执业医师资格考试辅导复习重点妇产科学1

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妇产科学

第一单元 女性生殖系统解剖

第一节 骨 盆

一、骨盆的类型：分4种类型

1.女型：骨盆入口呈横椭圆形，髂骨翼宽而浅，入口横径较前后径稍长，耻骨弓较宽，两侧坐骨棘间径≥10cm。最常见，为女性正常骨盆。

2.扁平型：骨盆入口前后径短而横径长，呈扁椭圆形。耻骨弓宽，骶骨失去正常弯度，变直向后翘或深弧形，故骨盆浅。较常见。 3.类人猿型：

4.男型：骨盆入口略呈三角形，两侧壁内聚，坐骨棘突出，耻骨弓较窄，坐骨切迹窄呈高弓形，骶骨较直而前倾，致出口后矢状径较短。因男型骨盆呈漏斗形，常造成难产。

二、骨盆与分娩相关的解剖特点

以耻骨联合上缘、髂耻缘及骶岬上缘的连线（所谓分界线即髂耻线）为界，将骨盆分为两部分，即假骨盆及真骨盆。假骨盆与产道无直接关系，但假骨盆某些径线的长短关系到真骨盆的大小。因此，测量假骨盆的某些径线可作为了解真骨盆的参考。真骨盆位于骨盆分界线之下，是胎儿娩出通道，故又称骨产道。通常女性骨盆交男性骨盆宽而浅，有利于胎儿娩出。而且妊娠期受激素影响，韧带较松弛，各关节活动性亦稍有增加，有利于分娩时胎儿通过。

第二节 骨盆底

一、骨盆底

骨盆底由多层肌肉和筋膜所组成，封闭骨盆出口，承托盆腔脏器。骨盆底分为前部：称尿生殖三角，有尿道和阴道通过；后部：称肛门三角，有肛管通过。骨盆底由外向内分为3层。 （1）外层

即浅层筋膜与肌肉。 （2）中层

即泌尿生殖膈。由上、下两层坚韧的筋膜及一层薄肌肉组成。 （3）内层

即盆膈。为骨盆底最里面最坚韧的一层，由肛提肌及其筋膜所组成，每侧肛提肌由3部分组成：①耻尾肌；②髂骨肌；③坐尾肌。

二、会阴

第三节 外生殖器

一、外阴的范围

女性外生殖器又称外阴，指生殖器官的外露部分，包括两股内侧从耻骨联合到会阴之间的组织。 1.阴阜：即耻骨联合前方的皮肤隆起，皮下富有脂肪。青春期该部皮肤开始生长阴毛，分布呈尖端向下的三角形。

2.大阴唇：邻近两股内侧的一对纵长隆起的皮肤皱襞，起自阴阜，止于会阴。两侧大阴唇前端为子宫圆韧带终点，后端在会阴体前相融合，分别形成阴唇的前、后连合。大阴唇皮下脂肪层含有丰富的血管、淋巴管和神经，受伤后易出血形成血肿。未婚妇女的两侧大阴唇自然合拢；经产后向

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两侧分开；绝经后呈萎缩状，阴毛稀少。

3.小阴唇：为位于大阴唇内侧的一对薄皱襞。富含神经末梢，故非常敏感。

4.阴蒂：位于两侧小阴唇顶端的联合处，为与男性阴茎相似的海绵体组织，具有勃起性。它分三部分，前端为阴蒂头，富含神经末梢，极敏感；中为阴蒂体；后为两个阴蒂脚，附着于两侧耻骨支。

5.阴道前庭：为两侧小阴唇之间的菱形区。其前为阴蒂，后为阴唇系带。在此区域内，由前往后依次为尿道外口，阴道口，舟状窝。其内各部如下：

（1）前庭大腺：又称巴多林腺，位于大阴唇后部，被球海绵体肌覆盖，如黄豆大，左右各一。腺管细长，向内侧开口于前庭后方小阴唇与处女膜之间的沟内。正常情况下不能触及此腺。若因腺管口闭塞，可形成囊肿或脓肿。

（2）尿道口：位于阴蒂头后下方的前庭前部，略成圆形。其后壁上有一对并列腺体称为尿道旁腺，此腺常有细菌潜伏。

（3）阴道口及处女膜：阴道口位于尿道口后方的前庭后部。其周缘覆有一层较薄的粘膜，称为处女膜。膜多在中央有一孔，孔的形状、大小及膜的厚薄因人而异。处女膜可因性交或剧烈运动而破裂，产后仅留有处女膜痕。

例题：外阴阜外伤以后容易发生血肿的部位是： A.阴阜 B.阴蒂 C.大阴唇 D.小阴唇 E.会阴阜

【答疑编号21010101】 答案：C

第四节 内生殖器

一、内生殖器及其功能

包括：阴道、子宫、输卵管及卵巢，后二者也称为子宫的附件。 （一）阴道

阴道系性交器官，也是月经血排出及胎儿娩出的通道。其位于真骨盆下部中央，呈上宽下窄的管道，前壁与膀胱和尿道相邻；后壁与直肠贴近，上端包绕宫颈，下端开口于阴道前庭后部。环绕宫颈周围的部分称阴道穹隆。按其位置分为前、后、左、右4部分，其中后穹隆最深，与盆腔最低部位的直肠子宫陷凹紧密相邻，临床上可经此处穿刺或引流。阴道壁由粘膜、肌层和纤维组织构成，有很多横纹皱襞，故有较大伸展性。阴道粘膜由复层鳞状上皮细胞覆盖，无腺体，受性激素影响有周期性变化。阴道壁富有静脉丛，损伤后易出血或形成血肿。 例题：阴道粘膜上皮是： A.单层高柱状上皮 B.有纤毛的高柱状上皮 C.复层鳞状上皮 D.鳞状上皮化生 E.生发上皮

【答疑编号21010102】 答案：C （二）子宫

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子宫系孕育胚胎、胎儿和产生月经的器官。 1.形态

子宫是有腔的肌性器官，呈前后略扁的倒置梨形，重约50g，长7～8cm，宽4～5cm，厚2～3cm，容量约5ml。分宫体、宫底、宫角、宫颈。宫体与宫颈的比例因年龄而异，婴儿期为1∶2，成年妇女为2∶1。宫腔为上宽下窄的三角形，两侧通输卵管，尖端朝下通宫颈管。在宫体与宫颈之间形成最狭窄的部分称子宫峡部，在非孕期长约1cm，其上端因解剖上较狭窄，称解剖学内口；其下端因粘膜组织在此处由宫腔内膜转变为宫颈粘膜，称组织学内口。妊娠期子宫峡部逐渐伸展变长，妊娠末期可达7～10cm，形成子宫下段。宫颈内腔成梭形称宫颈管，成年妇女长2.5～3.0cm，其下端称宫颈外口。未产妇的宫颈外口呈圆形；已产妇的宫颈外口形成横裂，分为前唇和后唇。 例题：关于子宫的描述正确的是：

A.成年子宫的子宫长7～8cm，宽4～5cm，厚4～5cm B.宫体和宫颈之间最狭窄的部分为子宫狭部 C.幼年时宫体和宫颈的比例是2∶1 D.子宫狭部上端是组织学内口 E.子宫狭部下端为解剖学内口 【答疑编号21010103】 答案：B

2.组织结构：

宫体壁由3层组织构成，由内向外分为子宫内膜、肌层和浆膜层（脏腹膜）。

（1）子宫内膜：从青春期开始受卵巢激素影响，其表面2/3能发生周期性变化称功能层；靠近子宫肌层的1/3内膜无周期性变化为基底层。

（2）子宫肌层：较厚。肌层由平滑肌束及弹力纤维组成。肌层中含有血管，子宫收缩时压迫血管，可有效地制止产后子宫出血。

（3）子宫浆膜层：覆盖在子宫表面的脏层腹膜在子宫与膀胱间及子宫与直肠间形成两个腹膜反折：前面为膀胱子宫陷凹；后面为直肠子宫陷凹。又称道格拉斯陷凹，为盆腔最低部位。

宫颈：宫颈管粘膜为单层高柱状上皮，粘膜内腺体能分泌碱性粘液，形成粘液栓，堵塞宫颈管。宫颈阴道部由复层鳞状上皮覆盖，表面光滑。宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接处是宫颈癌的好发部位。

3.子宫韧带：共有4对

（1）圆韧带：有维持子宫呈前倾位置的作用。

（2）阔韧带：可限制子宫向两侧倾倒。在宫体两侧的阔韧带中有丰富的血管、神经、淋巴管及大量疏松结缔组织称宫旁组织。子宫动静脉和输尿管均从阔韧带基底部穿过。

（3）主韧带：又称宫颈横韧带。是固定宫颈位置，保持子宫不致下垂的主要结构。 （4）宫骶韧带：维持子宫处于前倾位置。 例题：关于子宫韧带的解剖正确的是： A.圆韧带起于子宫角止于腹部沟

B.阔韧带富于肌纤维，与子宫肌纤维相连 C.卵巢固有韧带使子宫倾向后方

D.主韧带横行于宫颈两侧和骨盆壁之间 E.子宫动脉从阔韧带上部穿过 【答疑编号21010104】 答案：D

（三）输卵管

输卵管全长8～14cm。输卵管为卵子与精子相遇的场所，受精卵由输卵管向子宫腔运行。根据

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输卵管的形态可分为4部分：

（1）间质部为通入子宫壁内的部分，狭窄而短，长1cm； （2）峡部为间质部外侧的一段，管腔也较窄，长2～3cm； （3）壶腹部在峡部外侧，管腔较宽大，长5～8cm；

（4）漏斗部或伞部为输卵管的末端，开口于腹腔，游离端呈漏斗状，有“拾卵”作用。 （四）卵巢

卵巢为一对扁椭圆形的性腺，产生卵子及性激素。青春期前，卵巢表面光滑；青春期开始排卵后，表面逐渐凹凸不平，成年妇女的卵巢约4cm×3cm×1cm大，重5～6g，呈灰白色；绝经后卵巢萎缩变小变硬。卵巢位于输卵管的后下方。卵巢外侧以骨盆漏斗韧带连于骨盆壁，内侧以卵巢固有韧带与子宫连接。卵巢表面无腹膜，由单层立方上皮覆盖，称生发上皮；其内有一层纤维组织，称卵巢白膜。内为卵巢组织，分为皮质与髓质两部。皮质在外层，其中有数以万计的原始卵泡（又称始基卵泡）及致密结缔组织；髓质在卵巢的中心部分，含有疏松结缔组织及丰富的血管、神经、淋巴管及少量对卵巢的运动具有作用的平滑肌纤维。髓质内无卵泡。 例题：欲行全子宫加双侧附件切除，不需要切断的韧带是： A.圆韧带

