞：如粪块、大胆石、异物等。

2）肠管受压：如粘连带压迫、肠扭转、嵌顿疝、肠套叠或受肠外肿瘤压迫等。 3）肠壁病变：如肿瘤、先天性肠道闭锁、炎性狭窄等。 （2）动力性肠梗阻：

·因神经反射或毒素刺激引起肠壁肌肉运动功能失调，使肠蠕动丧失或肠管痉孪，以致肠内容物不能正常运行，但无器质性肠腔狭窄。 动力性肠梗阻的分类： 分麻痹性和痉挛性两种。

（3）血运性肠梗阻： ·较少见。

·因肠系膜血管栓塞或血栓形成使肠壁血运障碍，继而发生肠麻痹，导致肠绞窄坏死致肠内容物不能正常运行。

2.按肠壁血循环情况分为两类

（1）单纯性肠梗阻：有肠梗阻存在而无肠管血运障碍。

（2）绞窄性肠梗阻：肠梗阻伴有肠壁血运障碍，甚至肠管缺血坏死。 思考题

·绞窄性肠梗阻和血运性肠梗阻是一回事吗？ 3.按梗阻部位分两种

（1）高位梗阻：梗阻发生在空肠上段。 （2）低位梗阻：梗阻发生在回肠末端和结肠。 4.按梗阻程度分二类

（1）完全性肠梗阻：肠腔完全不通。

（2）不完全性肠梗阻：仅肠腔部分不通。

5.按发展过程快慢分为

（1）急性肠梗阻（多见）。

（2）慢性肠梗阻（多为低位结肠梗阻）。 6.闭袢性肠梗阻

·指一段肠袢两端完全阻塞者，最易发生肠壁坏死和穿孔。 ·如肠扭转、结肠肿瘤等。

（请参考上述图二）

·下列哪项属于机械性肠梗阻（ ） A.肠道功能紊乱引起的肠梗阻

B.由于慢性铅中毒肠痉挛引起的肠梗阻 C.由于肠系膜血管栓塞引起的肠梗阻 D.先天性肠道闭锁引起的肠梗阻

E.由于急性弥漫性腹膜炎引起的肠梗阻

『正确答案』D

注意！

·各类肠梗阻是在不断变化，可相互转变的。

·如：单纯性可转化为绞窄性，不完全性可转为完全性梗阻。

二、病理生理变化

1.肠管局部病理和病理生理变化

各类肠梗阻病理变化不完全一致，轻重各异，主要有肠膨胀，梗阻部位越低，肠膨胀越明显。严重时肠绞窄坏死、穿孔。

急性单纯性机械性完全性肠梗阻：

①梗阻部位以上：肠蠕动增强，液体、气体积聚，肠管扩张、膨胀，可使管壁血运发生障碍，有血性渗出物。

②梗阻部位：绞窄、穿孔，并形成急性腹膜炎。

③梗阻部位以下：肠管空虚、瘪陷或仅存少量粪便。 真正理解：从暗红-出血点-紫黑的过程

·急性完全性肠梗阻时，肠壁变薄，肠管迅速膨胀，肠腔压力不断升高，使肠壁发生血运障碍。

最初：静脉回流受阻，毛细血管和小静脉淤血，肠壁充血、水肿、增厚而呈现暗红色→组织缺氧，毛细血管通透性增加，肠壁上出现出血点，有血性渗出液渗入肠腔和腹腔→继而动脉血运受阻，血栓形成，肠壁失去活力，变成紫黑色。→肠壁变薄，通透性增加，腹腔内出现有粪臭的渗出物。肠管缺血坏死而溃破穿孔。 ·麻痹性肠梗阻：全肠管扩张。

