病例分析

病历分析

一般会有60个病历供考生选择，病历分析中重点抓分要注意三点：

1． 诊断 一定要写全，要主次有序。如慢支的病历诊断要写：1）慢性支气炎合并感染2）阻塞性肺气肿 3）肺原性心脏病 4）心功能几级 要注意病史及辅检中提供的每个线索，各个系统中的疾病并不多，很容易判断出来，特别是外科及妇产科，病种更少，一但抽到，则立刻可断定是什么疾病。总之，诊断一定要写全。一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断中应加上低钾血症；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游离气体，则为消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还要加上脑外伤；脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。

2． 诊断依据：一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。

3． 鉴别诊断：要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，如果你真是不了解，那就将相近的疾病多写几种吧。

4． 近一步检查：举几个例子供大家体会一下： 胃癌：进一步作CT（看一下肝、腹腔转移）；胸片（有无肺转移）

心绞痛：24小时动态心电图 、动态监测血清心肌酶闭合性腹部损伤(脾破裂)：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X线

5．治疗：重点写治疗原则，也要有主次。注意不要忘记支持治疗，及一些预防复发、健康教育等项目

病例摘要： 男性，13岁，因高热、头痛、频繁呕吐4天。

患者4天前(1月15日)突然高热达40℃，伴发冷，寒战，同时出现剧烈头痛，头痛为全头痛。频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。所在学校有类似病人发生。

查体：T39．5℃，P100次/分，R 22次/分，Bp 120/90mmHg，急性热病容，神清，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，咽充血，扁桃体无肿大，颈强（++），两肺叩清音，无啰音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)

化验：血WBC 17.2×109/L，N 86％，L14％。

要求根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 标准答案:

一、诊断及诊断依据：8分

(一)诊断 流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大。(4分) (二)诊断依据

1．冬春季节发病(1月15日)，当地有本病发生(学校有类似病人)。(1分) 2．急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征。(2分) 3．化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高。(1分) 二、鉴别诊断：5分

1．其他细菌引起的化脓性脑膜炎。(2分) 2．结核性脑膜炎。(2分) 3．病毒性脑膜炎。(1分)

三、进一步检查：4分

1．腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片)。(1分) 2．血培养或皮肤瘀点涂片。(1分) 3．胸片除外肺炎和结核。(1分) 四、治疗原则：3分

1．病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗生素药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素。(2分)

2．对症治疗：甘露醇降颅压 及物理降温或用退热药。(1分)

病例摘要: 男性25岁，发热伴咳嗽一周，加重伴出血倾向三天。

患者一周前前无明互诱因出现发热38．5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后一般状态差。既往体健，无药物过敏史。 查体：T 38.9℃，P 100次/分，R 20次/分，Bp l10/80mmHg。胸部皮肤有少许出血点，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐肺部叩诊清音，右下肺少许湿啰音，腹平软，肝脾未及。 化验：Hb:80g/L，网织红细胞：0.5％，WBC：4.4×109/L，原幼细胞25％，plt：25×109/L。 标准答案:

一、诊断及诊断依据：8分

(一)诊断 l.急性白血病。(3分) 2．肺部感染。(1分) (二)诊断依据

1．急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb和plt减少，外周血片见到25％的原幼细胞。(2分) 2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿啰音。(2分) 二、鉴别诊断：5分

1.白血病类型鉴别。(1分) 2.骨髓增生异常综合征。(2分) 三、进一步检查：4分

1．骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检。(1.5分) 2．进行MIC分型检查。( 1.5分) 3．胸片，腹部B超，痰细菌学检查，肝肾功能。(1分) 四、治疗原则：3分

1．化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案。(1.5分) 2．支持对症治疗：包括抗生素控制感染。(1分) 3．有条件者完全缓解后进行骨髓移植。(0.5分)

病史摘要： 男性52岁，咳嗽二个月，加重并有血丝痰一周。

患者二月来时常刺激性咳嗽，无痰，近一周来咳嗽加重，咳中等量白痰，痰中带血，无发热及胸痛。胸片示右肺阴影收入院．发病以来，食欲精神好，体重无减轻。

既往体健，无药物过敏史，无肝炎、肺结核史，吸烟30余年，12支/日。

查体：T：36.2℃，P：75次／分，R：16次／分，BP：120／85mmHg，浅表淋巴结未触及，胸廓无畸形，心肺无异常，腹软，肝、脾未及，无压痛。

化验：血常规:Hb120g／L，WBC7.5×109／L胸片：右上肺可见3×4cm大小阴影。 标准答案:

一、诊断及诊断依据：8分

(一)、诊断： 右上肺占位性病变待查(原发性肺癌可能性大)。 (4分)

(二)，诊断依据： 1．刺激性咳嗽伴咳痰病史。(1分) 2．有肺癌诱因:既往三十年吸烟史。(1分) 3．胸片右肺可见3×3cm大小阴影。(2分)

二、鉴别诊断：5分 1．肺结核。(2分) 2．肺部炎性肿块。(1.5分) 3．肺良性肿瘤。(1.5分)