B.卵巢固有韧带 C.卵巢旋韧带 D.阔韧带 E.主韧带

【答疑编号21010105】 答案：B

二、内生殖器与邻近器官的关系

女性生殖器官与骨盆腔其他器官在位置上互相邻接，某一器官的增大、收缩、充盈或排空固然可以影响其他器官，而某一器官的创伤、感染、肿瘤等，更易累及邻近器官，在妇产科疾病的诊断、治疗上也互有影响。

1.尿道：为一肌性管道，从膀胱三角尖端开始，穿过泌尿生殖膈，终于阴道前庭部的尿道外口。长4～5cm，直径0.6cm。由于女性尿道短而直，又接近阴道，易引起泌尿系统感染。

2.膀胱：为一囊状肌性器官，排空的膀胱为锥体形，位于耻骨联合之后子宫之前。其大小、形状可因其充盈状态及邻近器官的情况而变化。膀胱底部粘膜形成一三角区称膀胱三角。此部与宫颈及阴道前壁相邻，其间组织较疏松。做妇科检查及手术前一定要排空膀胱，以免妇检不确切及手术损伤膀胱。

3.输尿管：为一对肌性圆索状长管，在宫颈部外侧约2cm处，在子宫动脉下方与之交叉，再经阴道侧穹隆顶端绕向前内方，穿越主韧带前方的输尿管隧道，进入膀胱底。在施行子宫切除结扎子宫动脉时，应避免损伤输尿管。

4.直肠：妇科手术及分娩处理时应注意避免损伤肛管、直肠。

5.阑尾：阑尾根部开口于盲肠游离端的后内侧壁，远端游离，长7～9cm，通常位于右髂窝内。有的下端可达右侧输卵管及卵巢部位，因此，应注意鉴别诊断。妊娠期阑尾位置可随妊娠月份增加而逐渐向上外方移位。妇女患阑尾炎时有可能累及子宫附件。

第五节 女性生殖系统血管和淋巴

一、盆腔血管来源与分支

女性内外生殖器官的血液供应主要来自卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉。

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（1）卵巢动脉：自腹主动脉分出，左侧可来自左肾动脉，左卵巢静脉回流至左肾静脉，故左侧盆腔静脉曲张较多见。

（2）子宫动脉：为髂内动脉（腹下动脉）前干的分支，在子宫颈外侧约2cm处横跨输尿管至子宫侧缘，此后分为上下两支：

（3）阴道动脉：为髂内动脉前干分支，阴道上段由子宫动脉宫颈-阴道支供应，中段由阴道动脉供应，下段主要由阴部内动脉和痔中动脉供应。

（4）阴部内动脉：为髂内动脉前干终支，并分出4支：①痔下动脉；②会阴动脉；③阴唇动脉；④阴蒂动脉。

例题：左侧卵巢静脉一般汇入： A.髂总静脉 B.髂内静脉 C.髂外静脉 D.左肾静脉 E.附属静脉

【答疑编号21010106】 答案：D

例题：子宫动脉来自于： A.髂外动脉 B.髂内动脉 C.髂总动脉 D.附属静脉 E.肾动脉

【答疑编号21010107】 答案：B

二、盆腔淋巴分布与各器官淋巴管的流经方向

女性生殖器官淋巴主要分为外生殖器淋巴与内生殖器淋巴两大组。内、外生殖器官感染或癌瘤，往往沿各部回流的淋巴管传播，导致相应淋巴结的肿大。 1.内生殖器淋巴

内生殖器淋巴分为3组：（1）髂淋巴组，分为髂总、髂外和髂内；（2）腰淋巴组；（3）骶前淋巴组。

阴道下段的淋巴引流，主要入腹股沟淋巴结。阴道上段淋巴引流基本与宫颈引流相同，大部汇入闭孔淋巴结与髂内淋巴结；小部入髂外淋巴结，并经宫骶韧带入骶前淋巴结。子宫体及底部淋巴与输卵管、卵巢淋巴均输入腰淋巴结；子宫体两侧淋巴可沿圆韧带进入腹股沟浅淋巴结。 例题：关于女性生殖器淋巴引流错误的是： A.宫颈淋巴大部分汇入髂外淋巴结及骶前淋巴结 B.阴道下段淋巴引流主要汇入腹股沟淋巴结

C.阴道上段淋巴大部分汇入闭孔淋巴结及髂内淋巴结 D.内生殖器淋巴分为髂淋巴、腰淋巴和骶淋巴 E.宫体两侧淋巴可沿圆韧带入腹股沟浅淋巴结 【答疑编号21010108】 答案：A

2.外生殖器淋巴

外生殖器淋巴又分为深浅两部分，均汇入髂淋巴组。

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（1）腹股沟浅淋巴结：一部分收容外生殖器、会阴、阴道下段及肛门部的淋巴；另一部分收容会阴及下肢的淋巴。其输出管经股卵圆窝入腹股沟深淋巴结。

（2）腹股沟深淋巴结：收容阴蒂、股静脉区淋巴及腹股沟浅淋巴。腹股沟深淋巴结所汇集的淋巴，又注入髂外、闭孔、闭孔窝、髂内等淋巴结，再转至髂总淋巴结。

第二单元 女性生殖系统生理

第一节 女性一生各时期的生理特点

1.新生儿期

出生后4周内称新生儿期。女性胎儿在母体内受到母体性腺及胎盘所产生的女性激素影响，子宫、卵巢及乳房等均有一定程度的发育，出生后与母体分离，血液中女性激素量迅速下降直到消失。所以有些新生儿在出生时乳房肿大或分泌少量乳汁，个别新生儿出生数日后可出现少量阴道流血。这些都是生理现象，短期内可自然消失。 2.幼年期

从出生4周到12岁称幼年期。在10岁以前，儿童身体持续发育，但生殖器仍为幼稚型，约10岁起，卵巢中开始有少量卵泡发育，但仍不到成熟阶段。卵巢形态逐步变为扁卵圆形。女性特征开始呈现，皮下脂肪在胸、髋、肩部及耻骨前面积储；子宫、输卵管及卵巢逐渐向骨盆腔内下降；乳房开始发育。 3.青春期

从月经初潮至生殖器官逐渐发育成熟的时期称青春期。这一时期的生理特点是身体及生殖器官发育迅速，第二性征形成，开始出现月经。 （1）全身发育：

（2）生殖器官的发育：下丘脑与垂体促性腺激素分泌量的增加及作用的加强，使卵巢发育与性激素分泌逐渐增加，内、外生殖器亦有明显变化，称第一性征。外生殖器从幼稚型变为成人型；卵巢增大，皮质内有不同发育阶段的卵泡，致使卵巢表面稍呈凹凸不平。 （3）第二性征

（4）月经来潮：是青春期开始的一个重要标志。由于卵巢功能尚不健全，故初潮后月经周期也多无一定规律，须经逐步调整才能接近正常。 4.性成熟期

卵巢功能成熟并有性激素分泌及周期性排卵的时期称性成熟期。一般自18岁左右开始逐渐成熟，持续约30年。在性成熟期，生殖器各部和乳房也都有不同程度的周期性改变。此期妇女生育活动最旺盛，故称生育期。 5.更年期（围绝经期）

妇女卵巢功能逐渐衰退，生殖器官开始萎缩向衰退过渡的时期称女性更年期。此期最突出的表现为经量渐少，最后绝经。一般发生在45～52岁，但这个时期长短不一。又分别有绝经前期、绝经期及绝经后期之称。在更年期内，多数妇女的卵巢分泌功能减退比较缓慢，机体的自主神经系统能够调节和代偿，故不致发生特殊症状，仅有10%～30%的妇女不能适应而发生自主神经功能紊乱，出现一系列症状。 6.老年期

此期卵巢功能进一步衰退、老化。卵巢缩小、变硬、表面光滑；阴唇的皮下脂肪减少，阴道粘膜变苍白光滑，阴道逐渐缩小；子宫及宫颈萎缩，这些都是生理上的正常现象。国际上一般以年龄60岁以后为老年期。由于衰老，性激素减少，易致代谢紊乱。

第二节 月经

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一、月经生理

（1）月经的定义：月经是指有规律的、周期性的子宫出血，是生殖功能成熟的外在标志之一。 （2）月经初潮：月经第一次来潮称月经初潮。月经初潮年龄多在13～15岁之间，但可能早在11～12岁，晚至17～18岁。体弱或营养不良者月经初潮可较迟，而体质强壮及营养好者，月经初潮可提早。

（3）月经周期：出血的第1日为月经周期的开始，两次月经第1日的间隔时间称为一个月经周期，一般为28～30日。提前或延后5日左右仍属正常范围，周期长短因人而异。

（4）月经持续时间及出血量：正常月经持续时间为2～7日，少数为3～5日。月经血量多于80ml即为病理状态。一般月经第2～3日的出血量最多。

（5）月经血的特征：月经血一般呈暗红色，除血液外，尚含有子宫内膜碎片、宫颈粘液及脱落的阴道上皮细胞。月经血的主要特点是不凝固，但在正常情况下偶尔亦有些小凝激活剂，能激活混入月经血中的纤溶酶原为纤溶酶，使已凝固的纤维蛋白裂解为流动的降解产物，以致月经血变成液体状态排出。

二、经期卫生

避免性生活及游泳，保持局部卫生，注意劳逸结合。

第三节 卵巢的功能及其周期性变化

一、卵巢的生理功能 生殖功能、内分泌功能

二、卵泡发育、黄体形成的周期改变 1.卵泡的发育及成熟

未发育的卵泡称原始卵泡。在新生儿卵巢内约有10万个以上的原始卵泡，但在妇女一生中仅400～500个卵泡发育成熟，其余的卵泡发育到一定程度即自行退化，这个过程称卵泡闭锁。临近青春期，原始卵泡开始发育，成熟卵泡直径可达10～20mm。 2.排卵