·慢性肠梗阻：多为不完全性梗阻，肠壁可代偿性肥厚。腹部视诊：扩大的肠型和肠蠕动波。

·急性是变薄，为什么慢性变厚了呢？

·答：慢性梗阻发生后，梗阻部位上方肠蠕动长期增强，肠壁代偿性肥厚。

2.全身病理生理变化

（1）体液、电解质丢失和酸碱平衡紊乱： ·正常人消化道每日有8000ml分泌液，绝大部分被再吸收，仅100～200ml随粪便排出。

肠梗阻后，

因不能进食，呕吐，液体及电解质大量丢失，高位肠梗阻为甚； 低位梗阻时，肠液不能被吸收而潴留肠腔内，等于丢失；

肠管过度膨胀，肠壁水肿，使血浆向肠壁、肠腔、腹腔渗出； 如肠绞窄存在更丢失大量血液；

·上述均导致不同程度血容量减少、浓缩、酸碱平衡失调， ·表现为脱水、休克、代谢性酸中毒或低氯低钾性碱中毒等。 重要：梗阻部位不同，电解质紊乱不同

十二指肠第一段梗阻：丢失大量氯离子和酸性胃液→碱中毒 一般小肠梗阻： 1.丢失碱性小肠液

2.缺氧情况下，酸性代谢物增多→酸中毒 ·绞窄性肠梗阻最容易发生的酸碱失衡是（ ） A.代谢性酸中毒 B.代谢性碱中毒 C.呼吸性酸中毒

D.呼吸性碱中毒

E.呼吸性酸中毒和代谢性碱中毒 『正确答案』A

·急性肠梗阻不会出现哪个变化（ ）

A.代谢性酸中毒 B.代谢性碱中毒

C.肠壁变薄，肠腔压力升高，肠腔因气体和和液体的积聚而膨胀 D.肠壁代偿性肥厚

E.肠壁血运障碍 『正确答案』D

（2）感染和中毒：

·梗阻以上的肠腔内细菌大量繁殖，产生多种强烈的毒素。

·肠壁血运障碍时，细菌和毒素从肠内移位至腹腔，引起严重腹膜炎和感染、中毒等全身中毒症状。

（3）休克：

·体液丢失、电解质丢失、酸碱平衡紊乱、感染、中毒可引起休克。 ·肠绞窄、坏死、穿孔和感染时，可致肾衰竭、呼吸循环衰竭死亡。 （4）呼吸循环功能障碍： ·腹胀使腹压增高，导致：

① 膈肌上升，腹式呼吸减弱，影响肺内气体交换，影响呼吸功能 ② 妨碍下腔静脉回流，致循环障碍。

三、临床表现和诊断

（一）临床表现

1.症状 痛、吐、胀、闭为共同的表现。 （1）腹痛：

·机械性肠梗阻表现为阵发性绞痛，伴有肠鸣、腹部“气块”在腹中窜动，并受阻于某一部位。

·腹痛间歇期缩短或剧烈持续性腹痛提示绞窄性肠梗阻。 ·麻痹性肠梗阻为：胀痛。 （2）呕吐：

·早期呕吐为反射性，吐出物为食物或胃液，进食即吐。呕吐频率与吐出物性质随梗阻部位高低而有所不同。

①梗阻部位愈高，呕吐出现愈早、愈频，吐出物为胃十二指肠内容。

②低位梗阻时呕吐出现迟、次数少、吐出物可为粪性。结直肠梗阻很晚才出现呕吐。 ③肠管血运障碍吐出物呈棕褐色或血性。 ④麻痹性肠梗阻呈溢出性呕吐。 （3）腹胀：

·程度与梗阻部位有关。

①高位肠梗阻：腹胀不明显。

②低位及麻痹性肠梗阻：全腹性腹胀显著。 ③结肠闭袢性肠梗阻：腹周膨胀显著。

（4）停止排便排气：

①完全性肠梗阻病人多不再排便排气。

②早期或高位肠梗阻，可自行或灌肠后，有残存粪便和气体排出. ·单纯机械性肠梗阻腹痛的原因是（ ） A.炎症渗液刺激腹膜

B.梗阻部位以上肠管强烈蠕动 C.梗阻部分以下肠管痉挛 D.梗阻部位肠管坏死 E.腹腔内脏神经受到刺激 『正确答案』B

·关于肠梗阻的呕吐，以下哪些是错误的（ ）

A.结肠梗阻是低位梗阻，一般很晚才出现呕吐 B.高位小肠梗阻呕吐出现早，呕吐物为胃内容物 C.低位小肠梗阻呕吐出现早频繁 D.麻痹性肠梗阻呈溢出性呕吐

E.绞窄性肠梗阻呕吐物为血性 『正确答案』C

·关于肠梗阻腹痛的描述，哪项不正确（ ） A.绞窄性肠梗阻为持续性腹痛

B.血运性肠梗阻为剧烈的腹部绞痛，哌替啶可缓解 C.机械性肠梗阻表现为阵发绞痛 D.麻痹性肠梗阻为胀痛 E.结肠梗阻表现为胀痛

『正确答案』B

2.体征:

·机械性与麻痹性肠梗阻体征不同。 ·单纯性和绞窄性肠梗阻体征不同。

机械性 视 肠型和蠕动波； 肠扭转时腹胀多不均匀 绞窄性肠梗阻有固定压痛和腹膜刺激征； 触 单纯性没有。 叩 绞窄性肠梗阻时，移动性浊音可阳性。 听 肠鸣音亢进、气过水声或金属音。 麻痹性 腹胀均匀 肠鸣音减弱或消失。 3.实验室检查 ·包括血、尿常规、血气分析和血生化。 ·单纯性肠梗阻早期，变化不明显。

·病情发展，可有血液浓缩、白细胞计数和中性粒细胞比例增高（绞窄性肠梗阻）、水电解质酸碱平衡失调。

·呕吐物和大便作潜血试验，阳性者考虑肠管有血运障碍。 4.X线检查

·立位或侧卧位透视或平片

·肠梗阻发生4～6小时可见多数液气平面。（无此不能排除肠梗阻！！） 1.空肠黏膜环状皱襞可显示鱼肋骨剌状，而回肠黏膜无此征象。 2.结肠梗阻，胀气时显示有结肠袋形。

3.疑有肠套叠、乙状结肠扭转、结肠肿瘤时应作钡灌肠造影或CT以协助诊断。

鸟嘴征

（二）诊断及鉴别诊断

·必须辨明6个问题！！（重要，P454） ①YES/NO？

根据四大症状和腹部肠型、蠕动波等一般可做出诊断。 X线有帮助。

绞窄性肠梗阻早期需与输尿管结石、卵巢囊肿蒂扭转、急性坏死性胰腺炎混淆，甚至误诊为一般肠痉挛。

②单纯性/绞窄性？（极为重要！！）

下列情况，考虑绞窄性可能： 1.发病急骤，腹痛剧烈，起始即为持续性或由阵发性转为持续性，呕吐出现早、重、频。 2.进展快，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显。

3.有明显腹膜刺激征和全身炎性反应（体温上升、脉率增快、白细胞计数增高）。 4.腹胀不对称，局部有隆起或触及有压痛的肿块（孤立胀大肠袢）。 5.血性的呕吐物、胃肠减压抽出液、黏液便和腹腔穿刺液。 6.积极非手术治疗无效。

7.腹部X线片示孤立、突出胀大的肠袢，不随时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影；或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。

原创记忆口诀（绞窄性肠梗阻的特征） 腹痛剧烈持续疼， 呕吐出现早重频。 腹胀偏偏不对称， 大便呕吐为血性。

早期休克治无效， 腹膜刺激体温升。 孤立肠袢片中见， 腹腔积液现了身。

·绞窄性肠梗阻的体征不包括（ ）

A.呕吐物为血性液

B.腹部有孤立胀大的肠袢 C.全腹膨胀

D.有腹膜刺激征或固定压痛 E.疼痛为持续性，阵发加重

『正确答案』C

·机械性肠梗阻患者腹平片显示下列何种变化时应考虑绞窄性肠梗阻的可能（ A.扩张肠段黏膜呈鱼刺状

B.扩张肠段呈梯形排列

C.近端肠段扩张，远端肠段未见气体 D.孤立肠段扩张且较固定 E.上述各项均不正确 『正确答案』D

·下列检查中对鉴别单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻最有帮助的是（ ） A.腹平片可见多个液气平 B.腹腔穿刺抽出血性物