三、进一步检查：4分

1．支气管镜检和／或病灶细针穿刺活检。(1分) 2．胸部CT。(1分) 3．腹部B超，了解有无转移灶。(1分) 4．痰细胞学检查。(1分) 四、治疗原则: 3分

1．手术治疗，右侧肺切除术。(2分) 2．根据病理类型，术后化疗、放疗。(1分)

病例摘要： 男性，50岁，工人，发热、咳嗽五天。

患者五天前雨淋后，出现寒战，发热，体温高达40℃，伴咳嗽、咳少量白色粘痰。无痰中带血。无胸痛，无咽痛及关节痛。在当地门诊口服退热止咳药及红霉素片后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。

既住体健，无药物过敏史，个人史，家族史无特殊。

体检：T38.2℃，P96次／分，R20次／分，Bpl20／80mmHg.发育正常，急性病容，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率96次／分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，肝脾未及。

化验：Hb140g／L，WBCl 2.8×109/L，中性79％，嗜酸1%，淋巴20％， 尿常规(-)，粪便常规(-)。 标准答案:

一、诊断及诊断依据

(一)诊断 左侧肺炎（肺炎球菌可能性大）。(4分)

(二)诊断依据 1.发病急，高热，咳嗽，白粘痰。(1分) 2.左上肺叩诊浊音，语颤增强，可闻及湿性罗音。(2分) 3.血象WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高。(1分) 二、鉴别诊断：5分 1.其他类型肺炎：葡萄球菌肺炎，干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎。(1分) 2.肺脓肿。(1分) 3.肺癌。(1分)

三、进一步检查：4分 1.X线胸片。(2分) 2.痰培养+药敏试验。(2分) 四、治疗原则：3分

1.抗感染：抗生素。(2分) 2.对症治疗。(1分)

病例摘要： 男性，40岁，上腹部隐痛2月，黑便1周。

2月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心，呕吐及呕血，自服胃药斯达舒胶囊，稍好转。近半月自觉乏力，消瘦，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，大便潜血(+)，血Hb90g/L，为进一步诊治收入院。 既往：无消化道疾病史。

查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜、口唇苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下深压痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。

辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧可见约2.5cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查肝脾未见肝异常。 标准答案:

一、诊断及诊断依据：8分

(一)诊断 1．胃癌。(3分) 2．失血性贫血。(1分) (二)诊断依据

1．腹痛、黑便、食欲下降、乏力、消瘦。(1分) 2．结膜苍白，剑突下深压痛。(1分) 3．上消化道造影所见。(1分) 4. 大便潜血 (+)，血Hb90g／L。(1分) 二、鉴别诊断：5分

1．消化性溃疡。(2.5分) 2．胃炎。(2.5分) 三、进一步检查：4分

1．胃镜检查，组织病理检查。(2分) 2．放射线检查：CT、胸部X片。(2分) 四、治疗原则：3分

1．胃癌根治术加化疗。(2分) 2．支持疗法、对症治疗。(1分)

病例摘要： 女性，58岁，渐进性劳累后呼吸困难6年，加重伴双下肢浮肿一个月

患者6年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律失常、房颤”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。

既往二十余年前发现高血压(170／100mmHg)未经任何治疗。八年前有阵发心悸、气短发作。

无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽、咳痰史；吸烟40年，不饮酒。

查体：T37．1℃，P72次／分，R20次／分，Bp 160／96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，左肺可闻及细湿罗音，心界向两侧扩大，心律不整，心率92次／分，心前区可闻III／5级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下 2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。

化验：血常规Hbl29g／L，WBC6.7×109／L， 尿蛋白(±)，比重 1.016，镜检(-)，BUN7.0mmol／L，Crll3umol／L，肝功能ALT 56u／L，TBIL 19．6umol／L。 标准答案:

一、诊断及诊断依据：8分 (一)诊断

1．高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级。(2分)

2．高血压病III期(2级，极高危险组)。(1分) 3．肺部感染。(1分) (二)诊断依据

1．高血压性心脏病：高血压病病史时间长，未治疗；心功能不全表现：心脏向两侧扩大，心律不齐。(2分)

2．高血压病III期(2级，极高危险组)。(2分)

二十余年血压高(170／100mmHg)；现在Bp160／100mmHg。(1分) 3．肺部感染：咳嗽，发烧，左侧肺有细小湿啰音。(1分) 二、鉴别诊断：5分

1．冠心病。(2分) 2．扩张性心肌病。(2分) 3．风湿性心脏病二尖瓣关闭不全。(1分) 三、进一步检查：4分

1．心电图、超声心动图。(1分) 2．x线胸片，必要时胸部CT。(1分) 3．腹部B超。(1分) 4．血A／G,血K+，Na+，Cl-。(1分) 四、治疗原则：3分

1．病因治疗：合理应用降血压药。(1分) 2．心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。(1分)

3．对症治疗：控制感染等。(1分)