排卵多发生在两次月经中间，一般在下次月经来潮前14日左右。卵子排出后，经输卵管伞端的捡拾、输卵管壁的蠕动以及输卵管粘膜纤毛活动等协同作用，进入输卵管，并向子宫侧运行。 3.黄体形成

排卵后，卵泡壁塌陷，卵泡膜血管壁破裂，血液流入腔内凝成血块，称血体。卵泡壁的破口很快由纤维蛋白封闭，残留的颗粒细胞变大，胞浆内含黄色颗粒状的类脂质称颗粒黄体细胞。此时血体变成黄体。排卵后7～8日（相当于月经周期第22日左右）黄体发育达最高峰，称成熟黄体。 4.黄体退化

若卵子未受精，在排卵9～10日黄体开始萎缩，血管减少，细胞呈脂肪变性，黄色消退，一般黄体寿命为12～16日，平均14日。黄体衰退后月经来潮，卵巢中又有新的卵泡发育，开始新的周期，前一个周期的黄体需经过8～10周才能完成其退化的全过程，最后细胞被吸收，组织纤维化，外观色白，称白体。

例题：卵子由卵巢排出后未受精，黄体开始萎缩，是在排卵后的： A.5～7天 B.9～10天 C.11～12天

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D.12～16天 E.7～8天

【答疑编号20020101】 答案：B

三、卵巢的内分泌功能

卵巢主要合成及分泌两种女性激素，即雌激素和孕激素，同时亦合成与分泌少量雄激素。除卵巢外，肾上腺皮质亦能分泌少量雌激素和孕激素。目前认为，卵泡内膜细胞为排卵前雌激素的主要来源。排卵后，黄体细胞分泌孕激素与雌激素。 （一）雌、孕激素的代谢

1.雌激素：卵巢主要合成雌二醇及雌酮两种雌激素，血循环内尚由雌三醇。雌二醇是妇女体内生物活性最强的雌激素，雌三醇是雌二醇及雌酮的降解产物。 2.孕激素：孕酮是卵巢分泌具有生物活性的主要孕激素。 例题：关于雌、孕激素生物合成和代谢正确的是： A.卵巢不能合成雌酮 B.孕激素来自于雄西二醇 C.雌三醇活性最强

D.雌激素是由颗粒细胞单独产生 E.载体激素主要在肝脏代谢 【答疑编号20020102】 答案：E

（二）雌、孕激素的周期性变化

1.雌激素：在卵泡开始发育时，雌激素分泌量很少，随着卵泡渐趋成熟，雌激素分泌也逐渐增加，于排卵前形成一高峰，排卵后分泌稍减少，在排卵后7～8日黄体成熟时，形成又一高峰，但第二高峰较平坦，峰的均值低于第一高峰。黄体萎缩时，雌激素水平急剧下降，在月经前达最低水平。 2.孕激素：于排卵后孕激素的分泌量开始增加，在排卵后7～8日黄体成熟时，分泌量达最高峰，以后逐渐下降，到月经来潮时回复到排卵前水平。 例题：雌、孕激素的周期性变化中正确的是： A.雌激素在周期中有一个分泌高峰 B.孕激素在周期中有两个分泌高峰 C.雌激素以排卵后7～8日出现高峰 D.月经来潮时孕激素水平开始下降 E.雌、孕激素出现高峰的时间并不吻合 【答疑编号20020103】 答案：C

（三）雌、孕激素的生理作用 雌激素的生理作用：

1.促使子宫发育，肌层变厚，血运增加，并使子宫收缩力增强以及增加子宫平滑肌对催产素的敏感性；

2.使子宫内膜增生；

3.使宫颈口松弛，宫颈粘液分泌增加，质变稀薄，易拉成丝状； 4.促进输卵管发育，加强输卵管节律性收缩的振幅； 5.使阴道上皮细胞增生和角化，阴唇发育、丰满；

6.使乳腺管增生，乳头、乳晕着色。促进其他第二性征的发育；

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7.雌激素对卵巢的卵泡发育是必需的，从原始卵泡发育到成熟卵泡，均起一定的作用；有助于卵巢积储胆固醇；

8.雌激素通过对下丘脑的正负反馈调节，控制脑垂体促性腺激素的分泌； 9.促进钠与水的潴留；

10.促进骨中钙的沉积，青春期在雌激素影响下可使骨骺闭合；绝经期后由于雌激素缺乏而发生骨质疏松。

孕激素的生理作用：

1.使子宫肌松弛，活动能力降低，对外界刺激的反应能力低落；降低妊娠子宫对催产素的敏感性，有利于受精卵大子宫腔内生长发育；

2.使增生期子宫内膜转化为分泌期内膜，为受精卵着床作好准备； 3.使宫颈口闭合，粘液减少、变稠，拉丝度减少； 4.促进输卵管节律性收缩的振幅； 5.使阴道上皮细胞脱落加快；

6.在已有雌激素影响的基础上，促进乳腺腺泡发育；

7.孕激素通过对下丘脑的负反馈作用，影响脑垂体促性腺激素的分泌； 8.孕激素通过中枢神经系统有升温作用，正常妇女在排卵后基础体温可升高0.3～0.5℃，这种基础体温的改变，可作为排卵的重要指标，亦即排卵前基础体温低，排卵后由于孕激素作用基础体温升高；

9.孕激素能促进水与钠的排泄。

雌激素和雌激素的协同和拮抗作用：

雌激素的作用主要在于促使女性生殖器和乳房的发育，而孕激素则在雌激素作用的基础上，进一步促使它们的发育，为妊娠准备条件，可见二者有协同作用；另一方面，雌激素和孕激素又有拮抗作用，表现在子宫的收缩、输卵管的蠕动、宫颈粘液的变化、阴道上皮细胞角化和脱落以及钠和水的潴留与排泄等。 雄激素：

卵巢能分泌少量雄激素睾酮，它不仅是合成雌激素的前体，而且是维持女性正常生殖功能的重要激素，能促进阴毛和腋毛的生长。此外，少女在青春期生长迅速，也有雄激素的影响。

第四节 子宫内膜的周期性变化

一、增生期

行经时功能层子宫内膜剥脱，随月经血排出，仅留下基底层。在雌激素影响下，内膜很快修复，逐渐生长变厚，细胞增生。增生期又可分早、中、晚3期。

（1）增生期早期：内膜的增生与修复在月经期已开始。在月经周期的第5～7日。此期内膜较薄约1mm。腺上皮细胞呈立方形（低柱状）。间质较致密，间质中的小动脉较直，其壁薄。

（2）增生期中期：在月经周期的第8～10日。此期特征是间质水肿明显；腺体数增多、增长，呈弯曲形； 腺上皮细胞表现增生活跃，细胞呈柱状，且有分裂象。

（3）增生期晚期：在月经周期的第11～14日。此期内膜增厚至2～3mm，表面高低不平，略呈波浪形。 上皮细胞呈高柱状，腺上皮仍继续生长，核分裂象增多，腺体更长，形成弯曲状。间质细胞呈星状，并相互结合成网状；组织内水肿明显，小动脉略呈弯曲状，管腔增大。

二、分泌期

占月经周期的后一半。排卵后，卵巢内形成黄体，分泌雌激素与孕激素，能使子宫内膜继续增厚，腺体增大。分泌期也分早、中、晚期3期。

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（1）分泌期早期：在月经周期的第15～19日。此期内膜腺体更长，屈曲更明显。腺上皮细胞的核下开始出现含糖原的小泡，间质水肿，螺旋小动脉继续增生。

（2）分泌期中期：在月经周期的第20～23日。内膜较前更厚并呈锯齿状。 腺体内的分泌上皮细胞顶端胞膜破碎，细胞内的糖原溢入腺体，称为顶浆分泌。此期间质更加水肿、疏松，螺旋小动脉增生、卷曲。

（3）分泌期晚期：在月经周期的第24～28日。此期为月经临来前期。子宫内膜厚达10mm，并呈海绵状。 内膜腺体开口面向宫腔，有糖原等分泌物溢出，间质更疏松、水肿，表面上皮细胞下的间质分化为肥大的蜕膜样细胞。此期螺旋小动脉迅速增长超出内膜的厚度，也更弯曲，血管的管腔也扩张。

三、月经期

在月经周期的第1～4日。体内雌激素水平更低，已无孕激素存在。内膜循环障碍加剧，组织变性、坏死加重，出血较多，可直接来自毛细血管和小动脉的破裂或间接来自破裂后所形成的血肿；也有部分来自血管壁的渗出及组织剥脱时的静脉出血。变性、坏死的内膜与血液相混而排出，形成月经血。

例题：子宫内膜上皮细胞的核下开始出现含糖元的小泡，相当于月经周期的： A.增生期早期 B.分泌期早期 C.增生期中期 D.分泌期中期 E.增生期晚期

【答疑编号20020104】 答案：B

例题：了解子宫内膜周期性变化，最可靠的诊断依据是： A.血清雌激素的测定 B.宫颈粘液的检查 C.尿雌二醇的测定 D.基础体温的测定 E.诊断性刮宫

【答疑编号20020105】 答案：E

第五节 性周期的调控

卵巢功能受垂体调控，垂体的活动受下丘脑的调解，下丘脑又接受大脑皮层的支配。卵巢所产生的激素对下丘脑与垂体具有反馈作用。成为下丘脑-垂体-卵巢轴。 下丘脑的神经内分泌调节

下丘脑的神经分泌细胞分泌卵泡刺激素释放激素（FSH-RH）与黄体生成激素释放激素

（LH-RH），二者可通过下丘脑与脑垂体之间的门静脉系统进入脑垂体前叶，脑垂体在其作用下，释放卵泡刺激素（FSH）与黄体生成激素（LH）。

二者直接控制卵巢的周期性变化。孕激素与雌激素。

下丘脑、垂体与卵巢激素彼此相互依存，又相互制约，调节着正常的月经周期，其他内分泌腺及前列腺素与月经周期的调节也密切相关。 例题：不发生周期性变化的组织是：

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（2）生殖器官的变化：于妊娠6～8周可见阴道壁及宫颈充血，呈紫蓝色。双合诊检查发现宫颈变软，子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体似不相连，称为黑加征。随妊娠进展，子宫体增大变软，于妊娠5～6周子宫体呈球形，妊娠8周子宫体约为非孕子宫体的2倍，妊娠12周时约为非孕子宫体的3倍。当子宫底超出骨盆腔时，可在耻骨联合上方触及。 3.辅助检查