C.血白细胞明显升高，中性分类超过90%

D.血气分析提示血氧分压降低

E.血生化检查提示电解质紊乱 『正确答案』B

·肠梗阻诊断明确后最重要的是确定（ ） A.梗阻原因 B.梗阻的部位 C.梗阻的程度

D.梗阻的发生速度

E.梗阻是否引起肠绞窄

『正确答案』E

③机械性/动力性？

）

·有关麻痹性肠梗阻的临床表现下列哪项是不正确的（ ） A.腹胀往往显著

B.腹痛为持续性钝痛

C.肠鸣音高亢伴气过水声 D.常无阵发性绞痛

E.X线检查提示大、小肠全部充气

『正确答案』C

·关于麻痹性肠梗阻以下那种说法不正确（ ） A.腹胀显著 B.呕吐较重

C.肠鸣音减弱或消失

D.腹痛为持续性胀痛 E.大肠小肠均充气扩张

『正确答案』B

④高位/低位？

高位：特点是呕吐发生早而频，腹胀不明显； 低位：特点是腹胀明显，呕吐发生晚而少。

·低位肠梗阻与高位肠梗阻的不同之处主要是（ ） A.肛门无排气、排便 B.以呕吐为主

C.以腹胀为主 D.有无血便 E.有无腹膜炎 『正确答案』C

·高位小肠梗阻的主要症状是（ ） A.腹胀

B.肠型和蠕动波 C.呕吐 D.血便

E.停止排气排便

『正确答案』C

⑤完全性/不完全性？ 完全性 吐 频 胀 明显（低位） 闭 完全没有排气 不完全性 轻 轻 可有 X线 梗阻以上明显充气扩张；梗阻以下无气体 充气扩张不明显；梗阻以下仍有气体 ⑥WHY？ 粘连性肠梗阻最常见：既往腹部手术、损伤或炎症史，嵌顿疝或绞窄性腹外疝也是常见的原因。