病例摘要： 女性，64岁，间歇腹胀、停止排便、排气伴腹痛2个月，加重5天急诊入院。 患者2个多月来，无明显诱因间歇发作腹胀腹痛，停止排便，每次发作持续一周左右，经服药和对症治疗或输液后尚可缓解。5天前起，再次发作，上述症状加重，服药无效，且较前加重，近日不排便，不排气，呕吐一次，呕吐为胃内容物，不能进食。发病以来，乏力，消瘦，无明显发热。

既往无结核及手术史。

查体：T 37．4℃，P 70次／分，R 20次／分，BP 140／90mmHg慢性病容，神清，皮肤稍松弛，弹性尚可，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染。心肺检查未见异常．全腹明显膨隆，未见胃肠型，叩鼓，肝脾未触及，全腹部轻度压痛，无肌紧张。左下腹深部隐约可及包块，约5cm直径大小，实性感，包块轻度压痛。移动性浊音(—),肠鸣音活跃。 辅助检查：Hb 130g／L，WBC 5．3×109／L x线腹平片：右上腹可见液气平面。 标准答案:

一、诊断及诊断依据：8分

(一)诊断 1. 肠梗阻(不全性)。(3分) 2.左半结肠癌可能性大。(2分) (二)诊断依据

1.腹痛腹胀，停止排便排气，呕吐。(1分) 2.全腹膨胀，左下腹包块，肠鸣音活跃。(1分) 3.腹平片可见液气平面， 提示肠梗阻。(1分) 二、鉴别诊断：5分

1.Corhn病。(2分) 2.乙状结肠扭转。(2分) 3.肠结核。(1分) 三、进一步检查：4分

1.腹部B超。(1分) 2.钡剂灌肠造影。(2分) 3.纤维结肠镜检查。(1分) 四、治疗原则：3分

1.胃肠减压，输液，低张灌肠。(1.5分) 2.开腹探查：肿瘤切除，肠道重建。(1.5分)

病例摘要：

女性，40岁，间断尿频、尿急，尿痛、腰痛和发热15年，再发加重3天。

患者15年前无明显诱因出现间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作2—3次。入院前2天无明显诱因发热达39℃，无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿。自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病以来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。 既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。 查体：T38．9℃，P110次／分，R20次／分，Bp120／80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛(+)，双下肢不肿。

化验：Hbl32g／L，WBC28．9×109／L，中性分叶85％，杆状5％，淋巴5％；尿蛋白(+)，WBC充满／Hp，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10／Hp。 标准答案:

一、诊断及诊断依据：8分

(一)诊断 慢性肾盂肾炎急性发作。(4分) (二)诊断依据

1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧。(2分) 2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛(+)。(1分)

3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白(+)，尿WBC充满／Hp，可见脓球和WBC管型。1分

二、鉴别诊断：5分

1．下尿路感染。(2分) 2．肾、尿路结核。(2分) 3．慢性肾小球肾炎。(1分) 三、进一步检查：4分

1．血培养、尿培养、尿细菌苗落计数+药敏试验。(2分)

2．肾功能(BUN，Scr，尿浓缩试验，尿渗透压，血尿β2-MG)。(1分) 3．泌尿系影像学检查(1VP)，B超。(1分) 四、治疗原则：3分

1．抗感染治疗：合理有效抗生素。(2分) 2．去除诱因，防止复发。(1分)

病例摘要：

男性，18岁，咽部疼痛不适3周，浮肿，尿少1周。

3周前咽部疼痛不适，轻咳，无发热，未予治疗。近1周双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200—500ml／日，尿色较红。于外院查尿蛋白(+++)，RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫西林”症状无好转来诊．发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。 既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。

查体：T36．8℃，P75次／分，R18次／分，Bp160／98mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。

化验：Hb140g／L，WBC6．7×109/L，plt210×109／L，尿蛋白(+++)，定量3g／24小时，尿WBC：0—1／H p，RBC：20—30／Hp，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g／L，BUN8.5mmol／L，Scr140μmol／L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g／L，ASO:8001U／L，乙肝两对半(-)

标准答案:

一、诊断及诊断依据：8分

(一)诊断 淋菌性尿道炎。(4分)

(二)诊断依据 1．有不洁性生活史。(1分) 2．尿道口外翻红肿，表面有脓性分泌物。(2分) 3．尿道口分泌物涂片：革兰氏阴性双球菌阳性。(1分)

二、鉴别诊断：5分 1．非特异性尿道炎。(3分) 2．滴虫性尿道炎。(2分) 三、进一步检查：4分 1．血尿常规。(2分) 2．双肾、腹部B超。(2分) 四、治疗原则：3分 抗淋菌治疗。(3分)

病例摘要：

女性，30岁，昏迷伴四肢抽搐1小时。

患者1个小时前与家人争吵后，服敌敌畏200ml，家人发现后已神志不清，急送来诊，大小便失禁，出汗多。

既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。 查体：T 35.5℃，P 62次/分，R 15次/分，Bp 100/60mmHg。平卧位，神志不清，被动体位，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口角流涎，肺叩清音，两肺较多哮鸣音和散在湿啰音，心界不大，心率62次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。四肢肌肉强直性痉挛，巴彬斯基征阳性。 标准答案:

一、诊断及诊断依据：8分

(一)诊断 急性有机磷农药中毒 (4分)

(二)诊断依据 1．明确服药史，迅速神志不清。(2分)

2．查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿啰音，心率慢、四肢肌肉强直性痉挛，巴彬斯基征阳性等毒蕈碱样表现和烟碱样表现。 (2分) 二、鉴别诊断：5分

1．全身性疾病致昏迷；肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷。(2分) 2．其他急性中毒：安眠药等中毒。(2分) 3．脑血管病。(1分)

三、进一步检查：4分 1．血胆碱酯酶活力测定。(2分) 2．血气分析。(1分) 3．肝肾功能、血糖、血电解质。(1分)

四、治疗原则：3分 1．迅速清除体内毒物：洗胃、导泻。(1分)

2．特效解毒剂：胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等抗胆碱药：阿托品的应用。(1分)

3．对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等。(1分)

病例摘要：

男性，55岁，发现昏迷1小时。 1小时前患者被发现叫不醒，，房间有一煤火炉，周围未见呕吐物及异常药瓶。昨晚还一切正常，未述有何不适。

平素身体健康。无高血压病史，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史。

查体：T 36.8℃，P 98次/分，R 24次/分，Bp l60/90mmHg。昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3m，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺(-)，心界不大，心率98次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无啰音，腹平软，肝脾未触及，克氏征(-)，布氏征(-)，双巴氏征(+)，四肢肌力对称 化验：血Hb l30g/L，WBC 6.8×109/L，N68％，L28％，M4％，尿常规(-)。ALT 381U/L，TP 68g/L，Alb 38g/L，TBIL 18μmol/L，DBIL 4μmol/L，Scr 90μmol/L，BUN 6mmol/L，血K+4．0mmol/L，Na+140mmol/L，Cl-98mmol/L。 标准答案:

一、诊断及诊断依据：8分

(一)诊断 急性一氧化碳中毒。(4分)

(二)诊断依据 1．急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况。房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据。(2分)2．查体，见口唇樱桃红色。(2分)

二、鉴别诊断：5分 1．脑血管病。(2分) 2．其他急性中毒：安眠药等中毒。(2分) 3．全身性疾病致昏迷。(1分)

三、进一步检查：4分 1．碳氧血红蛋白定性和定量试验。(2分) 2．血气分析。(1分) 3．脑CT。(1分)

四、治疗原则：3分 1．保证气道通畅，吸氧，有条件高压氧治疗。(1分) 2．防治脑水肿，改善脑组织代谢。(1分) 3．对症治疗、防治并发症和预防迟发性神经病变。(1分)

病例摘要：

女性，55岁，右上腹持续疼痛一周，加重伴发热一天． 患者一周前进食油腻食物后出现右上腹隐痛，未予治疗，昨天中午吃煎鸡蛋后上述症状开始加剧，疼痛向右侧腰背部放射，伴恶心，未吐。发热38度左右，无畏寒，寒战。大便稀，无脓血。小便正常。

既往无心肺疾患，无肝胆病史。

查体：T 38.5℃，P 90次/分，R 18次/分,BP 120/90mmHg。急性病容，表情痛苦，皮肤巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未及肿大。心肺检查耒见异常．腹部未见胃肠型，右上腹局限性肌紧张，右肋下可及约5cm直径大小之包块边缘，触痛，Murphy征(+)。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音(-)，肠鸣音较弱。

辅助检查：Hb 120g/L，WBC 16．2×109/L，N 89％。 标准答案:

一、诊断及诊断依据：8分

(一)诊断 急性胆囊炎。(5分)

(二)诊断依据 1．发作性右上腹痛，向同侧腰背部放射，伴发热。(1分) 2．右肋下可及压痛之包块，局限性肌紧张，Murphy征(+)。(1分) 3．WBC上升，中性粒细胞增高。(1分)

二、鉴别诊断：1．胃扩张，胃炎或穿孔。(2分)2．肝脓肿。(2分)3．急性胰腺炎。(1分) 三．进一步检查：4分 1．腹告口B超、CT。(2分) 2．血尿淀粉酶，肝功能。(1分) 3．腹部立位x线片。(1分)

四、治疗原则：3分 1．抗感染，利胆治疗。(1分) 2．开腹探查：胆囊切除术。(1分) 3．对症治疗。(1分)

病例摘要：

男性，18岁，腹痛、腹泻、呕吐，发热8小时，加重2小时。

患者于入院前8前小时，在餐馆吃饭后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心。自服吗叮啉等药物，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，发热。两小时前，腹痛加重，伴发热38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC 23×109/L，急收入院。

既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。

查体：T 38.5℃，P 120次/分，BP l00/70mmHg。发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐耒闻及杂音，双肺清，未闻干湿啰音，腹平，肝脾未及。无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音正常。