（1）B型超声显像法：在增大的子宫轮廓中，见到来自羊膜囊的圆形光环，妊娠环内为液性暗区（羊水）。最早在妊娠5周时见到妊娠环。若在妊娠环内见到有节律的胎心搏动和胎动，可确诊为早期妊娠活胎。

（2）妊娠试验：孕妇尿液含有HCG，用酶联免疫吸附法检测，若为阳性表明受检者尿中含有HCG， 可以协助诊断早期妊娠。

（3）宫颈粘液检查：宫颈粘液涂片干燥后光镜下见到排列成行的椭圆体，则早期妊娠的可能性大。

（4）黄体酮试验：利用孕激素在体内突然撤退能引起子宫出血的原理，每日肌注黄体酮注射液20mg，连用3日，停药后观察2～7日，若超过7日仍未出现阴道流血，则早期妊娠的可能性很大。 （5）基础体温测定：具有双相型体温的妇女，停经后高温相持续18日不见下降，早期妊娠的可能性大。

例题1：早期妊娠诊断，下列哪项是错误的？ A.阴道壁和子宫颈是呈紫兰色的 B.黑加征阳性

C.子宫增大变软呈球型 D.妊娠检测尿HCG是阳性 E.黄体酮试验阳性

【答疑编号21040101】 答案：E

例题2：关于正常妊娠于12周末时首测宫底高度是 A.双合诊才能够触及

B.耻骨联合上方2～3横指 C.7尺之间

D.下腹部不能触及

E.耻骨联合上方刚刚触及 【答疑编号21040102】 答案：B

第二节 中晚期妊娠诊断

1.病史与症状

有早期妊娠的经过，并感到腹部逐渐增大和自觉。 2.检查与体征

（1）子宫增大：手测宫底高度或尺测耻上子宫长度可以初步估计胎儿大小及孕周。详见下表：

妊娠周数 尺测耻上子宫长度（cm） 手测子宫底高度（横指） 12周末 耻骨联合上2～3 16周末 脐耻之间 20周末 18（15.3～21.4） 脐下1 第16页

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24周末 28周末 32周末 36周末 40周末 妇产科学

24（22.0～25.1） 脐上1 26（22.4～29.0） 脐上3 29（25.2～32.0） 脐与剑突之间 32（29.8～34.5） 剑突下2 33或略高 脐与剑突之间或略高

例题：24岁孕妇G1，P0，末次月经记忆不清。产科检查宫高34cm，约在剑突下2横指，胎头已入盆，胎心音位于脐下右下方，其孕周是（40周末） 【答疑编号21040103】

（2）胎动：胎儿在子宫内的活动称为胎动。孕妇于妊娠18～20周开始自觉胎动，胎动每小时3～5次。

例题：初产妇自觉胎动多数开始于 A.妊娠12～14周 B.妊娠15～17周 C.妊娠18～20周 D.妊娠21～23周

【答疑编号21040104】 答案：C

（3）胎儿心音：妊娠18～20周用听诊器经孕妇腹壁能听到胎儿心音。每分钟120～160次。妊娠24周以前，胎儿心音多在脐下正中或稍偏左、右听到。于妊娠24周以后，胎儿心音多在胎背所在侧听得最清楚。子宫杂音为血液流过扩大的子宫血管时出现的吹风样低音响。腹主动脉音为咚咚样强音响，两种杂音均与孕妇脉搏数相一致。胎动音为强弱不一的无节律音响。脐带杂音为与胎心率一致的吹风样低音响。

例题：在孕妇腹壁上听诊，与胎儿心率相一致的音响是 A.胎心音 B.子宫杂音 C.脐带杂音 D.胎动音 E.肠蠕动音

【答疑编号21040105】 答案：C

（4）胎体：于妊娠24周以后，触诊时已能区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体。胎头圆而硬，有浮球感；胎背宽而平坦；胎臀宽而软，形状略不规则；胎儿肢体小且有不规则活动。 3.辅助检查

（1）超声检测：B型超声显像法不仅能显示胎儿数目、胎产式、胎先露、胎方位、有无胎心搏动以及胎盘位置，且能测量胎头双顶径等多条径线，并可观察有无胎儿畸形。超声多普勒法能探出胎心音、胎动音、脐带血流音及胎盘血流音等。

（2）胎儿心电图：于妊娠12周以后即能显示较规律的心电图形。国内常用间接法检测。

第三节 胎产式、胎先露、胎方位

胎儿在子宫内的姿势（简称胎势）为：胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前，其体积及体表面积均明显缩小，整个胎体成为头端小，臀端大的椭圆形，以适应妊娠晚

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期椭圆形宫腔的形状。 1.胎产式

胎体纵轴与母体纵轴的关系称为胎产式。两纵轴平行者称为纵产式，两纵轴垂直者称为横产式。两纵轴交叉呈角度者称为斜产式，属暂时性，在分娩过程中多数转为纵产式，偶尔转成横产式。

2.胎先露

最先进入骨盆入口的胎儿部分称为胎先露。纵产式有头先露及臀先露，横产式为肩先露。头先露因胎头屈伸程度不同，又分为枕先露、前囟先露、额先露及面先露。臀先露因入盆的先露部分不同，又分为混合臀先露、单臀先露、单足先露和双足先露。偶见头先露或臀先露与胎手或胎足同时入盆，称为复合先露。

3.胎方位

胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称为胎方位（简称胎位）。枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点。根据指示点与母体骨盆左、右、前、后、横的关系而有不同的胎位。

通过腹部视诊、腹部触诊和必要时的肛门指诊、阴道检查及B型超声检查，确定胎产式、胎先露及胎方位。胎产式、胎先露及胎方位的关系及种类详见下表：

例题： （B型题） A.胎方位 B.胎先露 C.骨盆轴 D.胎式 E.胎产式

胎儿的纵轴与母体纵轴的关系是：E 【答疑编号21040106】

胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系是：A 【答疑编号21040107】

第五单元 孕期监护与保健

第一节 围生医学概念

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围生医学又称围产医学，是20世纪70年代迅速发展的一门新兴医学，是研究在围生期内加强对围生儿及孕产妇的卫生保健，也就是研究胚胎的发育、胎儿的生理病理以及新生儿和孕产妇疾病的诊断与防治的科学。

国际上对围生期的规定有4种：

1.围生期Ⅰ：从妊娠满28周（即胎儿体重≥1000g或身长35cm）至产后1周； 2.围生期Ⅱ：从妊娠满20周（即胎儿体重≥500g或身长25cm）至产后4周； 3.围生期Ⅲ：从妊娠满28周至产后4周； 4.围生期Ⅳ：从胚胎形成至产后1周。

根据世界卫生组织的推荐，我国采用围生期Ⅰ计算围生期死亡率。

第二节 孕妇监护

一、产前检查的时间

近年由于产前诊断的开展，产前检查的时间提前，应从确诊为早孕时开始。应于妊娠20周起进行产前系列检查，妊娠20～36周间每4周检查一次，自妊娠36周起每周检查一次，即于妊娠20，24，28，32，36，37，38，39，40周共再做产前检查9次。凡属高危孕妇，应酌情增加产前检查次数。

二、首次产前检查

应详细询问病史，进行较全面的全身检查、产科检查及必要的辅助检查。 1.病史

（1）年龄：年龄过小容易发生难产；35岁以上的初孕妇容易并发子癎前期、产力异常等。 （2）职业：如接触有毒物质的孕妇，应检测血常规及肝功能。

（3）推算预产期：推算方法是按末次月经第一日算起，月份减3或加9，日数加7。若孕妇仅记住阴历末次月经第一日，应由医师为其换算成阳历，再推算预产期。必须指出，实际分娩日期与推算的预产期，可以相差1～2周。若孕妇记不清末次月经日期或于哺乳期无月经来潮而受孕者，可根据早孕反应开始出现的时间、胎动开始时间、手测子宫底高度、尺测子宫长度加以估计。 例题：末次月经2006.1.28，预产期2006.11.4 【答疑编号21050101】

（4）月经史及既往孕产史：月经周期延长者的预产期需相应推迟。经产妇应了解有无难产史、死胎死产史、分娩方式及有无产后出血史，了解新生儿出生时情况。

（5）既往史及手术史：着重了解有无高血压、心脏病、糖尿病、结核病、血液病、肝，肾疾病、骨软化症等和作过何种手术。

（6）本次妊娠过程了解妊娠早期有无病毒感染及用药史；妊娠晚期有无阴道流血、头痛、眼花、心悸、气短、下肢浮肿等症状。

（7）家庭史：询问家族有无高血压、双胎妊娠及其它遗传性疾病。 （8）配偶健康状况。 2.全身检查

3.产科检查：包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查、肛门检查。 （1）腹部检查

视诊：注意腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等。

触诊：注意腹壁肌的紧张度，有无腹直肌分离，并注意羊水的多少及子宫肌的敏感程度。用四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否衔接。

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听诊：胎心音在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。枕先露时，胎心音在脐右（左）下方；臀先露时，胎心音在脐右（左）上方；肩先露时，胎心音在靠近脐部下方听得最清楚。 （2）骨盆测量：包括骨盆外测量和骨盆内测量。 ①骨盆外测量

髂棘间径：孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂前上棘外缘的距离，正常值为23～26cm。

髂嵴间径：孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25～28cm。以上两径线可以间接推测骨盆横径的长度。

粗隆间径：孕妇取伸腿仰卧位。测量两股骨粗隆外缘的距离，正常值为28～31cm。此径线可以间接推测中骨盆横径的长度。

骶耻外径：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲。测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离， 正常值为18～20cm。第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝的上角，或相当于髂嵴后联线中点下1.5cm。此径线可以间接推测骨盆入口前后径的长度，是骨盆外测量中最重要的径线。骶耻外径值与骨质厚薄相关，测得的骶耻外径值减去1/2尺桡周径（指围绕右侧尺骨茎突及桡骨茎突测得的前臂下端的周径）值，即相当于骨盆入口前后径值。

