2016-08于杨护理查房

护理查房

时间：2016-08-23 地点：ICU护士站 主持人：薛芳 主讲者：于杨 记录：于杨

查房目的：了解病人的病情及熟悉护理查房的流程。

参加人员：薛芳、韩净、祁静、范春兰、于杨、孙国惠、宋佳欢、实习学生 内容：

一、 汇报病史：（个案护理计划）于杨汇报病史，四史五方面（详见后页） 二、 护理计划：详见后页 三、讨论：

护士长薛芳：护理体检应突出重点，对于专科的体检应重点体现，注意知识点的扩展。 护师孙国惠：护理体检时要注意和病人交流。

主管护师范春兰：护理体检时已经注意到了要洗手，但是更换检查部位时也要记得洗手。

副主任护师韩净：理体检应体现以病人为中心，翻身后应使病人处于一个舒适的体位，看见病人汗多，可以让病人盖被套，并及时擦去汗液。 护士长薛芳：何为呼吸衰竭？分型？

护师孙国惠：呼吸衰竭（简称呼衰）是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征，即在海平面正常大气压、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压低于60mmHg,伴或不伴有二氧化碳高于50mmHg,无心内解剖分流和原于心排血量降低因素。 分型：I型，仅有缺氧，无二氧化碳潴留；II型，既有缺氧，又有二氧化碳潴留。 主管护师范春兰：病人建立了之前呼吸机辅助呼吸，请问呼吸机脱机指证?

护师于扬：原发病基本治愈或病情稳定；营养状况及肌力良好。断开呼吸机后呼吸平稳；呼吸频率<30次/min，潮气量大于300ml；神志清楚、有张口和咳嗽反射；生命体征平稳，氧分压大于60mmHg，二氧化碳分压能够维持相对正常水平。

副主任护师韩净：无创机械通气的护理要点？

护师于杨：1. 向患者/家属解释使用无创通气的目的和注意事项，取得配合。

2. 床边物品准备：负压吸引装置、吸痰用物、吸氧装置、简易呼吸器等，必要时抢救车到位。 3. 协助患者取合适卧位（ 半卧位最佳）。

4. 选择合适的头带和口鼻面罩。固定头带时，位置应放正，保持两侧压力对称，松紧度以患者舒适和不漏气为宜。 5. 根据患者耐受情况及病情，从低到高逐步调节呼吸机参数，并做好记录。 6.观察患者腹部胀气情况，必要时给予胃肠减压减轻腹胀。

7. 设置各种报警参数，发现问题及时查找原因并处理。

8. 注意观察病情变化，特别是SaO2/SpO2的变化，定时检查血气分析，以了解通气效果。 9. 做好患者心理护理，消除紧张、恐惧等心理。

10. 观察面部皮肤受压情况，必要时更换不同类型面罩或使用贴膜保护皮肤。 11. 呼吸机使用毕，做好呼吸机的清洁消毒和保养。

四、总结：

护士长薛芳:通过护理查房，以点带面，融汇贯通，了解了病人的病情，以此指导我们的临床实践，使我们能正确、全面地评估病情，落实相应的护理措施；同时让大家熟悉护理查房的流程，通过这次护理查房我们巩固了护理体检的流程，也发现了存在的问题，希望大家平时多想、多看、多练，理论联系实际，加强记忆。 五、参考文献： 1.霍晓蓉 护理常规

2.唐维新 实用临床护理三基 2004

个案护理计划

科别：ICU 床号：16 姓 名：俞志明 性别：男 年龄：81岁 住院号： 400558085 诊断：AECOPD、呼吸衰竭、糖尿病、高血压 入院时间：2016-08-12