辅助检查：Hb 140g/L，WBC 22.5×109/L，中性分叶86％，杆状8%，尿常规(—)，粪便常规:稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。 标准答案:

一、诊断及诊断依据：8分

(一)诊断 急性阑尾炎(化脓性)。(4分)

(二)诊断依据 1.转移性右下腹痛，发热，右下腹固定压痛、反跳痛。3分) 2.白细胞增高。1分)

二、鉴别诊断：5分 1．急性胃肠炎、菌痢。(3分) 2．尿路结石、感染。(2分)

三、进一步检查：4分 1．复查粪便常规，血常规。(2分) 2．B超：回盲区，阑尾形态。(2分)

四、治疗原则：3分 1．抗感染治疗。(1分) 2．开腹探查、阑尾切除术。(2分)

病例分析20分（考试时间：准备4分钟，答题8分钟） 女，23岁，咽部不适3周，浮肿，尿少1周。

3周前出现咽部不适，轻咳，无发热。自服用“氟哌酸”未见效果。近1周感双腿发胀，两眼睑浮肿，以晨起时明显。同时出现尿少，每日约200～500ml，尿色红暗。在其他医院检查尿蛋白阳性，RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫仙”，未见好转。自病以来，精神、食欲尚可，腰酸轻度，自觉乏力，无尿频、尿痛、尿急、关节痛、皮疹、脱发、口腔溃疡等，体重增 加近6千克。 既往史：身体健康，青霉素过敏，个人与家族史无特殊记载。

体格检查：T 36℃，P 82次/分，R 18次/分，BP 160/96 mmHg，无皮疹，未触及浅表淋巴结。双眼睑水肿，巩膜无黄染。咽红，扁桃体不大。心、肺无异常所见。腹软，肝脾不大，移动性浊音阴性。双肾区叩痛阴性。双下肢有明显的可凹性水肿。

99

化验检查：Hbc 140g/L，WBC 7.7×10/L，Plt 21×10/L，尿蛋白（＋＋）， 定量3g/24h，尿WBC 0～1/Hp，RBC 20～30/Hp，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb 35.5g/L ，BUN 8.5mmol/L，Scr 140μmol/L，血IgG、IgM、IgA正常，C30.5g/L，ASO 800U/L，乙肝两对半阴性。 围绕以上病例进行分析。 标准答案:

一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断 急性肾小球肾炎 （二）诊断依据 1病史、症状及体征：患者有咽部(链球菌)感染史，2周后出现尿少，尿色红，血压高，眼 睑及下肢浮肿。 2辅助检查：化验检查尿蛋白（＋＋），有镜下血尿，氮质血症，C3低。链球菌感染史和ASO高。

二、鉴别诊断（4分） 1急进性肾小球肾炎。 2全身系统性疾病肾脏受累（如系统性红斑狼疮肾炎）。 3其他病原体感染后的急性肾炎（如病毒性肾炎）。 4膜增殖肾小球肾炎。 5IgA肾炎。

三、进一步检查（4分1腹部B超，检查双肾大小。2必要时肾活检。3ANA谱 四、治疗原则（4分）

1一般治疗：卧床休息，低盐饮食等。 2抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等，必要时透析治疗。 3中医药治疗。

病例分析:20分（考试时间：准备4分钟，答题8分钟） 男性，38岁，持续上腹部疼痛3小时。

于3小时前与同事会餐，席中饮酒大约6两左右，其后发生腹痛，逐渐加重，呈持续性钝痛伴有阵发性加剧。疼痛向腰背部放散，自觉弯腰可使疼痛略微减轻。病后伴有恶心、呕吐，前后呕吐2次，为胃内容物，无咖啡样物，呕吐后腹痛并无缓解。无明显发热，但大汗淋漓，意识清楚，呼吸和大小便正常。

既往史：2年前体检发现有高血脂，脂肪肝、无心脏病、溃疡病、胆石症病史，无药物过敏史，无手术史。

体格检查：体温37.0℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压125/85mmHg。痛苦面容，屈曲卧位，全身无皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染。胸部外形正常，呼吸运动良好，心、肺检查无异常所见。腹部饱满，呼吸略受限，未见肠型和蠕动波，无Cullen征，无Gray-Turner征，中上腹压痛（＋），无反跳痛，肌紧张不明显，未触及包块，肝、脾肋下未触及，Murphy征（－），

移动性浊音（－）。肠鸣音弱（3次/分），双下肢未见水肿。 辅助检查：WBC 12.6×109/L，中性粒细胞80%，Hb 140g/L，HCT 40%，血淀粉酶201U /L，尿淀粉酶980U/L。心电图检查结果大致正常。腹部X线检查显示有结肠胀气，未见膈下游离气体，未见液气面。

根据以上病例摘要，请提出：诊断及诊断依据，鉴别诊断。需要做何进一步检查及治疗原则。标准答案:

一、诊断与诊断依据（8分）

（一）诊断（4分） 急性胰腺炎（水肿型或轻型）

（二）诊断依据（4分）1.中年男性，有高血脂症。 2.有大量饮酒诱因，发病急，持续性上腹痛，向腰背部放散，弯腰时可缓解，伴有恶心、呕吐。3.查体：中上腹部压痛，肠鸣音减弱。4.辅助检查：WBC升高，血、尿淀粉酶升高。

 二、鉴别诊断（4分）1.消化性溃疡2.胆囊炎、胆石症3.急性肠梗阻4.急性心梗 三、进一步检查（5分）1.血常规、血、尿淀粉酶变化、血脂肪酶 2.血转氨酶、血糖、尿素氮3.血钙、血气分析4.胰腺B超或CT

四、治疗原则（3分）1.监测生命体征，维持水、电解质平衡。2.减少胰腺外分泌：（1）禁食，胃肠减压。（2）抑酸。（3）抑制胰液分泌。3.抑制胰酶活性。4.对症治疗与应用抗生素。

病例分析:20分（考试时间：准备4分钟，答题8分钟）

女性，62岁，反复发作性右上腹部绞痛2年，本次发生腹痛、寒战、高热、皮肤黄染1天。

缘于2年前开始，不定时的出现右上腹部绞痛，呈阵发性，多在进油腻食物后发作频繁，有时伴有发热、恶心、呕吐。当地医院诊断为“胆囊炎、胆石症”。经用药治疗（抗生素、利胆、解痉等药物）一般均可缓解。如此反复发作和用药断续治疗，维持约2年时间有余。本次发病，在1天前的中午，饱餐后大约2小时，突然感觉右上腹部疼痛，性质比以往严重，呈绞痛难忍。不久，疼痛转为持续性疼痛，阵发性加剧，并出现轻度皮肤黄染，尿色加深。在本地医院治疗，不见好转，伴高热、寒战，且黄染加重（巩膜也出现黄染），时有烦躁不安。急诊来我院就医。 既往史：无心脏病、肝脏病、肾脏病和结核病病史。

体格检查：体温39℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压130/76mmHg。意识清楚，烦躁，皮肤及巩膜均有黄染，浅表淋巴结未触及。心、肺检查未见异常。腹部平坦，未见肠型和蠕动波。右上腹部压痛明显，有轻度肌紧张与反跳痛。局部未触及包块，肋下未触及肝、脾。肠鸣音可闻及。 辅助检查：胆红素30μmol/L，直接胆红素14.9μmol/L，血红蛋白150g/L，MBC 29.7

9

×10/L。腹部立位透视，见肠腔有轻度积气，余无异常。 标准答案:

一、诊断与诊断依据（8分） （一）诊断（4分）1急性梗阻性化脓性胆管炎2梗阻性黄疸3胆总管结石4休克代偿期 （二）诊断依据（4分）1.反复发作右上腹部疼痛2.出现Charcot三联征和五联征表现。 3直接胆红素和白细胞升高。

二、鉴别诊断（4分）1.胆道肿瘤2.壶腹部肿瘤 3.胰头癌。

三、进一步检查（5分）1.腹部B超或CT 2.凝血功能检查3.发作期后做ERCP检查

四、治疗原则（3分）1.抗感染、抗休克2.积极进行手术准备3.急诊开腹探察，行胆总管探察、引流。

［病例摘要］

男性，4个月，咳嗽35天，气喘12天。

患儿35天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治疗无效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2天咳喘加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，体重增加1kg，平素有夜惊，多汗史。既往体健，第2胎第1产，足月顺产，母乳喂养，未添加鱼肝油、钙剂及辅食。

查体：T37.2℃, P186次/分，R 70次/分，Bp80/50mmHg，体重8kg，身长63cm，头围40cm，胸围39cm，前囱2×2cm，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，枕秃(+)，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇(+),三凹征(+),胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无发花，心界不大，心率186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性水肿，布氏征(-)，双巴氏征(-) 化验：血常规：Hb91g/L,RBC：4 .23×1012/L, WBC11.0×109/L, 分叶65%，淋巴35%，plt135×109/L。尿粪常规正常 一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断 支气管肺炎：心力衰竭 (二)诊断依据

1.先有上感表现咳嗽等,以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现

2.查体：口周发绀，鼻扇征(+),三凹征(+)，两肺可闻及喘鸣音及湿罗音,有心衰体征：呼吸增快>60次/分，心率明显增快(>180次/分),心音低钝,肝大,双下肢水肿 3.化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高 二、鉴别诊断(5分)

1.病毒性肺炎 2.葡萄球菌肺炎 3.支原体肺炎 三、进一步检查(4分)

1.查病原体（细菌培养和血清抗体） 2.血气分析、X线胸片 3.肝肾功能、血电解质 4.心电图、超声心动图 四、治疗原则(3分)

1.病原治疗：抗生素 2.心衰治疗：强心、利尿、扩血管剂

3.对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘 4.糖皮质激素的应用：主要是平喘解痉

［病例摘要］

女性，6岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医

急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。 一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断 右肱骨髁上骨折（伸直型） (二)诊断依据

