病历质量管理奖罚办法

大荔县妇幼保健院病历质量管理奖罚办法

客观、准确、完整、及时书写医疗文书，是医务人员的责任。病历的书写必须符合《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》要求。为了充分调动我院医务人员参与病案质控的积极性，进一步提高医疗文书综合质量和临床医师诊治水平，减少医疗缺陷，防范医疗纠纷，保障医疗安全，拟定以下管理及奖罚办法：

一、由医务科组织每月对住院病历（包括运行病历及终末病历）进行质量检查（运行病历随时抽查，数量不限；终末病历专人每份检查），并通报存在的问题。

二、出院病历经科室医疗质量控制小组及科主任检查后应在出院3天内送病案室归档，每超过1天一份病历扣责任科室50元；归档病历未检查或无上级医师签字，每份扣科主任10元。住院死亡病历在病人死亡后7天内应归档，每超过1天一份病历扣责任科室50元。以上罚款从该科室的劳务费中扣除，每月结算1次(由病案室负责统计上报医务科)。

三、凡遗失住院病历，给予责任人每份罚款100元，除责令其科室和责任人重写、整理及恢复该病历外，因此而造成医院的经济损失，由责任人和科室共同承担，并通报全院。

四、对故意销毁或隐匿病历者，除给予其责任人每份罚款100元外，因此而造成医院的经济损失，由责任人承担，通报全院，并追究其法律责任。

五、住院病历的病案首页一旦经科主任签名上交到病案室，该病历则被认定为经过科室质控的病历。各临床科室每月甲级病案率（总分90分以上）必须≥90%。已经过科室质控的病历被院级病案质控小组检查确定为乙级病案数超过总病案数10%，每份处罚责任科室150元，其责任人必须在规定的时间内重写该病历，以达到甲级病案为准。

已经过科室质控的住院病历被院级病案质控小组检查确定为丙级病案，每份处罚责任人500元，责任科质控人员500元，其责任人必须在规定的时间内重写该病历，以达到甲级病案为准。

六、病案首页不按《住院病案首页填写要求与说明》填写者，缺一项扣主管医师10元。

七、运行病历发现以下问题的每项罚款50元，病历书写未按时限完成

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的，每超过24小时加罚50元，逐日累加。

1、入院记录、再次或多次入院记录未在患者入院后24小时内完成；

24小时内入出院记录未在患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录未在患者死亡后24小时内完成。

2、首次病程记录未在患者入院8小时内完成。

3、主治医师首次查房记录未在患者入院48小时内完成。科主任（副

主任医师）72小时内未查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

4、未按规定时限及规范书写病程记录，对重要阳性检查结果无记录分析及处理记录或复查；病程记录中未记录重要的病情变化或重要的诊疗措施；对病情变化无分析和相应处理意见；未反映更改重要医嘱的理由。

5、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情

况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转出或转入日期，转入、转出科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等，未按要求完成。

6、住院一月未按要求书写阶段小结，阶段小结的内容包括入院日

期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

7、未按要求完成抢救记录。抢救记录是指患者病情危重，采取抢

救措施时做的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

8、病危病人不下达或不及时下达病危医嘱和病危通知书，或有病危通

知书而无病危医嘱、有病危医嘱无病危通知书。

9、手术病人无术前小结（急诊入院5小时内手术病人除外）；手术记录未在规定时限内（24小时内）完成；无术后记录；术前小结、手术记录书写不规范。

10、各种知情同意书无医师或病人本人签字(患者不具备完全民事行为

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能力时由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，由其近亲属签字；没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在其法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，由院长或被授权的责任人签字)。

11、医嘱书写不规范、字迹不清楚、涂改，或药名书写未使用通用名，不完整、使用不规范的缩写和化学元素符号、商品名，不书写药物剂型、剂量、用法的。

12、出院病历在归档前未将检查报告单分类按顺序张贴好并将阳性结果用红笔做标识，或检查报告单错贴、漏贴、丢失。

13、会诊不规范。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。急会诊申请应由科主任或者二值班医师发出或者审签，值班医师不得随意发出急会诊申请。

15、疑难危重病人3天内、死亡病人1周内无讨论记录。 八、门急诊病历（含留观病历）

1、不书写门急诊病历者每份罚款50元；

2、书写不合格门(急)诊病历每份罚款20元；（ 缺主诉、现病史、体检、诊断和处理任何一项者为不合格）；

3、值班医师不书写急诊留观病人的观察、抢救记录者罚款50元。 九、每年由医疗质量管理委员会通过医务科组织全院病案质量管理委员 会成员，进行一次抽查、评估，评出病案书写质量优秀个人通报全院表扬，并按照改革方案给予奖励。

十、对经院级病案质量管理委员会评为甲级病案的终末病历，每份奖励责任科室10元，其中责任医师7元，质控人员3元，每月统一发放到科室(由科室分配到个人)。

十一、以上办法经本院病案质量管理委员会2014年7月25日会议通过，自2014年8月起执行。

附件一：乙级病案评定标准 附件二：丙级病案评定标准

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附件一：

乙级病案评定标准

符合以下条件之一者评定为乙级病历： 1、病历质评分﹤90分； 2、专科病历缺专科情况记录；

3、首次病程记录中缺鉴别诊断、诊疗计划；

4、缺新入院病人前3天连续日常病程记录，或手术病例缺术后3天连续日常病程记录；或手术病例术后3天无主刀医师查房；

5、新入院病人48小时内或手术病例术前无上级医师查房（或查看）记录；

6、缺阶段小结，或住院超过30天未按照规定书写阶段小结； 7、抢救病例无抢救记录； 8、转科病人无转出、转入记录；

9、占位性病变经手术治疗者缺病理检查报告单；

10、关键处有涂改（关键处涂改指的是生命体征的涂改、成对器官左右的涂改、改动一个字对整句话意思有改变的涂改）； 附件二：

丙级病案评定标准

符合以下条件之一者评定为丙级病历： 1、病历质评<70分； 2、病历缺页致病历不完整； 3、病案首页信息未填写；

4、病历丢失，抽查的病历无法提供；

5、未取得执业资格医师书写的病历（入院记录、首次病程记录、手术记录、出院记录及死亡记录）或医嘱无本院执业医师签名；

6、终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）； 7、终末病历缺首次病程记录或无病程记录或缺出院记录；

8、缺三级医师查房记录，未做到上级医师对危重病人查房（或查看）至少每天一次、对病重病人查房（查看）至少1次/2天；

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9、死亡病例缺死亡记录或死亡讨论记录；

10、危重、疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录； 11、疑难病例缺疑难讨论记录；

12、择期手术或急诊二级以上手术缺术前小结； 13、病情较重或难度较大的手术病例缺术前讨论记录；

14、手术病人病历无手术记录或麻醉记录（局麻应在手术记录中注明）； 15、新开展的手术、新技术或大型手术缺由科主任或其授权的上级医师签名确认；

16、缺特殊检查(治疗) 同意书或缺患者(近亲属) 签名；

17、缺手术(含扩大手术范围) 同意书或麻醉同意书或缺(近亲属) 签名；

18、模仿他人或代替他人签名； 19、粘贴的病历记录导致原则性错误； 20、产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印；

21、自动出院、放弃抢救、治疗，缺患者（委托人）意见和签名； 22、缺对诊断和治疗起决定作用或与主要诊断相关的辅助检查报告单（患者拒查应在病程录中注明并有其签名）；

23、因病历记载有误而导致严重医疗纠纷； 24、存在判定乙级病历标准中三项以上缺陷者。

医务科 2014年7月31日

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