坐骨结节间径或称出口横径：孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双生抱双膝。测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值8.5～9.5cm。也可用检查者的拳头测量，若其间能容纳成人手拳，则大于8.5cm即属正常。此径线 直接测出骨盆出口横径的长度。若此径值小于8cm时，应测量出口后矢状径。 出口后矢状径：为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。正常值为8～9cm。出口后矢状径径值与坐骨结节间径值之和＞15cm，表明骨盆出口无明显狭窄。 耻骨弓角度：正常值为90°，小于80°为不正常。此角度可以反映骨盆出口横径的宽度。 例题：胎头于临产后迟迟不入骨盆，骨盆测量径线最有价值的是 A.髂棘间径 B.髂嵴间径 C.骶耻外径

D.坐骨结节间径 E.对角径

【答疑编号21050102】 答案：C

②骨盆内测量

对角径：为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.5～13cm，此值减去1.5～2cm，即为骨盆入口前后径的长度，又称真结合径。真结合径正常值约为11cm。若测量时，阴道内的中指尖触不到骶岬，表示对角径值＞12.5cm。测量时期以妊娠24～36周、阴道较松软时进行为宜。 坐骨棘间径：测量两坐骨棘间的距离，正常值约为10cm。

坐骨切迹宽度：代表中骨盆后矢状径，其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度。若能容纳3横指（5.5～6cm）为正常，否则属中骨盆狭窄。

（3）阴道检查：孕妇于妊娠早期初诊，均应行双合诊已如前述.若于妊娠24周以后进行首次检查，应同时测量对角径、坐骨棘间径及坐骨切迹宽度。于妊娠最后一个月内以及临产后，则应避免不必要的阴道检查。

（4）肛诊：可以了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘及坐骨切迹宽度以及骶尾关节活动度，还可以结合肛诊测得出口后矢状径。

4.辅助检查：除常规检查血象、血型及尿常规，还应根据具体情况作下列检查：

（1）妊娠期出现并发症者，按需要查肝功能、血液化学、电解质测定以及X线胸透、心电图、乙型肝炎抗原抗体等项检查。

（2）胎位不清、听不清胎心者，应行B型超声检查。

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射，每6小时1次；或首次25%硫酸镁16ml溶于25%葡萄糖液10ml中，缓慢静推，继以25%硫酸镁60ml溶于25%葡萄糖液1000ml中静滴，滴速以每小时1g为宜，不得超过2g，日量15～20g。 ②毒性反应：硫酸镁中毒首先为膝反射消失，随后出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳突然停止。

③注意事项：用药前及用药中定时查膝反射必须存在；呼吸每分钟不少于16次；尿量每24小时不少于600ml，每小时不少于25ml；出现镁中毒立即静注10%葡萄糖酸钙10ml。 （2）镇静药物

①安定：口服5mg每日3次或10mg肌注。重症10mg静推。

②冬眠药物：冬眠药物现已少用。硫酸镁治疗效果不佳仍可应用。常用冬眠1号合剂（度冷丁100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg）加于10%葡萄糖液500ml内静滴。紧急情况1/3量溶于25%葡萄糖液20ml缓慢静推，余2/3量溶于10%葡萄糖液250ml静滴。

③降压药：仅用于血压过高的患者。舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg应用降压药。常用的药物有：

肼苯达嗪：10～20mg，每日2～3次口服；或40mg加于5%葡萄糖液500ml静滴。 卡托普利或称巯甲丙脯酸：25～50mg口服，每日3次。可降低胎盘灌注量，应慎用。

硝苯地平又名心痛定：10mg口服，每日4次，24小时总量不超过60mg。咬碎后含舌下见效快。 甲基多巴：250～500mg口服，每日3次；或250～500mg加于10%葡萄糖液500ml内静滴，每日1次。

硝普钠：60mg加于10%葡萄糖液1000ml内，缓慢静滴。用药不超过72小时，用药期间应监测血压及心率。

④扩容治疗：扩容治疗的指征是血液浓缩（血细胞比容≥0.35，全血粘度比重≥3.6，血浆粘度比重≥1.6及尿比重＞1.020）。常用扩容剂有血清蛋白、血浆、全血、右旋糖酐及平衡液等。应在解痉基础上扩容，扩容治疗时严密观察脉搏、呼吸、血压及尿量，心目肺水肿和心衰发生。

⑤利尿药：利尿药的应用仅限于全身性水肿、心衰、肺水肿、脑水肿及血容量过高伴潜在肺水肿者。1)速尿：20～40mg缓慢静注；2)甘露醇：（剧烈头痛）用于肾功能不全，出现少尿、无尿或需降颅压时效佳。20%甘露醇250ml，快速静滴15～20分钟内滴完。妊高征心力衰竭、肺水肿者忌用。

⑥适时终止妊娠：经治疗适时终止妊娠是重要措施。

终止妊娠指征：先兆子痫孕妇经积极治疗24～48小时无明显好转；先兆子痫孕妇，胎龄超过36周，治疗好转；先兆子痫孕妇，胎龄不足36周，胎盘功能减退，胎儿已成熟；子痫控制后6～12小时的孕妇。

终止妊娠的方式：

引产：适用于宫颈条件成熟，宫颈柔软、宫颈管已消失，行人工破膜后加用催产素静滴，或单用催产素静滴引产。

剖宫产：适用于有产科指征；宫颈条件不成熟，短期不能经阴道分娩；引产失败；胎盘功能明显减退，已有胎儿窘迫征象。

⑦子痫的处理：除上述治疗外，还应做到：

控制抽搐：首选硫酸镁，必要时加用强镇静药，血压过高加用降压药静滴。降低颅压用20%甘露醇250ml快速静滴，出现肺水肿用速尿20～40mg静注。使用抗生素预防感染。

护理：应安置于单人暗室，避免声光刺激，绝对安静。治疗与护理操作轻柔，严密监测血压、脉搏、呼吸、体温及尿量（留置导尿管），记录出入量，防止受伤；专人护理，加用床档，防止从床上跌落。应取出假牙于上下臼间放缠纱布的压舌板，防止咬伤唇舌。

严密观察病情，及早发现与处理脑出血、肺水肿、急性肾功能衰竭等并发症。 例题：

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1.用硫酸镁治疗妊娠期高血压疾病，最早出现的中毒症状是 A.心率减慢 B.呼吸次数减少 C.血压降低 D.尿量减少 E.膝反射消失

【答疑编号21080201】 答案：E 2.初孕妇，妊娠37+2周，基础血压不高。近几天头痛、眼花，血压160／100mmHg(21.3／13.3kPa)，尿蛋白(++)，尿雌激素／肌酐值为11，胎心148次／分，此时如何处理最恰当。 A.积极治疗至妊娠39周时终止妊娠 B.积极治疗24～48小时后终止妊娠 C.积极治疗，等待自然分娩 D.静脉滴注催产素引产 E.立即行剖宫产术

【答疑编号21080202】 答案：B

3.26岁初孕妇，于妊娠34周出现头痛、眼花等自觉症状。查血压24／13.3kPa(180／100mmHg)，尿蛋白(++)，眼底动静脉比为1：2，视网膜水肿。 本例诊断应是 A.轻度子痫前期 B.重度子痫前期 C.子痫

D.妊娠合并原发性高血压 E.妊娠合并肾性高血压 【答疑编号21080203】 答案：B

试题点评：难度适中。患者有自觉症状，血压较高、尿蛋白(++)且眼底改变，故诊断成立。 4.妊娠高血压综合征的基本病变为

A.肾素-血管紧张素-前列腺素系统平衡失调 B.慢性弥散性血管内凝血 C.血液高度浓缩 D.水钠严重潴留 E.全身小动脉痉挛

【答疑编号21080204】 答案：E

5.大剂量硫酸镁治疗妊娠高血压综合征最早 出现的中毒反应是 A.心率明显减慢 B.呼吸次数明显减少 C.血压大幅度降低 D.尿量明显减少 E.膝反射消失

【答疑编号21080205】

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答案：E

(6～7题共用备选答案) A.人工破膜 B.剖宫产 C.引产

D.会阴侧切 E.低位产钳术

6.孕35周，子痫，抽搐控制6小时。此时应采取的措施是 【答疑编号21080206】 答案：B

7.轻度妊高征初产妇，孕39周，临产，宫口开全1小时，LOA，S+3，胎心110次／分，羊水轻度胎粪污染。此时应采取的措施 【答疑编号21080207】 答案：E

8.女，27岁。妊娠38周，伴头痛、头晕、视物不清1天。体格检查BP180／110mmHg，尿蛋白(+)，浮肿(+)，胎心140次／分。肛诊子宫颈管未消失。NST为无反应型。最恰当的处理是 A.静脉滴注硫酸镁，继续妊娠 B.降压利尿

C.治疗4天无好转行剖宫产术 D.促宫颈成熟

E.治疗同时立即剖宫产 【答疑编号21080208】 答案：E

试题点评：难，患者重度子痫前期，孕足月有自觉症状，宫颈不成熟，胎盘功能减退，应尽快手术终止妊娠。

26岁初孕妇，现妊娠40周，近半月头痛、眼花，今晨出现剧烈头痛并呕吐2次来院就诊。 9.最有参考价值的病史是 A.既往无头痛史 B.既往血压正常 C.有高血压家族史 D.有患病毒性肝炎史 E.有多次泌尿系统感染史 【答疑编号21080209】 答案：B

10.为与慢性肾炎鉴别，最有价值的血液检查结果是 A.尿素氮值增高 B.尿素值增高 C.尿酸值增高 D.肌酸值增高 E.肌酐值增高

【答疑编号21080210】 答案：C

11.听胎心发现胎心176次/分，此时恰当的外置应是 A.静脉滴注硫酸镁

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B.静脉快速滴注甘露醇 C.对症处理

D.立即行剖宫产术

E.立即行催产素静脉滴注引产 【答疑编号21080211】 答案：D

12.来院就诊的25岁妊高征初孕妇，对估计病情及决定处理方案最有价值的辅助检查方法是 A.全血粘度比值和血浆粘度比值 B.测定红细胞比容 C.眼底检查

D.测定血谷丙转氨酶值 E.测定尿雌激素/肌酐值 【答疑编号21080212】 答案：C

试题点评：难度中等，眼底视网膜小动脉可以反映体内各主要器官小动脉的情况，以此了解疾病反展的严重程度。

（13～14题共用备选答案） A.硫酸镁静脉滴注 B.哌替啶肌内注射 C.肼苯达嗪静脉滴注 D.甘露醇快速静滴 E.阿托品静脉推注

13.妊高征孕妇血压180/116mmHg时首选药物是 【答疑编号21080213】 答案：C

14.妊高征孕妇头痛剧烈伴呕吐时首选药物是 【答疑编号21080214】 答案：D

15.初孕妇，26岁。于妊娠34周出现头痛、眼花。血压180/100mmHg，尿蛋白（++），眼底动静脉比为1：2，视网膜水肿。诊断应是 A.轻度子痫前期 B.重度子痫前期 C.子痫