结肠梗阻：多系肿瘤所致。 新生婴儿：肠道先天性畸形多见。 2岁以内小儿，肠套叠多见。 儿童：蛔虫团。

老年人：肿瘤、粪块堵塞。 关于肠套叠

·我国成人肠梗阻最常见原因（ ） A.肠粘连 B.肠套叠 C.肠扭转

D.腹内疝 E.肠肿瘤

『正确答案』A

四、治疗

·原则：（非常重要！）

①纠正因肠梗阻所引起的全身病理生理变化 。 ②解除肠梗阻 。 1.基础疗法

无论非手术或手术治疗均需要！

（1）纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡：极重要！

·早期：根据不同类型肠梗阻补充液体及电解质；

·晚期和绞窄性肠梗阻：还需输血浆、全血或血浆代用品。

（2）胃肠减压：

·吸出胃肠道内的气体和液体，减轻腹胀，降低肠腔内压力，改善肠壁血液循环，减轻腹胀和毒素吸收。

（3）防治感染和中毒：

·一般单纯性肠梗阻：可不应用；

·肠梗阻晚期和绞窄性肠梗阻：应用抗革兰阴性杆菌和厌氧菌的抗生素。 （4）对症处理：

·镇静、解痉、止痛（应遵循急腹症治疗原则）等。 2.解除梗阻

（1）非手术治疗 1）适应证：

①单纯性粘连性（特别是不完全性）肠梗阻； ②麻痹性或痉挛性肠梗阻； ③炎症性不完全性肠梗阻； ④蛔虫或粪块所致肠梗阻； ⑤肠套叠早期。 2）方法：

·主要同基础疗法。

·根据不同肠梗阻病因加用生植物油、低压灌肠、中医中药治疗、腹部按摩等。 ·如治疗过程中症状、体征无好转或反有加重、有绞窄危险时应转手术治疗。 （2）手术治疗：

·原则和目的：解除梗阻或恢复肠腔的通畅。 1）适应证：

①绞窄性肠梗阻；

②肿瘤引起的肠梗阻； ③先天性畸形引起的肠梗阻； ④非手术治疗无效者。

2）方法：

根据梗阻病因、性质、部位及全身情况选择不同的手术方式： 1> 解除梗阻原因：

·粘连松解术；

·肠套叠、肠扭转复位术； ·肠切开取异物术。 2> 肠切除吻合术：

·适应症：肠管肿瘤、炎性狭窄及局部肠袢失活坏死等。

判断肠管已无生机的指标（非常重要！） ①肠壁已呈黑色并塌陷；

②肠壁失去张力和蠕动能力，肠管呈麻痹、扩大、对刺激无收缩反应； ③相应的肠系膜终末小动脉无搏动。 两种特殊情况的处理

·如有可疑，用等渗盐水纱布热敷等措施，观察10-30分钟，仍无好转，说明肠管已无生机应手术切除。

·如肠管生机一时难以判定，特别当病变肠管过长，切除后易导致“短肠综合征”者，则将其回纳入腹腔，18-24小时后再次剖腹探查术。

3> 短路手术：

·适应症：梗阻原因不能解除者，如晚期肿瘤浸入固定；肠粘连成团与周围组织愈着。 ·手术方法：将梗阻近、远侧肠袢做侧侧吻合术。 4> 肠造口术：

·适应症：一般情况极差或局部病变不能切除的低位小肠梗阻、急性结肠梗阻患者。 ·手术方法：可先行造口术，而后根据情况行二期手术。

·在手术中判断肠管生机十分重要，下列除哪项外均说明肠管已失去生机（ ）

A.肠壁已失去张力及蠕动能力

B.肠管麻痹扩大，对刺激无收缩反应 C.肠壁已呈黑色

D.用等渗生理盐水纱布热敷及0.5%普鲁卡因作肠系膜根部封闭后肠管恢复蠕动，由暗

红色转为淡红色

『正确答案』D

补充：几种肠梗阻的重要特点（P456-459）

一、粘连性肠梗阻

·成人最常见的肠梗阻（20-40%）

·原因：多有腹腔手术、创伤或感染史。

·治疗：

·原则：尽可能非手术治疗（手术治疗可能会形成新的粘连） ①单纯性，不完全性，特别是广泛粘连者； ②术后早期炎性梗阻。

手术适用于：非手术无效；绞窄等。

二、肠蛔虫堵塞

·最多见于儿童。

·症状：脐周围阵发性腹痛和呕吐；查体：腹部扪及可以变形、变位的条索状团块。

·体温、WBC多正常。

·治疗：首选非手术疗法。口服生植物油和驱虫药。

三、肠扭转

·闭袢性肠梗阻，同时是绞窄性肠梗阻。 ·按部位分为

1.小肠扭转：青壮年，饱食后剧烈运动诱发。

2.乙状结肠扭转：男性老年人，便秘习惯。X线：马蹄状巨大的双腔充气肠袢；立位可见两个液平面。钡剂灌肠：鸟嘴形。 ·治疗：及时手术！ ·1.扭转复位 2.肠切除

四、肠套叠

·多见于2岁以下儿童。

·临床表现：三大典型症状——腹痛、血便和腹部肿块。 ·X线：杯口状。

·治疗：早期空气灌肠复位，疗效90%以上。

综合性习题精选

·女性，28岁，急性阑尾炎并腹膜炎术后6天，腹部胀痛不适，呈持续性，伴恶心、呕吐，排气排便消失。腹部检查见全腹膨胀，未见蠕动波，肠鸣音消失，全腹均有压痛，轻度反跳痛。腹平片见小肠及结肠均有充气及液平，据此拟诊断为（ ） A.急性不完全性结肠梗阻 B.急性机械性高位小肠梗阻 C.急性机械性低位小肠梗阻 D.急性完全性机械性小肠梗阻 E.麻痹性肠梗阻

『正确答案』E

A.机械性绞窄性肠梗阻 B.血运行肠梗阻 C.痉挛性肠梗阻 D.麻痹性肠梗阻

E.机械性单纯性肠梗阻

·乙状结肠急性扭转属于（ ） 『正确答案』A

·腹膜炎可引起（ ） 『正确答案』D

·急性肠炎可引起（ ）

『正确答案』C

A.蛔虫性肠梗阻

B.麻痹性肠梗阻 C.绞窄性肠梗阻 D.单纯性肠梗阻 E.血运性肠梗阻

·腹部可扪及索状团块（ ） 『正确答案』A

·腹部可有痛性包块伴有休克（ ）

『正确答案』C

·腹胀，肠鸣音消失或减弱（ 『正确答案』B

）

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/jg67.html