城镇居民慢病管理及医疗费用包干实施方案 - 图文

城镇居民医保慢病门诊管理及医疗费用包干

实施方案

芙蓉区红十字医院 二OO八年七月

随着经济的发展，人们生活水平的提高和期望寿命的延长，以心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病等疾病为代表的慢性非传染性疾病迅速上升，并已成为一个日益严重的公共卫生问题。更为严重的是患者对自身疾病状况的了解和知识的掌握堪忧。预防、治疗高血压、糖尿病等慢性疾病已迫在眉睫。面对居民心脑血管疾病及糖尿病等危害的不断加剧，全面推进综合防治策略，贯彻循证医学原则，迅速构筑针对慢性病的全面防线势在必行。许多慢性病的危险因素是相同的，并且与人的行为方式密切相关。要转变目前慢性病的防治模式，改变以医治病人为重点的下游干预，变为减少危险因素形成的上游干预。即:防危险因素、防发病、防严重疾病事件、防疾病事件严重后果等，是慢性病控制的一道防线。全面构筑慢性病预防控制的各道防线，才能最大限度预防慢性病发生，减少其危害。预防与控制慢性病是一项复杂而艰巨的任务，需要全社会参与并实施综合治理。同时庞大的慢性病人群给公共医疗带来了巨大的压力，慢性病及其并发症医疗费用支出也占到医保基金支出的很大一部分。

社会医疗保险的职责是为参保者提供医疗保障。大家都希望保障水平尽可能高，但我们的经费是有限的，只能与目前的经济发展水平相适应，以收定支。从长沙看，近年来医保参保者医疗费用增长很快，增长幅度超过30％。这当中有医疗机构服务不规范，提供过度服务的问题，有参保者要求过高，小病

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大治的问题，但根本的原因是进入了老龄化社会，慢性非传染性疾病的发病率高，病人的数量多，并发症也多。

不制止这个势头，医疗保险基金将很难保证平衡。新的形势要求探索一种主动控制疾病发病率，从而降低支出的新的经费管理方式。

为深化城市医疗卫生服务体制改革，最近国内已有好几

个城市在尝试慢病费用包干和社区卫生服务有效结合中，以推进社区卫生服务和医疗保障的快速健康发展。

一、目的与意义

城镇居民医保慢病门诊管理及费用包干是由定点医疗机构对辖区内参加城镇居民医疗保险的居民建立健康档案，对慢病患者进行系统规范管理，从而降低他们的发病风险、发病率、住院率，由医保中心按核定的慢病患者管理人数进行定额付费的结算方式。其目的与意义为：

1、控制发病率、降低住院率

据卫生部门的调查统计，长沙市高血压患者超过100万，糖尿病患者近30万，每年的发病率都以两位数在增加。费用分析表明，高血压、糖尿病、高血脂等代谢性疾病及其引起的心脑血管病、肾脏疾病等并发症的治疗费用占到总门诊费用的40％左右。

过去卫生部门在疾病控制方面做了一定的工作，医务人员甚至一些大专家通过给群众讲课等方式普及健康知识，也取得

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了一定的效果，但都没有建立一个长久系统的机制。随着社区卫生服务中心慢病管理模式的建立，接受管理者可以在医生指导下，随时掌握自己的饮食控制、运动效果和疾病状况，因为代谢疾病高发的人员居住在社区，社区医生可以随时观察他们的饮食起居，有充裕的时间对居民进行健康指导，有条件对他们进行健康管理。社保部门的利益、卫生部门的目标与这些居民的愿望通过慢病管理模式实现了统一。通过实践情况证明，绝大多数接受管理的居民可以很快接受和形成健康的生活方式，患者的血压、血糖、血脂等降低，健康状况改善，生活质量提高，药物的使用也有所减少。虽然不能指望医疗费用能马上降下来，但只要慢病的病情稳定，减少或推迟并发症的发生，就能提高老年患者的健康水平，也能为我们节省大量的医保经费。既保护了居民的健康，也让有限的社会医疗保险基金发挥更好的效益。