D.妊娠合并原发性高血压 E.妊娠合并肾性高血压 【答疑编号21080215】 答案：B

16.与重度子痫前期的发生无关的是 A.双胎妊娠 B.糖尿病 C.羊水过多 D.前置胎盘 E.营养不良

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【答疑编号21080216】 答案：D

第五节 前置胎盘

一、定义：胎盘附着在子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，胎盘位置低于胎儿先露部称前置胎盘。

二、病因

有子宫内膜病变、胎盘面积过大、副胎盘及受精卵滋养层发育迟缓。

三、分类：根据胎盘边缘与宫颈内口的关系分为3类

（1）完全（中央性）前置胎盘：宫颈内口全部为胎盘组织覆盖。 （2）部分性前置胎盘：宫颈内口部分为胎盘组织覆盖。

（3）边缘性前置胎盘：胎盘边缘附着在子宫下段，不超越宫颈内口。

四、诊断

（1）症状：妊娠晚期或临产时突然发生无诱因无痛性反复阴道流血。完全性前置胎盘初次出血早，在妊娠28周左右，出血频繁，量较多，有时一次大量出血使患者陷入休克状态；边缘性前置胎盘初次出血较晚，多在妊娠37～40周或临产后，量较少；部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于上述两者之间。

（2）体征：根据失血量而不同，多次出血、大量出血，可发生休克。除胎先露高浮外，失血过多出现胎儿缺氧，严重者胎死宫内。当胎盘附着在子宫下段前壁时，于耻骨联合上方听到胎盘杂音。 （3）阴道检查：仅适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式时。需在有输液、输血及手术条件下进行。

（4）B型超声检查：能清楚看到子宫壁、胎先露部、胎盘和宫颈的位置，明确前置胎盘的类型，准确率达95%以上，并可重复检查。

（5）产后检查胎盘及胎膜：前置部位的胎盘有陈旧血块附着。胎膜破口距胎盘边缘＜7cm为部分性前置胎盘。

五、鉴别诊断

妊娠晚期阴道流血主要应与胎盘早剥、帆状胎盘前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂相鉴别。根据病史、阴道检查、B超检查及分娩后胎盘检查可确诊。

六、对母儿的影响 1.产后出血

子宫下段肌组织菲薄，收缩力较差，故常发生产后出血，量多且难于控制。 2.植入胎盘

胎盘绒毛侵入子宫肌层形成植入性胎盘，使胎盘剥离不全而发生产后出血。 3.产褥感染

前置胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易经阴道上行侵入胎盘剥离面，发生感染。 4.早产及围生儿死亡率高。

七、处理

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有：

1.子宫体变硬呈球形，胎盘剥离后降至子宫下段，下段被扩张，子宫体呈狭长形被推向上，子宫底升高达脐上；

2.剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长； 3.阴道少量流血；

4.用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，子宫体上升而外露的脐带不再回缩。 胎盘剥离及排出方式有两种：

（1）胎儿面娩出式：胎盘胎儿面先排出； （2）母体面娩出式：胎盘母体面先排出。 （二）处理 1.新生儿处理

（1）清理呼吸道：用新生儿吸痰管或导尿管轻轻吸除新生儿咽部及鼻腔的粘液和羊水，以免发生吸入性肺炎。新生儿大声啼哭，表示呼吸道已通畅。

（2）阿普加评分及其意义：以出生后一分钟时的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为0～2分。满分为10分，属正常新生儿。7分以上只需进行一般处理；4～7分缺氧较严重，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复；4分以下缺氧严重，需紧急抢救，行喉镜在直视下气管内插管并给氧。应在出生后5分钟时再次评分，详见下表：

新生儿阿普加(Apgar)评分法

体征 每分钟心率 呼及 肌张力 喉反射 皮肤颜面扫地色 应得分数 0 0 0 松弛 无反射 苍白 1 少于100次 浅慢且不规则 四肢稍屈 有些动作 青紫 2 100次及以上 佳 四肢活动 咳嗽、恶心 红润

例题：新生儿出生后1分钟的Apgar评分及其意义，下列哪项是错误的 A.满分为10分，属正常新生儿 B.7分以上只需进行一般处理 C.4分以下缺氧严重，应紧急抢救 D.应于出生5分钟时再次评分 E.评分根据呼吸、心率及皮肤颜色 【答疑编号21060110】 答案：E

（3）处理脐带：随后用75%酒精消毒脐带根部周围，在距脐根0.5cm处用粗丝线结扎第一道，再在结扎线外0.5cm处结扎第二道。在第二道结扎线外0.5cm处剪断脐带，用20%高锰酸钾液消毒脐带断面，待脐带面干后，以无菌纱布包盖好，再用脐带布包扎。目前还有用气门芯、脐带夹、血管钳等方法取代双重结扎脐带法。

（4）处理新生儿：标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名和床号的手腕带和包被。 2.协助胎盘娩出：当确认胎盘已完全剥离时，于宫缩时以左手握住宫底并按压，同时右手轻拉脐带，协助娩出胎盘。发现胎膜部分断裂，可用血管钳夹住断裂上端的胎膜，再继续向一个方向旋转，直至胎膜完全排出。

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3.检查胎盘胎膜：将胎盘铺平，先检查胎查母体面的胎盘小叶有无缺损。检查胎膜是否完整，再检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，能及时发现副胎盘。还应检查胎盘、胎膜有无其他异常。 4.检查软产道：胎盘娩出后，应仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道及宫颈有无裂伤。若有裂伤，应立即缝合。 5.预防产后出血：正常分娩出血量多数不足300ml。遇既往有产后出血史或易发生宫缩乏力的产妇，可在胎头或胎肩娩出时，催产素10单位加于25%葡萄糖液20ml内静注，以加强宫缩，减少出血。若胎儿已娩出30分钟，轻轻按压子宫及静注子宫收缩剂后不能使胎盘排出，再行手取胎盘术。若胎盘娩出后出血多时，可经下腹部直接注入宫体肌壁内催生素10单位。 例题：经阴道分娩时，为预防产后出血，静注麦角新碱应在 A.胎头拨露阴唇后联合紧张时 B.胎头已着冠时 C.胎头娩出时 D.胎肩娩出时 E.胎盘娩出时

【答疑编号21060111】 答案：D

6.观察产后一般情况：应在产室观察产妇2小时，注意子宫收缩、子宫底高度、膀胱充盈否、阴道流血量、会阴阴道有无血肿等，并应测量血压、脉搏。若子宫收缩不良应给予子宫收缩剂。若产妇自觉有肛门坠胀感，应行肛查确诊后给予及时处理。产后6小时仍不能排尿者，必要时予以导尿。

7.手取胎盘术：若检查发现子宫颈内口较紧，应肌注阿托品0.5mg及度冷丁100mg。行手取胎盘，胎盘取出后应立即肌注子宫收缩剂。操作必须轻柔，避免穿破子宫；切不可强行剥离；取出的胎盘必须立即仔细检查是否完整。

第七单元 正常产褥

产褥期一般规定为6周。

第一节 产褥期母体变化

一、生殖系统的变化

子宫在产褥期变化最大。胎盘娩出后的子宫，逐渐恢复至未孕状态的过程，称为子宫复旧。 （一）子宫体

①子宫体肌纤维缩复

于产后1周子宫缩小至约妊娠12周大小，在耻骨联合上方可扪及。于产后10日，子宫降至骨盆腔内。产后6周，子宫恢复到正常非孕期大小。子宫重量也逐渐减少，分娩结束时约为1000g，产后1周时约为500g，产后2周时约为300g，直至产后6周时约为50g，接近非孕期子宫大小。 ②子宫内膜的再生

整个子宫的新生内膜缓慢修复，约于产后第3周，除胎盘附着处外，子宫腔表面均由新生的内膜修复。胎盘附着处全部修复需至产后6周时。 （二）子宫颈 于产后2～3日，子宫口仍可通过2指。于产后1周，子宫颈外形及子宫颈内口恢复至未孕状态，产后4周时子宫颈完全恢复至正常形态，分娩时宫颈发生轻度裂伤，多在子宫颈3点及9点处，使初产妇的子宫颈外口由产前的圆形（未产型），变为产后的“一”字型横裂（已产型）。 （三）阴道及外阴

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约在产后3周重新出现粘膜皱襞，但阴道于产褥期结束时尚不能完全恢复至未孕时的状态。分娩后的外阴轻度水肿，于产后2～3日内自行消退。会阴部若有轻度撕裂或会阴切口缝合，均能在3～5日内愈合。处女膜在分娩时撕裂形成残缺不全的痕迹，称为处女膜痕。 （四）盆底组织

若能于产褥期坚持作产后健身操，盆底肌有可能恢复至接近未孕状态。若盆底肌及其筋膜发生严重断裂，可造成盆底松弛，导致阴道壁膨出，甚至子宫脱垂。

二、乳房的变化

乳房的主要变化是泌乳。随着胎盘剥离排出，产妇血中胎盘生乳素、雌激素水平急剧下降，胎盘生乳素的6小时内消失，孕激素的几日后下降，雌激素则在产后5～6日内下降至基线。产后呈低雌激素、高催乳激素水平，乳汁开始分泌。

初乳中含蛋白质较成熟乳多，尤其是分泌型IgA。脂肪和乳糖含量则较成熟乳少，极易消化，是新生儿早期理想的天然食物。产后7～14日所分泌的乳汁为过渡乳，蛋白质含量逐渐减少，脂肪和乳糖含量逐渐增加。产后14日以后所分泌的乳汁为成熟乳，呈白色，蛋白质占2%～3%，脂肪约占4%，糖类占8%～9%，无机盐占0.4%～0.5%，还有维生素等。初乳及成熟乳中，均含有大量免疫抗体，如分泌型IgA。由于多数药物可经母血渗入乳汁中，应考虑药物对新生儿有无不良影响。 例题：B型题