1.好发年龄(10岁以下) 2.典型受伤机制

3.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端 4.肘后三角关系正常 二、鉴别诊断(5分) 肘关节后脱位 三、进一步检查(4分)

右肘侧位X线片。明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况 四、治疗原则(3分)

手法复位，屈肘位后侧石膏托固定4-5周

［病例摘要］

男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时

四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。 检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。 骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。

一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 右髋关节后脱位 (二)诊断依据

1.典型的受伤机制 2.大粗隆上移 3.典型的右下肢畸形表现 4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤 二、鉴别诊断(5分)

1.股骨颈骨折和转子间骨折 （骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形） 三、进一步检查(4分)

右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折 四、治疗原则(3分)

1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定 2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定

［病例摘要］

男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊 患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。 体检：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T 38℃,BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧Babinski's Sign阳性。 一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断 右额颞急性硬膜外血肿 (二)诊断依据

1.有明确的外伤史 2.有典型的中间清醒期

3.头部受力点处有线形骨折 4.出现进行性颅内压增高并脑疝 二、鉴别诊断(5分)

1.急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠CT

三、进一步检查(4分) 头颅CT平扫 四、治疗原则(3分)

急诊行开颅血肿清除术

［病例摘要］

男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊

患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、 食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现 黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎 和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。

查体：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅 表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击 痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。

化验：血Hb 126g/L, WBC 5.2?109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200?109/L，网织红 细胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)， 尿胆原(+)，大便颜色加深， 隐血(-) 一、诊断及诊断依据(8分) (一) 诊断

黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 4分 (二) 诊断依据

1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸

2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛 3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性 1分 二、鉴别诊断(5分)

1.鉴别黄疸型肝炎的类型 2.溶血性黄疸 3.肝外阻塞性黄疸 三、进一步检查(4分)

1.肝功能（包括血胆红素） 2.肝炎病毒学指标 3.腹部B超 四、治疗原则(3分)

1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等 2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等 3.护肝药物 4.中医药

［病例摘要］

男性，9岁，浮肿、血尿10天，进行性少尿8天

患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日130-150ml，化验血肌酐498.6umol/L，拟诊为“肾实质性肾功能不全”，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。3天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至300-400ml/日。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。 查体：T36.9℃, P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I°-II°肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。 化验：Hb83g/L,RBC2.8×1012/L,网织红1.4%，WBC11.3×109/L,分叶82%，淋巴16%，单核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h, 尿蛋白(++)，红细胞10-12/高倍，白细胞1-4/高倍，比重1.010，24小时尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L, 肌酐546.60umol/L,总蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,胆固醇4.5mmol/L，补体C3 0.48g/L，抗ASO：800IU/L. 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断

1.急性肾小球肾炎 2.急性肾功能不全 (二)诊断依据

1.急性肾小球肾炎 先有咽部感染，临床表现少尿，血尿。查体：血压高，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，尿蛋白(++)，尿红细胞增多，血补体(C3)减低，ASO高 2.急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌酐明显升高 二、鉴别诊断(5分)

1.病毒性肾炎 2.膜增殖性肾炎 3.急进性肾炎 4.IgA肾病 5.肾前性肾功能不全 三、进一步检查(4分)

1.血气、血电解质 2.B 超 3.X 线胸片 4.必要时肾活检 四、治疗原则(3分)

1.抗感染 2.利尿 3.降压 4.严格液体管理，限制水量

［病例摘要］

女性，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月

1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查T3600ng/dl(RIA法)，T420.5μg/dl，TSH<0.015?IU/ml，给予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1月后病情好转，半年前自行

停药，2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4-6天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。

查体：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次/分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征(-)。 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断

1.Graves病 2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能Ⅲ级 (二)诊断依据

1.Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效 2.甲亢性心脏病①有Graves病。②劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脱落脉，提示心房纤颤 二、鉴别诊断(5分)

1.继发甲亢 2.单纯性甲状腺肿 3.自主性高功能甲状腺腺瘤 4.冠心病 三、进一步检查(4分)

1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb 2.心电图和超声心动图 3.心肌酶谱和肌电图 4.血K+、Na+、Cl- 四、治疗原则(3分)

1.抗甲状腺药物治疗 2.控制心衰：利尿，强心，扩血管 3.其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理

例摘要］

男性，35岁，因腹痛、脓血便2个月来诊

患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃，无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日 10余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆 大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏 力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健， 无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。

检体：T 37.2℃, P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋 巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，心肺(-)，腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未 触及肿块，肝脾未触及，腹水征(-)，肠鸣音稍活跃，下肢不肿。

化验：血Hb129g/L, WBC 11.4?109/L, N 78%, L 22%, plt 210?109/L, 大便常规为粘 液脓性便，WBC 20-30个/高倍，偶见成堆脓球，RBC 3-5个/高倍，尿常规(-) 一、诊断及诊断依据(8分) (一) 诊断

腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大 (二) 诊断依据

1.开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便镜检白细胞多数 2.口服庆大霉素好转

3.因治疗不彻底，病程超过2个月未愈

4.化验血WBC数和中性粒细胞比例增高，大便中WBC20-30个/高倍，偶见成堆脓球 二、鉴别诊断(5分)