2、扩大受益面，提高基金使用效益

根据市居民医保中心的统计，芙蓉区参加城镇居民医保的人数为43706人次，多数参加者为平日患病率比较高的居民。其中18岁以上的成年人数为22909人。参保人员住院率约为10%。根据卫生部等作出的《中国居民营养与健康现状》2004年的报告指出，18岁以上成年人高血压病患病率为18.8%，糖尿病患病率为2.6%，高血脂为18.6%，仅此三项18岁以上成年人慢病患病率就达40%。湖南省虽未进行过这样的统计，但慢病率

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应该能达到平均水平。按30%的慢病率进行计算，则我区需要管理的慢病人数约为22909×30%=6872人，如果不对慢病进行全面系统的管理，那这6872人中约只有20%的进行过住院治疗，即只有1374人受益，而如对全部慢病进行管理后，则有6872人全部受益，大大提高了受益率。基金的使用也将从单纯住院补偿转为门诊加住院补偿的模式，提高了基金使用效益。

3、严格控制费用，保障基金安全

实行慢病管理医疗费用包干制，医保基金与医疗机构进行了挂钩，有利于促进医疗机构改变原有的服务模式，形成以预防为主的主动服务，严格的控制医疗费用支出，将基金的风险分解到医疗机构，严格控制补偿费用的额度，有效地保障基金的安全。

二、实施条件和能力描述 1、硬件设施条件

芙蓉区红十字医院（东岸社区卫生服务中心）坐落在京珠高速公路与远大路交界的东南角上，地理位置优越，新医院于2008年5月15日全面竣工并投入使用。新院占地面积9.3亩，

一期综合楼建筑面积7012平方米，为 5层，其中1-2层为门诊医技，3-5层为病房。目前开放病房99张，可开放病床数120张。

医院科室功能齐全，技术力量雄

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厚；住院部设3个病区：内儿、外、妇产。门诊设：内、外、妇、儿、中医、五官、口腔、康复理疗、泌尿、骨伤、皮肤、妇儿保、计免。另设急诊区（包括输液、注射、抢救）。辅助科室设：手术室、放射、心电B超、肠镜、胃镜、阴道镜、经颅多普勒、检验、供应室、中西药房（库）。 现有职工总人数86人，其中副高以上技术职称者7人，中级15人；医技人员67人，后勤行政人员19人；全年门诊达3.4万人次，住院病人2300余人次。为长沙市东大门唯一一个初具规模的一级甲等综合性公立医院、国家级爱婴医院、省、市、区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构，新农合定点机构，第一批城镇居民医疗保险定点医疗机构。

医院拥有500毫安全自动X光机、彩色经颅多普勒、彩色三维B超，十二导自动心电图分析机、大屏幕高清晰黑白B超机、多功能麻醉机、心电监护仪、全

自动生化分析仪，全自动血球计数仪、尿液

分析仪、脑电图、脑血流图、多参数胎心监护仪、电子阴道镜、污水处理设备及各种常规检验检查设备等，全院实现网络化管理，实行门诊、住院清单制。

2、人员能力

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长沙市芙蓉区红十字医院是东大门唯一一家政府举办的颇具规模的一所一级甲等医院，又为东岸社区卫生服务中心、东岸公共卫生管理办公室所在地，医院一直坚持“低收费、高质量、优服务”的办院宗旨，与周边居民有着良好的关系，在长沙市东边有着较高声誉，影响广泛，深得周边人民群众的好评。政府领导和相关工作部门对慢性病的防治工作有较强的意识。

公共卫生管理办公室及社区卫生服务人员为医院主要医疗业务骨干，有与基层群众交流和沟通的丰富工作经验。主要人员职称大多为中级职称以上，学历均在大专以上，较高的专业素质为项目的开展提供了人力和技术保障。

周边城镇居民基本都是以本院作为首诊医院，对居民的情况比较了解，群众对慢性病综合防治工作有需要，对危害有一定程度的了解，合作程度较高。

东岸公共卫生管理办公室 负责对本地区慢性病防治工作进行规划、组织、实施、管理、协调，规范防治措施，制订防治方案，建立、完善防治网络，组织实施防制工作，负责提供业务指导和技术保障。并于2007年已对东岸乡农村居民慢性病防治工作进行了综合干预，对慢性病综合干预已积累了一定的经验。