(1～2题共用备选答案) 关于母乳喂养 A.生长激素 B.催产素

C.哺乳方法不当

D.让新生儿早吸吮多吸吮母乳 E.喂乳前消毒乳头

1.促使乳汁从乳房内排出的内分泌激素是 【答疑编号21070101】 答案：B

2.发生乳头皲裂的常见原因是 【答疑编号21070102】 答案：C

三、其他系统的变化 ①血液及循环系统的变化

产褥早期血液仍处于高凝状态，有利于胎盘剥离创面能迅速形成血栓，减少产后出血量。纤维蛋白原、凝血活酶、凝血酶原于产后2～3周内降至正常。红细胞计数及血红蛋白值逐渐增多。白细胞总数于产褥早期仍较高，中性粒细胞增多，淋巴细胞稍减少。血小板数增多。红细胞沉降率于产后3～4周降至正常。 ②消化系统的变化

产后胃肠肌张力及蠕动力减弱，约需2周恢复。产褥期容易发生便秘。 ③泌尿系统的变化

于妊娠期体内潴留的多量水分，需在产褥早期主要经肾排出，故产后最初数日的尿量增多。肾盂及输尿管生理性扩张，需4～6周恢复正常。在分娩过程中，膀胱受压致使粘膜水肿充血及肌张力降低，以及会阴伤口疼痛、不习惯卧床排尿等原因，容易发生尿潴留。 ④内分泌系统的变化

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哺乳产妇垂体催乳激素于产后数日降至60μg/L，吸吮乳汁时此值增高；不哺乳产妇则降至20μg/L。不哺乳产妇通常在产后6～10周月经复潮，平均在产后10周左右恢复排卵。哺乳产妇的月经复潮延迟，平均在产后4～6个月恢复排卵。 例题：关于产褥期血液系统的变化，正确的是 A.产褥早期血液转为低凝状态

B.红细胞沉降率于产后1～2周降至正常 C.红细胞计数及血红蛋白值逐渐增多 D.白细胞总数于产褥早期较低 E.血小板数减少

【答疑编号21070103】 答案：C

第二节 产褥期临床表现

一、体温、脉搏、呼吸、血压

产后的体温多数在正常范围内。产后的脉搏略缓慢，约于产后1周恢复正常。产后由妊娠期的胸式呼吸变为胸腹式呼吸，使呼吸深慢。血压于产褥期平稳，变化不大。

二、子宫复旧

产后第1日因宫颈外口升至坐骨棘水平，致使宫底稍升至平脐，以后每日下降1～2cm，至产后10日子宫降入骨盆腔内。

三、产后宫缩痛

在产褥早期因宫缩引起下腹部阵发性剧烈疼痛称产后宫缩痛，于产后1～2日出现，持续2～3日自然消失。多见于经产妇。哺乳时反射性缩宫素分泌增多使疼痛加重。

四、恶露

产后随子宫蜕膜（特别是胎盘附着处蜕膜）的脱落，含有血液、坏死蜕膜组织经阴道排出，称为恶露。

（1）血性恶露：含大量血液得名。量多，有时有小血块。有少量胎膜及坏死蜕膜组织。 （2）浆液恶露：含少量血液，有较多的坏死蜕膜组织、子宫颈粘液、阴道排液，且有细菌。 （3）白色恶露：含大量白细胞、坏死蜕膜组织、表皮细胞及细菌等。

血性恶露约持续3日，逐渐转为浆液恶露，约2周后变为白色恶露，持续2～3周干净。

第三节 产褥期处理及保健

产褥期处理

1.产后2小时内的处理

产后2小时内极易发生严重并发症，如产后出血，故应在产室严密地观察产妇，若有异常，及时处理。严密观察血压、脉搏、子宫收缩情况及阴道流血量，并注意宫底高度及膀胱充盈否等。在此期间还应协助产妇首次哺乳。若产后2小时一切正常，将产妇连同新生儿送回病室。 2.饮食

产后1小时可让产妇进流食或清淡半流食，食物应富有营养、足够热量和水分。若哺乳，应多进蛋白质和多吃汤汁食物，并适当补充维生素和铁剂。

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3.排尿与排便

产后5日内尿量明显增多，应鼓励产妇尽早自解小便。产后4小时即应让产妇排尿。产后容易发生便秘。应多吃蔬菜并早日下床活动。 4.观察子宫复旧及恶露

每日应在同一时间手测宫底高度，以了解子宫逐日复旧过程。每日应观察恶露数量、颜色及气味。

5.会阴处理

擦洗外阴，每日2～3次，平时应尽量保持会阴部清洁及干燥。产后4周内禁止坐浴。会阴部有水肿者，可用50%硫酸镁液热湿敷。会阴部有缝线者，应每日检查伤口周围有无红肿、硬结及分泌物。于产后3～5日内拆线。 6.观察情绪变化

分娩后，产妇精神极度放松；对哺育婴儿的担心；产褥期的不适等均可造成情绪不稳定，尤其在产后3～10日，可表现为轻度抑郁，应帮助产妇减轻身体不适，并给予精神关怀、鼓励、安慰，使其恢复自信。 7.乳房护理

推荐母乳喂养，按需哺乳。于产后半小时内开始哺乳，哺乳的时间及频率取决于婴儿的需要及乳母感到奶胀的情况。让新生儿吸空一侧乳房后，再吸吮另侧乳房。哺乳期以10个月至1年为宜。哺乳开始后，遇以下情况应分别处理：

（1）乳胀：哺乳前湿热敷3～5分钟，并按摩、拍打抖动乳房，频繁哺乳、排空乳房。

（2）催乳：若出现乳汁不足，鼓励乳母树立信心，指导哺乳方法，按需哺乳、夜间哺乳，适当调节饮食及服催乳药等。

（3）退奶：产妇因病不能哺乳，应尽早退奶。最简单的退奶方法是停止哺乳，不排空乳房，少进汤汁，其他的退乳方法有：生麦芽，水煎当茶饮。针刺足临泣、悬钟等穴位。芒硝250g分装两纱布袋内，敷于两乳房并包扎，湿硬时更换。大剂量雌激素抑制垂体催乳激素的分泌而退奶，但必须在分娩后24小时内尽早开始服用，用药期间不可挤乳。

二、产褥期保健

1.适当活动及做产后健身操 经阴道自然分娩的产妇，应于产后6～12小时内起床稍活动，于产后第2日可在室内随意走动。行会阴侧切或行剖宫产的产妇，可推迟至产后第3日起床稍活动，拆线后也应做产后健身操。产后健身操应包括能增强腹肌张力的胎腿、仰卧起坐动作和能锻炼骨盆底肌及筋膜的缩肛动作。产后2周时开始作胸膝卧位，以预防或纠正子宫后倾。上述动作每日做3次，每次15分钟，运动量应逐渐加大。

2.计划生育指导

产褥期内禁忌性交。于产后42日起应采取避孕措施，原则是哺乳者以工具避孕为宜，不哺乳者可选用药物避孕。 3.产后检查

包括产后访视和产后健康检查两部分。产妇出院后，可由社区医疗保健人员在产褥妇出院后3日内，产后14日，产后28日分别做3次产后访视，内容包括：

产褥妇应于产后42日去医院做产后健康检查，包括全身检查及妇科检查。

第八单元 妊娠病理

第一节 流 产

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一、概念

凡妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产。流产发生于妊娠12周前者称早期流产，发生在妊娠12周至不足28周者称晚期流产。流产又分为自然流产和人工流产。

二、病因

流产的原因主要有以下几方面。

（1）遗传基因缺陷：早期流产时，染色体异常占50%～60%，染色体异常多为数目异常，其次为结构异常。

（2）外界不良因素：可以直接或间接对胚胎或胎儿造成损害。可能导致流产的有害物质有化学物质（如镉、铅、有机汞等）和物理因素（如放射性物质、噪音及高温等）。 （3）母体因素

①全身性疾病：妊娠期患急性感染性疾病，高热。孕妇患严重内科疾患如心力衰竭或严重贫血可致胎儿缺氧，患慢性肾炎或高血压，致胎盘梗死，均可引起流产。

②生殖器官疾病：子宫畸形、盆腔肿瘤均可影响胎儿的生长发育而导致流产。宫颈内口松弛、裂伤易因胎膜破裂发生晚期流产。

③内分泌功能失调：黄体功能不足往往影响蜕膜、胎盘而发生流产。

④创伤：妊娠早期时行腹部手术或妊娠中期外伤，刺激子宫收缩而引起流产。 （4）胎盘内分泌功能不足及免疫因素

三、流产的临床类型及临床表现 1.临床表现

主要症状为停经后出现阴道流血和腹痛。

2.临床类型：按自然流产发展的不同阶段，分为以下临床类型。

（1）先兆流产：指妊娠28周前，先出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，相继出现阵发性下腹痛或腰背痛。妇科检查宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符。 （2）难免流产：指流产不可避免。在先兆流产基础上，阴道流血量增多，阵发性下腹痛加剧，或出现阴道流液（胎膜破裂）。妇科检查宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经周数相符或略小。

（3）不全流产：难免流产继续发展，部分妊娠物排出体外，尚有部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口处，影响子宫收缩，导致大量出血，甚至发生失血性休克。妇科检查见宫颈口已扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出，子宫小于停经周数。

（4）完全流产：指妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。

鉴别流产：1.宫口是否扩张；2.有无胚胎组织物排出。

四、特殊类型流产 1.稽留流产

指胚胎或胎儿已死亡滞留官腔内尚未自然排出者。胚胎或胎儿死亡后子宫不再增大反而缩小，早孕反应消失，胎动消失。妇科检查宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软，未闻及胎心。 2.习惯性流产

连续自然流产3次或以上者称为习惯性流产。每次流产多发生于同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。早期流产常见原因为胚胎染色体异常、免疫因素异常、黄体功能不足、甲状腺功能低下。晚期流产常见原因为子宫畸形或发育不良、宫颈内口松弛、子宫肌瘤等。

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3.流产感染

流产过程中，若阴道流血时间长，有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，有可能引起宫腔感染，严重时感染可扩展到盆腔、腹腔甚至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等，称流产感染。

五、诊断及鉴别诊断 1.病史 2.查体 3.辅助检查

（1）B型超声检查：对疑为先兆流产者，可根据妊娠囊的形态、有无胎心反射及胎动，确定胚胎或胎儿是否存活，以指导正确的治疗方法。不全流产及稽留流产等均可借助B型超声检查加以确定。

