慢性病监测制度

篇一：慢性病管理制度

1、设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。

2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。

3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。

4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。

5、对本辖区已确诊的慢性病（高血压、糖尿病、恶性肿瘤、重性精神病、癫痫）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。

6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。

7、中心坐诊医生发现上述各类慢性病时，及时上报公卫组，如有漏报、谎报等一经查实，必当严肃处理。

1、公共卫生组全面负责慢性病管理工作。确定本辖区相关业务管理者和监督者，以及慢性病的报告责任人。

2、报告范围：高血压、糖尿病、、恶性肿瘤、重性精神病、癫痫。

3、接诊医生发现确诊的上述需要报告的病例，定期内向公共卫生组报告，公共卫生组收到报告卡，审核登记后，及时建立档案进行规范管理。

4、各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。

5、凡未按要求上报者，按年度考核细则的规定与考核挂钩，若隐瞒不报的，一经查实后严肃处理。

1、制定健康教育工作计划，定期召开例会，开展健康教育和健康促进工作。

2、建立健康教育宣传板报，定期推出新的有关各种疾病的科普知识，倡导健康的生活方式。

3、提供健康心理和医疗咨询等服务。

4、针对不同人群的常见病、多发病开展健康知识讲座，解答居民最关心的健康问题。

5、发放各种健康教育手册、书籍，宣传普及防病知识。

6、完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果等资料。

1、加强档案的管理和收集、整理工作，有效地保护和利用档案。健康档案采用统一表格，在内容上要具备完整性、逻辑性、准确性、严肃性和规范性。

2、建立专人、专室、专柜保存居民健康档案，居民健康档案管理人员应严格遵守保密纪律，确保居民健康档案安全。居民健康档案要按编号顺序摆放，指定专人保管，转诊、借用必须登记，用后及时收回放于原处，逐步实现档案微机化管理。

3、为保证居民的隐私权，未经准许不得随意查阅和外借。在病人转诊时，只写转诊单，提供有关数据资料，只有在十分必要时，才把原始的健康档案转交给会诊医生。

4、健康档案要求定期整理，动态管理，不得有死档、空档出现，要科学地运用健康档案，每季度进行一次更新、增补内容及档案分析，对辖区卫生状况进行全面评估，并总结、报告、保存。

5、居民健康档案存放处要做到“十防”（即防盗、防水、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫、防高温、防强光、防泄密）工作。

6、达到保管期限的居民健康档案，销毁时应严格执行相关程序和办法，禁止自行销毁。

1、居民建档要符合要求，设立健康档案资料室，以户为单位，一人一档的原则为家庭和居民建立健康档案。

2、健康档案要集中档案室保管，按行政村名和编号顺序存放，档案专柜存放，保持整洁、美观和规范有序，逐渐实行计算机管理。

3、居民健康档案应由专人负责填写，责任人要对健康档案进行按照65岁以上老年人、儿童、孕产妇、慢性病及重型精神病人等进行分类专册登记，档案盒要设目录和分类信息登记。

4、定期开展随访工作，按疾病分期随访病人，及时记录在健康档案中，对体检和随访发现的健康问题，进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预。

5、资料管理人员和责任人，应及时登记已经获取的各种信息，并进行分析统计，及时反馈。

篇二：慢性病管理工作制度

慢性病管理工作制度

1. 成立慢病疫情管理小组，由主管业务副院长，预防保健科，义务处，门诊部，住院部，检验科，放射科等负责人组成，负责对医院内慢病管理工作的领导，督查，协调等工作并根据最新情况制定慢病疫情管理有关制度。

2. 每年新职工岗前培训必须有慢病治疗知识，技能的培训，有学习记录，并进行考试。

3. 各医疗单位要确定专门的部门或者人员负责本单位慢病管理工作；门诊部，住院部以外的科室，应配合做好慢病疫情报告管理工作。

4. 年终应对本单位慢病防治管理情况进行总结。

5. 各医疗单位对慢病防治工作应有奖惩措施。

篇三：2013年慢性病监测实施方案

2013年江苏省慢性病及其危险因素监测工作实施方案

一、背景

随着我国社会经济的发展和人们生活方式的改变，以心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病等疾病为主的慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）已成为影响我国居民健康和经济社会发展所面临的严重挑战。开展慢性病及其危险因素监测，建立慢性病及其危险因素监测数据库,动态地掌握主要慢性病及其危险因素的流行现状和变化趋势，科学制定和评价预防控制策略和措施已经成为当务之急。