3、项目医疗技术支持

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东岸乡卫生院为湖南省人民医院临床定点指导医院，与人民医院实行双向转诊。对疑难重症有上级医院的技术支持。

三、具体方案实施 （一）方案实施活动内容

1．基线调查：对东岸地区范围内的慢性病及高危人群进一步落实，走村串户，绘制工作地图，确定进行干预的总体。

2．访谈提纲和问卷的编制：通过查阅文献，咨询省市区慢病管理专家等形式，初步编制调查用的访谈提纲和调查问卷。

3．人员培训：对参与调查的工作人员（15人）进行为期一周的培训，主要学习访谈的基本要求，基本技能和基本方法；与慢性病患者接触交流的一些特殊技巧；熟悉问卷的内容和与问卷内容相关的基本背景知识（如高血压、糖尿病的基础知识）；统一问卷的填写方法和条目判定标准。

4．调查：用编制的访谈提纲和问卷在各社区开展全面调查，包括个体面对面的定性访谈和问卷调查，同时组织慢性病患者者进行3－5次小组访谈。完成社区诊断，确定干预管理对象。同时同步建立慢病管理档案。

5．调查、建档完成后综合干预管理：（1）、成立相应的慢性病综合防治领导小组。（2）、在省、市、区医疗保险中心的指导和协助下、定期召开例会，落实项目实施中防病规范的情况和工作进度。（3）、医院院每月开展一次以慢性病（如高血压、糖尿病等）综合干预为内容的知识讲座。每月组织播放慢性病

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防治与保健知识为内容的光盘。并在活动中发放宣传资料及健康教育处方。对慢性病患者实施分级管理、根据个体情况制定治疗方案，并由责任医生指导、督促饮食、生活方式及药物治疗；对高危者护送上级医院进一步诊治。1-2月进行一次治疗效果评价等服务工作。

6、做好分级管理及随访工作，具体要求如下（以高血压为例）：

﹙1﹚一级高血压病人﹙收缩压140-159mmhg、舒张压90-99mmhg﹚每一个月随访一次，了解血压控制情况，以饮食、生活方式等非药物治疗方法为主，当单纯非药物治疗1-2个月效果不佳时，采用药物治疗。

﹙2﹚二级高血压病人﹙收缩压160-179mmhg、舒张压100-109mmhg﹚每半个月随访一次，了解血压控制情况，开展药物治疗和非药物治疗，并评价药物治疗效果,及时调整治疗方案。有严重并发症指导动员住院规范检查治疗。

﹙3﹚三级高血压病人﹙收缩压180mmhg以上、舒张压110mmhg﹚每一周随访一次，及时发现高血压危象，了解血压控制水平，加强规范降压治疗，强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况督促指导患者到上级医院作进一步检查治疗。

（二）慢病干预、管理、治疗费用明细 1、资金详细预算

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支出科目 项 目 启 动 详 细 预 算 总计 其他 培训费 金额（万元） 2.00 计算根据和理由 2000元/天*10天（场地费，餐费，老师授课费，培训资料费等） 资料费 专家咨询费 0.5 1.00 打印复印调查问卷及宣传资料等； 咨询专家1000元/人 ? 10人 血糖3元、血脂全套（甘油三脂、胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）20元、乙肝三对15元 22909×38=870542元 前期健康普查费用（包87.00万元 括辖区内18岁以上居民） 5.00 建档建卡、项目评估费用，工作人员差旅费用，交通工具，与相关部门协调工作及小组访谈等招待费用。 95.50万元 2、慢病管理、干预、治疗详细费用（以高血压、糖尿病为例进行说明）

（1）高血压病的社区管理 项 目 检测血压 非药物治疗和健康教育 药物治疗 了解患者自觉症状 测量BMI 检测血脂 检测空腹血糖 检测肾功能 眼底检查 胸透

频 率 每年不少于12次，根据血压波动情况，确定测压频率 作为主要治疗手段，贯穿每次随访过程中，集中教育每年不少于4次 见后 贯穿每次随访中 每3个月1次 每年1-2次 20元/次 每年2-4次 3元/次 每年1次，有并发症者，根据病情增加检测频率 12元/次 每年1次，有并发症者，根据病情增加检测频率 每2年1次，有并发症者，根据病情增加检测频率5元/次 9