1.阿米巴痢疾 2.溃疡性结肠炎 3.直肠结肠癌 三、进一步检查(4分)

1.大便致病菌培养+药敏试验 2.肛门指诊 3.纤维肠镜检查 四、治疗原则(3分)

1.病原治疗：联合应用2种不同类型的抗生素，也可用抗菌药物保留灌肠 2.对症治疗

［病例摘要］

女性，35岁，昏迷1小时

患者1个小时前因与家人不和，自服药水1小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现后5分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。

查体：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率60次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

化验：血Hb125g/L, WBC7.4×109/L, N68%, L30%, M2%, plt156×109k/L 一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断 急性有机磷农药中毒 (二)诊断依据

1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点，临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，并迅速神志不清

2.查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现

3.无其他引起昏迷的疾病史 二、鉴别诊断(5分)

1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷 2.其他急性中毒：安眠药等中毒 3.脑血管病

三、进一步检查(4分)

1.血胆碱酯酶活力测定 2.血气分析 3.肝肾功能、血糖、血电解质 四、治疗原则(3分)

1.迅速清除体内毒物：洗胃、导泻

2.特效解毒剂 胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等；抗胆碱药：阿托品的应用

3.对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等

［病例摘要］

女性，36岁，乏力、面色苍白半个月

半个月无原因进行性面色苍白、乏力，不能胜任工作，稍动则心慌、气短，尿色如浓茶，化验有贫血(具体不详)，发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏，进食和睡眠稍差，大便正常。既往体健，无心、肝、肾、结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和烟酒嗜好，月经正常，家族中无类似患者。

查体：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，贫血貌，无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，舌乳头正常，甲状腺(-)，心肺无异常，腹平软，肝未及，脾肋下1cm，腹水征(-)，双下肢不肿。

化验：血Hb68g/L, WBC6.4×109/L, N72%, L24%, M4%, 可见2个晚幼红细胞，可见嗜碱性点彩红细胞，plt140×109/L,网织红细胞18%, 尿常规(-)， 尿胆红素(-),尿胆原强阳性，大便常规(-)，隐血(-)，血总胆红素41μmol/L，直接胆红素5μmol/L，Coombs试验(+)。 一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断 自身免疫性溶血性贫血（温抗体型，原发性）

(二)诊断依据

1.有乏力、面色苍白、动则心慌，气短等贫血表现，脾大

2.巩膜轻度黄染，结合化验(血间接胆红素增高，尿胆红素阴性，尿胆原强阳性)为溶血性黄疸 3.Hb低，网织红细胞明显增高达18%，分类中晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的表现，Coombs试验(+) 4.未发现继发原因 二、鉴别诊断(5分)

1.继发性免疫性溶血性贫血(药物，自身免疫病等) 2.急性黄疸性肝炎 三、进一步检查(4分)

1.骨髓检查及骨髓铁染色 2. ANA谱，血清蛋白电泳，血清IgG、IgA、C3定量 3.其他有关溶血的检查 4.肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部B超和血糖检查 四、治疗原则(3分)

1.首选糖皮质激素 2.免疫抑制剂或切脾 3.对症治疗

［病例摘要］

男性，65岁，昏迷半小时

半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住，昨晚还一切正常，仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。既往有高血压病史5年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史

查体：T36.8℃,P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺(-)，心界不大，心率98次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，克氏征(-)，布氏征(-)，双巴氏征(+)，四肢肌力对称

化验：血Hb130g/L,WBC6.8×109/L, N68%,L28%，M4%,尿常规(-)，ALT:38IU/L, TP:68g/L，Alb:38g/L, TBIL:18umol/L, DBIL:4umol/L, Scr:98umol/L,BUN:6mmol/L, 血K+:4.0mmol/L, Na+: 140mmol/L, Cl-: 98mmol/L 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断

1.急性一氧化碳中毒 2.高血压病I期（1级，中危组） (二) 诊断依据

1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据

2.高血压病I期（1级，中危组） 血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因，未见脏器损害的客观证据 二、鉴别诊断(5分)

1. 脑血管病 2.其他急性中毒：安眠药等中毒

3. 全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷 三、进一步检查(4分)

1.碳氧血红蛋白定性和定量试验 2.血气分析 3.脑CT 四、治疗原则(3分)

1.吸氧，有条件高压氧治疗 2.防治脑水肿、改善脑组织代谢

3.对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染 4.防治并发症和预防迟发性神经病变

［病例摘要］

男性，36岁，咽痛3周，发热伴出血倾向1周

3周前无明显诱因咽痛，服增效联磺片后稍好转，1周前又加重，发热39℃，伴鼻出血(量不多)和皮肤出血点，咳嗽，痰中带血丝。在外院验血Hb94g/L，WBC2.4×109/L,血小板38×109/L，诊断未明转来诊。病后无尿血和便血，进食少，睡眠差。既往健康，无肝肾疾病和结核病史。

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