保温材料（泡沫混凝土）委托单

北京建工恒均工程检测有限公司

单位代号 委托单位 工程名称 使用部位

委托人 联系电话 试样编号 HJ-ZC-02-15

委托日期 ……………………………………………………………………………………………………………………………

保温材料（泡沫混凝土）试验委托单

委托编号： 材料名称 强度等级 代表数量 样品处置方式 检 □废品 □保留 规格尺寸(mm) 干密度等级 厂家名称 □见证 见证记录编号 ； □非见证 测□JG/T 266-2011《泡沫混凝土》 方□GB/T 10294-2008《绝热材料稳态热阻及有关特性的测定防护热板法》 其它： 法 试验□干密度 □抗压强度 项其它 目 评定□JG/T 266-2011《泡沫混凝土》 依其它： 据 备注 取样数量为6块，规格为100mm*100mm*100mm的立方体试件。 注：委托单位对所提供的一切资料及样品的真实性负责，并提供必要的文件。 2．以下内容由检测试验机构填写： 试验编号： 样品 □符合 □不符合 描述: 报告交付方式 □自取 其它: 状态 检测试验机构北京建工恒均工程检测有限公司 电话: 65780737 65780733 (收样室、报告发放室) 65780732(经营部、综管部) 通信地址:北京市朝阳区金盏乡马各庄 邮政编码:100024 报告提交份数 □3份 其它: 份 收样人签字： 收样日期： 年 月 日 注：本检测试验机构对检测结论的准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。 说明：此委托单一式二份，一份检测试验机构保存，一份委托单位保存并为领取检测报告凭证。

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