（2）药物治疗指导 1、高血压一期治疗方案

适应于初发，经非药物治疗不能满意控制，病情较轻者，选择一种一线药物，从小剂量开始，逐步达到有效剂量。

方案 示 例 用量 1片 2-3片 1片 单价（片） 0.1 0.12 0.58 费用（元/日） 费用（元/年） 0.1 0.24-0.36 0.58 36.5 87.6-131.4 208 β受体阻阿替洛尔 滞剂 ACEI 利尿剂 卡托普利 吲哒帕胺 2、高血压二期治疗方案

经单一药物不能有效控制者，选择两种药物合用，各自从小剂量开始，逐步达到有效剂量。 （1）参考方案：

方案 加用利尿剂的联合 CCB合 剂+CCB 组 合 剂+利尿剂 ACEI+利尿剂 示 例 双氢克尿噻 卡托普利+吲哒0.12+0.5帕胺 地平缓释片 2+ 3.36 1226 地平控释片 4 8 2.4 876 3+1 0.94 343 药品单价 用量 日费用 费用（元/年） 0.1+0.05 2+2 0.6 219 β受体阻滞阿替洛尔+ 加用ACEI+CCB 依那普利+尼群1.5+0.03 1+3 的联β受体阻滞美托洛尔+氨氯0.52+2.83、高血压三期治疗方案

病情较重者，选择多种一线药物，从小剂量开始，逐步达到有效剂量。

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（1）参考方案：

组 合 示 例 药品单价 用量 日费用 年费用 ACEI+利尿剂+选依那普利+双氢1.5+0.02+0.09 1+3+2 1.74 择性β受体阻滞克尿噻+阿替洛剂 尔 635 ACEI+利尿剂+CCB 依那普利+吲哒1.5+0.58+2.84 1+1+1 4.92 帕胺+氨氯地平 1796 ACEI+利尿剂依那普利+吲哒1.5+0.58+2.84+CCB+中枢α1受帕胺+氨氯地平++0.88 体激动剂 可乐定 1+1+1+1 5.8 2117 不同的人，血压不一样，并发症不一样，对药物敏感性不一样，其降压药用法也不一样，因此，费用差别较大。下面对我辖区内高血压病患者做初步测算，椐《中国居民营养与健康现状》2004年的报告指出，18岁以上成年人高血压病患病率为18.8%，我辖区内18岁以上的成年人数为22909人。辖区内患高血压病患者4124人。

分期 高血压一期 高血压二期 高血压三期 每期所站人员比例 每期平均人次费用人数 （元） 60% 25% 15% 118 666 1516 2474 1032 618 年总费用（万元） 29.2 68.7 93.7 综合以上测算，高血压病三级管理所需总费用为191.6万元。

根据上述治疗方案测算，初步拟定两种包干模式费用方案，即：单纯门诊慢病管理为70元每人每年包干；门诊加本院住院

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管理为150元每人每年包干。

四、方案可行性测算

1、预测慢病病人年住院费用及医保支付费用

按东岸地区43706名参保居民进行预测，18岁以上人群慢性病发病率按30%进行计算，按20%的住院率，平均每人每年住院2次，住院费用平均每人每次5000元（参照芙蓉区新农合病人上半年平均住院费用，居民医保费用比农合要高）慢病病人年住院费用为：

6872人X20%X5000元/人/次X2次=13744000元 按平均40%的补偿比例，医保需要支付的费用为： 6872000X40%＝5497600元 2、方案模式设计 方式 管理 费用 年总费用人数（人） （元/人/月） (万元) 6872 42 346.34 模式单纯门诊慢病一 模式二

3、可行性测算

管理 门诊+本院住院 6872 75.5 518.53 以通过慢病管理，住院率第一年降低5%，第二降低5%，第

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三年降低3%来进行测算。

模式一：单纯门诊包干

第一年所需费用为：306+206＝512万元 慢病管理门诊为：306万元

慢病住院费用为：6872人X15%（住院率）X3500元/人X50%(补偿比例)=206万元

第一年300200100010030慢病病人受益面1002030住院率（%）20费用（万元）239.4242.2239.4实行慢病管理及医疗费用包干不实行慢病管理及医疗费用包干实行慢病管理及医疗费用包干不实行慢病管理及医疗费用包干3030242.2