（2）妊娠试验：早孕诊断试纸法对诊断妊娠有价值。现多选用放射免疫法进行血β-HCG的定量测定，以了解流产的预后。

（3）激素测定：主要测定血激素水平，可协助判断先兆流产的预后。

六、处理

流产为妇科常见病，应根据流产的不同类型，及时进行恰当的处理。 1.先兆流产

应卧床休息，禁忌性生活。黄体酮每日肌注20mg，对黄体功能不足的患者，具有保胎效果。维生素E、小剂量甲状腺粉也可应用。经治疗两周，症状不见缓解或反而加重者，应停止治疗，让其流产。或进行B型超声检查及β–HCG测定，了解胚胎的状态，给以相应处理，包括终止妊娠。 2.难免流产

一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期流产应及时刮宫，对刮出物进行认真检查，并送病理检查。晚期流产，吸宫及刮宫有困难者，可用催产素10单位加于葡萄糖液500ml内静脉滴注，促使子宫收缩。胎儿及胎盘排出后检查是否完全，必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠产物。 3.不全流产

一经确诊，应及时行吸宫术或钳刮术，以清除宫腔内残留组织。流血多有休克者应同时输血输液，出血时间较长者，应给以抗生素预防感染。 4.完全流产

症状消失，B型超声检查官腔内无残留物，如无感染、一般不需特殊处理。 5.稽留流产

稽留流产处理较困难。因为胚胎组织可能机化，与子宫壁紧密粘连，造成刮宫困难；稽留时间过久，可能发生凝血机制障碍，导致DIC，造成严重出血。

（1）处理前检查血常规、出凝血时间、血小板计数、血纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血块观察试验及血浆鱼精蛋白副凝试验等，并作好输血准备。

（2）凝血功能正常者，可口服已烯雌酚5～10mg，每日3次，共5日，以提高子宫肌对催产素的敏感性。子宫小于12孕周者，可行刮宫术。子宫大于12孕周者，可静脉滴注催产素，也可用前列腺素或利凡诺等进行引产。

（3）若有凝血功能障碍，应迟早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血等，待凝血功能好转后，再行引产或刮宫。 6.习惯性流产

有习惯性流产史的妇女，应在怀孕前进行必要检查，包括女方生殖道检查及卵巢功能检查、男方的精液检查及夫妇双方染色体检查与血型鉴定。查出引起流产原因，尽可能于怀孕前治疗。

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7.流产感染

流产感染多为不全流产合并感染，治疗原则应首先控制感染。若流血不多应控制感染后再行刮宫，清除宫腔残留组织。若流血量多，静脉给予广谱抗生素和输血的同时，用卵圆钳将宫腔残留组织夹出，减少出血，不可搔刮宫腔，避免感染扩散；术后继续应用抗生素，待感染控制后再行彻底刮宫。若已合并感染性休克，应积极纠正休克。若感染严重或腹、盆腔有脓肿形成，应手术引流，必要时考虑切除子宫。 例题：

1.流产感染易发生在 A.先兆流产 B.习惯性流产 C.稽留流产 D.不全流产 E.难免流产

【答疑编号21080101】 答案：D

2.女性，28岁，停经50+天，阴道流血伴下腹隐痛5天。加剧半天，停经后有恶心、食欲不振等不适。妇科检查：阴道内有较多血块，宫颈口开大，可见血块及组织块堵塞于宫颈口内，子宫约50天孕大，最可能的诊断是 A.不全流产 B.难免流产 C.先兆流产 D.完全流产 E.稽留流产

【答疑编号21080102】 答案：B

试题点评：难度中等，据难免流产的定义：流产不可避免，阴道出血增多，腹痛加重，阴道流水，妇检宫颈口已扩张或胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经月份相符或略小。 3.26岁经产妇，停经8周，下腹阵发性剧烈疼痛10小时伴多量阴道流血，超过月经量，检查宫口开大近2 cm。本例最恰当的处置应是 A.静脉滴注止血药物 B.口服硫酸舒喘灵 C.肌注硫酸镁 D.肌注黄体酮 E.行负压吸宫术

【答疑编号21080103】 答案：E

试题点评：易，患者为难免流产且出血多，需行吸宫术。

4.女性，29岁，结婚两年未育，现停经8+周，感下腹隐痛伴阴道少许流血3天。妇科检查：阴道少许血液，宫颈口未扩张，子宫约50+天孕大，软，双附件正常，最可能的诊断是 A.子宫肌瘤 B.慢性盆腔炎 C.先兆流产

D.功能失调性月经紊乱 E.子宫腺肌病

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【答疑编号21080104】 答案：C

第二节 异位妊娠

异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极抢救，可危及生命。

正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。受精卵于子宫体腔外着床，称为异位妊娠。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠及宫颈妊娠等。以输卵管妊娠为最常见（占异位妊娠的95%左右）。输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多，约占60%，其次为峡部，约占25%，伞部及间质部妊娠少见。

一、病因

1.慢性输卵管炎症

是异位妊娠的主要病因。可分为输卵管粘膜炎和输卵管周围炎。 2.输卵管手术史

输卵管绝育史及手术史者，因不孕接受输卵管粘连分离术、输卵管成形术，输卵管妊娠的可能性亦增加。

3.输卵管发育不良或功能异常 4.辅助生殖技术

近年来随着辅助生育技术的应用，使输卵管妊娠的发生率增加。 5.避孕失败

宫内节育器避孕失败，发生异位妊娠的机会较大。 6.其他

子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管，使受精卵运行受阻。子宫内膜异位症可增加受精卵着床于输卵管的可能性。

二、病理

1.输卵管妊娠的变化与结局

（1）输卵管妊娠流产：多见于输卵管壶腹部妊娠，发病多在妊娠8～12周。若整个囊胚剥离落入管腔并经输卵管逆蠕动排出到腹腔，即形成输卵管完全流产，出血一般不多。若囊胚剥离不完整，为输卵管不全流产，导致反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿，血液不断流出可形成盆腔血肿，血量多时可流向腹腔。

（2）输卵管妊娠破裂：多见于输卵管峡部妊娠，发病常在妊娠6周左右。囊胚生长时绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，穿破浆膜引起输卵管妊娠破裂。破裂所致的出血远较输卵管妊娠流产剧烈，短期内即可发生大量腹腔内出血使患者休克；亦可反复出血，在盆腔内与腹腔内形成血肿。

输卵管间质部妊娠很少，一旦发生后果严重，几乎全为输卵管妊娠破裂。输卵管间质部为通入子宫角的肌壁部分，管腔周围子宫肌层较厚，因此可维持妊娠到4个月左右发生破裂，短时间内导致失血性休克。

（3）继发性腹腔妊娠：输卵管妊娠流产或破裂后，囊胚从输卵管排出到腹腔内或阔韧带内，多数死亡，不会再生长发育，偶尔也有存活者，若存活胚胎的绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。 2.子宫的变化

滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，使甾体激素分泌增加，月经停止来潮，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。

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妇产科学

若胚胎死亡，滋养细胞活力消失，蜕膜自宫壁剥离而发生阴道流血。内膜除呈蜕膜改变外，可呈增生期改变，有时可见Arias-Stell（A-S）反应，为子宫内膜过度增生和分泌的反应，是因甾体激素过度刺激引起，对诊断有一定价值。

三、临床表现

输卵管妊娠的临床表现，与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。

（1）停经：除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6～8周停经。

（2）腹痛：是输卵管妊娠患者就诊的主要症状。一侧下腹部隐痛或酸胀感（输卵管妊娠未发生流产或破裂）；一侧下腹部撕裂样痛，输卵管妊娠流产或破裂时，常伴有恶心呕吐；若血液局限于病变区，或积聚于直肠子宫陷凹处时，出现下腹疼痛、肛门坠胀感。全腹及肩胛区疼痛，是急性内出血血液刺激腹膜及膈肌所致。

（3）阴道流血：胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，一般不超过月经量，系子宫蜕膜剥离所致。 （4）晕厥与休克：由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起晕厥与休克，与阴道流血量不成比例。 （5）下腹部包块（盆腔或附件区血肿）。 2.体征

呈贫血貌，可有血压下降及休克表现。下腹有明显压痛及反跳痛，叩诊有移动性浊音，有些患者下腹可触及包块。

输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，可触及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹窿饱满，有触痛，宫颈举痛明显；在子宫一侧或后方可触及大小、形状、边界多不清楚的肿块，明显触痛。

四、诊断和别诊断 1.病史与体征

输卵管妊娠在未发生流产与破裂时，临床表现不明显，诊断困难，常易漏诊或误诊，应重视停经及腹痛病史的采集，选用适当的辅助检查争取早期确诊。流产与破裂后多数临床表现典型诊断无困难，诊断困难应严密观察病情变化，注意腹痛及内出血体征及血红蛋白下降情况，选用必要的辅助检查。

2.辅助检查 （1）阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺：是一种简单可靠的诊断方法。用于疑有盆腹腔内出血的患者。经阴道后穹窿穿刺抽出血液，为暗红色不凝固血液，说明内出血存在。内出血量多，腹部检查有移动性浊音，可经下腹一侧作腹腔穿刺。 （2）妊娠试验：β–HCG检测（多采用放射免疫法测定血β–HCG，或酶联免疫法测定尿β–HCG）。β–HCG阴性一般可以排除异位妊娠，β–HCG阳性则需鉴别是宫内妊娠抑或异位妊娠。

（3）超声诊断：异位妊娠的声像特点：子宫虽增大但宫腔内空虚无孕囊；宫旁出现低回声区，该区若查出胚芽及原始心管搏动，便可诊断异位妊娠。

（4）子宫内膜病理检查：诊刮仅适用于阴道流血量较多的患者，目的在于排除宫内妊娠流产。宫腔排出物或刮出物应作病理检查。

（5）腹腔镜检查：有助于提高异位妊娠的诊断准确性，尤其适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期患者，与原因不明的急腹症状鉴别。有休克者，禁作腹腔镜检查。 3.鉴别诊断

输卵管妊娠应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别。可从停经史、腹痛、阴道流血、有无休克及程度、体温、盆腔检查等情况及选用白细胞计数、血红蛋白、后穹窿穿刺、β–HCG检测、B型超声等辅助检查进行鉴别诊断。

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