简要病史：患者因“反复咳嗽咳痰十年余，再发伴意识障碍2天”于8月12日入我院急诊，血气分析显示：PH7.12，PaCO2142mmHg,立即予经口气管插管接呼吸机辅助呼吸。为进一步治疗平车入ICU，入科时患者神志清，带入经口气管插管立即接呼吸机辅助呼吸，心电监护，协助医生行右颈内深静脉置管予CVP监测，治疗以美洛西林、斯沃抗感染，沐舒坦化痰，血必净清除炎性介质，醒脑静醒脑，右美及瑞捷镇静镇痛等对症治疗。患者8月15日上午SBT试验通过，复查胸部CT，于14：00拔除气管插管，予鼻导管氧气吸入2L/分。现患者神志清，RASS评分0分，间断无创呼吸机辅助呼吸，目前治疗以美洛西林、拜复乐抗感染，沐舒坦化痰、达贝抗凝等对症治疗。Braden评分11分，VTE评分6分，坠床评分5分，自理能力评分0分。 既往史：高血压、糖尿病病史 过敏史：否认有食物，药物过敏史 家族史：否认

饮食：鼻饲匀浆（17块匀浆800 kcal/d+百普立1瓶500kcal） 休息与睡眠：每天6小时左右

排泄：尿自解，24h约2500ml；大便约 每天2次黄软便 嗜好：无

自理能力和保健措施：完全不能自理。 经济状况：有医保，无经济负担 护理体检：

生命体征： T：36.6℃ P：98次/分 R：21次/分 BP：148/104mmHg SPO2：92% 异常实验室报告:

血常规: 8-12：血红蛋白123g/L 白细胞 16.9*10/L 中性粒细胞 97% 肌红蛋白 314ug/L 尿常规: 8-12:尿比重 1.010 生化:

8-12：白蛋白29.9g/L 气分析 :

8-12：急诊：PH 7.12，PaO2 52mmHg,PaCO2 142mmHg

PH 7.53, PaO2 88mmHg,PaCO2 45mmHg 8-15：PH 7.50

9

8-16：PH 7.49 异常实验室检查结果： CT示：

苏州市立医院 护理计划单

科别： ICU 床号：16 姓名：俞志明 性别：男 年龄：81岁 住院号：400558085 诊断：AECOPD、呼吸衰竭、糖尿病、高血压

日期 2016-08-12 2016-08-12 2016-08-13 护理目标、措施 呼吸模式改变：护理目标：使用呼吸机期间人机配合好，与建立人工气保持呼吸道通畅，并能尽早拔管 护理措施： 道机械通气有1.每日Q6h口腔护理及气切护理，观察口关 腔黏膜情况，妥善固定气切套管，松紧适 宜 2.常规开启气道湿化装置，每天更换湿化罐内灭菌注射用水，及时补充 3.按需吸痰，及时清除口腔分泌物，Q4h 声门下吸引 4.及时查看、处理呼吸机报警。 5.每日至少四次测量气囊压力，保证 25-30cmH2O 6.严格执行无菌操作，严格执行手卫生 7.观察痰液的色、质、量，持续留取三天的痰标本 8.床头抬高30°，协助Q2H翻身拍背。 9.妥善放置呼吸机管路，避免牵拉，积水 杯放最低位，及时倾倒冷凝水 10.28天更换呼吸机管路，有污染及时更 换 11.评估脱机指征，尽早脱机拔管 护理目标：患者在经口气管插管期间的疼疼痛：与患者经口气管插管有关 痛评分2分以下 护理措施： 1.提供一个安静的环境，给予舒适的体位，保证病人得到足够的休息 护理诊断 评价 2016-08-15管 2016-08-15患者感到舒适，疼痛评分0分，夜间睡眠约6小时。 者拔除气管插 于杨 于杨 签名 患于杨 2. 观察病人疼痛的性质及持续时间，分 散病人的注意力，动态评估患者的疼痛评 分。 3.必要时遵医嘱给予镇痛、镇静剂 4.做好心理疏导 2016-08-17患者焦虑程度减轻 护理目标：患者焦虑情绪缓解 焦虑:与患者病护理措施： 情危重有关 1.向患者解释相关疾病的知识

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