第二年所需费用为：306+137＝443万元 慢病管理门诊为:306万元

慢病住院费用为：6872人X10%（住院率）X4000元/人/次 X50%(补偿比例)=137万元

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第二年300200100010030慢病病人受益面1001530住院率（%）15费用（万元）199.1242.2199.1实行慢病管理及医疗费用包干不实行慢病管理及医疗费用包干实行慢病管理及医疗费用包干不实行慢病管理及医疗费用包干3030242.2

第三年所需费用为：306+96＝402万元 慢病管理门诊为:306万元

住院费用为：6872人X7%（住院率）X4000元/人/次X50%(补偿比例)=96.2万元

第三年300200100010030慢病病人受益面1001230住院率（%）12费用（万元）174.89242.2174.89实行慢病管理及医疗费用包干不实行慢病管理及医疗费用包干实行慢病管理及医疗费用包干不实行慢病管理及医疗费用包干3030242.2

从上图可看出通过慢病管理降低住院率，采用这种模式不仅受益面提高，发病率及住院率降低，所需基金也将逐年大大减少。

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模式二：门诊+本院住院 包干费用为：每年656万元

第一年300200100010030慢病病人受益面1002030住院率（%）20费用（万元）216242.2216实行慢病管理及医疗费用包干不实行慢病管理及医疗费用包干实行慢病管理及医疗费用包干不实行慢病管理及医疗费用包干3030242.2

第二年300200100010030慢病病人受益面1001530住院率（%）15242.2216实行慢病管理及医疗费用包干不实行慢病管理及医疗费用包干费用（万元）216实行慢病管理及医疗费用包干不实行慢病管理及医疗费用包干3030242.2

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第三年300200100010030慢病病人受益面1001230住院率（%）12费用（万元）216242.2216实行慢病管理及医疗费用包干不实行慢病管理及医疗费用包干实行慢病管理及医疗费用包干不实行慢病管理及医疗费用包干3030242.2

从上图中可看出，运用第二种模式，不仅受益面提高，发病率及住院率降低，所需基金也将大大减少，缺点是不包含必须转诊的病人的费用。

模式三：门诊+本院住院+转诊住院包干 包干费用为：每年787万

第一年300200100010030慢病病人受益面1002030住院率（%）20费用（万元）252252242.2实行慢病管理及医疗费用包干不实行慢病管理及医疗费用包干实行慢病管理及医疗费用包干不实行慢病管理及医疗费用包干3030242.2

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第二年300200100010030慢病病人受益面1001530住院率（%）15费用（万元）252252242.2实行慢病管理及医疗费用包干不实行慢病管理及医疗费用包干实行慢病管理及医疗费用包干不实行慢病管理及医疗费用包干3030242.2

第三年300200100010030慢病病人受益面1001230住院率（%）12252242.2实行慢病管理及医疗费用包干不实行慢病管理及医疗费用包干费用（万元）252实行慢病管理及医疗费用包干不实行慢病管理及医疗费用包干3030242.2

从上图中可看出，运用第三种模式，不仅受益面提高，发

病率及住院率降低，所需基金也差不多持平，同时包含必须转诊的病人的费用，因转诊患者费用较高，难以估计，医院风险增加。

结论：从以上三个测算方案可以看出，三种模式都具有可行性，相信通过慢病管理和医疗费用包干的方式，能真正达到

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扩大受益面，减少医疗费用，控制慢病增加，减少或推迟并发症发生，提高患者健康水平，保证医保基金平稳，节省医保费用的目的。

五、总结

通过以上可以看出，芙蓉区红十字医院具有进行居民慢病规范化管理、干预的能力，所提出的方案具有可行性，如能付诸实施，即可以保证医保基金的安全，又可以扩大受益面。真正达到有效控制慢病的发展，减少或推迟并发症发生，提高人民群众健康生活水平的目的。从预防慢性病入手，从源头上解决

“看病难,就医难”问题。同时对医疗卫生机构来说，也是一次难

得的机遇与挑战，可以使社区卫生事业得到健康有序的发展。

芙蓉区红十字医院

2008年7月

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本文来源：https://www.bwwdw.com/article/jbw8.html