2006年起，我省14个县（市、区）建立了慢性病综合监测点，其中南京市浦口区、徐州市云龙区、淮安市金湖县、盐城市响水县、苏州市吴中区和张家港市为国家级监测点；镇江市润州区、连云港市东海县、无锡市崇安区、常州市武进区、宿迁市宿城区、南通市如皋市、泰州市姜堰区、扬州市邗江区为省扩展监测点；并于2007年、2010年在上述地区开展了两次“慢性病及其危险因素监测”抽样调查。

根据《省卫生厅办公室关于开展2013年度慢性病及其危险因素监测工作的通知（苏卫办疾控【2013】25号）》以及《江苏省卫生厅、财政厅关于下达2013年公共卫生项目经费的通知（苏卫规财[2013]46号、苏财社[2013]72号）》文件要求，2013年我省将在全省14个疾病监测点继续开展慢性病及其危险因素监测工作，其中在6个国家级监测点还将同期进行全国脑血管病流行病学调查与全国精神卫生流行病学调查，在苏州市吴中区、张家港市和盐城市响水县等3个地区开展口腔健康检查工作。为按时保质完成监测任务,特制定本方案。

二、目标

（一）总目标

掌握我省居民主要慢性病及其危险因素的流行状况和变化趋势，为确定疾病预防控制优先领域、制定预防控制策略和措施提供科学依据；为评价国家卫生及相关政策和慢性病防控项目的效果提供信息。通过慢性病及其危险因素监测，提

高各级疾病预防控制机构慢性病防控专业技术人员的能力。

（二）具体目标

1、掌握我省城乡、不同地区、不同人群慢性病主要危险因素（吸烟、饮酒、不合理膳食和身体活动不足等）的分布特点和变化趋势；

2、掌握我省城乡、不同地区、不同人群体重、腰围、血压、血糖、血脂等指标的平均水平及变化趋势；

3、掌握我省城乡、不同地区、不同人群超重、血压升高、糖耐量减低、血脂异常及代谢综合征的流行率及变化趋势；

4、掌握我省城乡、不同地区、不同人群肥胖、高血压、糖尿病、心梗事件和慢性阻塞性肺部疾病的患病率及变化趋势；

5、完成国家布置的脑血管病流行状况、精神卫生状况和口腔卫生相关监测任务；

6、为制定慢性病预防控制策略和措施提供基础数据，为评估卫生和相关政策及防控项目的效果提供科学依据。

三、调查范围

（一）监测点的确定

2013年江苏省慢性病及其危险因素监测工作在14个监测县（市、区）（以下简称监测点）开展。全国脑血管病流行病学调查和全国精神卫生流行病学调查在其中的6个国家级监测点开展，口腔健康检查在其中的3个国家级监测点开展。监测点详细名单及监测任务见附件。

（二）调查对象及抽样方法

1、调查对象

（1）慢性病及其危险因素监测

调查对象为调查前12个月内在监测点地区居住6个月以上，且年龄大于或等于18岁的居民。

（2）脑血管病流行病学调查

调查对象为调查前12个月内在监测点地区居住6个月以上的所有居民。

（3）精神卫生流行病学调查

调查对象同慢性病及其危险因素监测。

2、抽样方法

（1）慢性病及其危险因素监测

按照多阶段分层整群抽样的方法，在每个监测点随机抽取4个乡镇（街道），每个乡镇（街道）随机抽取3个村（居委会），每个村（居委会随机抽取50户，每户随机抽取1名18岁及以上居民进行调查，全省计划调查人数为8400人，各监测点调查户置换率应在10%以下。抽样方法见表1。

表1. 2013年江苏省慢性病及其危险因素监测调查对象的抽样过程

（2）脑血管病流行病学调查

第一阶段抽样：在6个国家级监测点内，每个监测点在慢性病及其危险因素监测抽中的乡镇（街道）之外，按简单随机抽样原则抽取1个乡镇（街道）。

第二阶段抽样：在所抽取的乡镇（街道）中，采用整群抽样选取居民总数不少于4500人（按平均人口3人计算约1500户）的一个或多个行政村（居委会）开展调查，并至少完成3800人的调查（应答率≥85%，约1300户）。

（3）精神卫生流行病学调查

第一阶段抽样：同慢性病及其危险因素监测。

第二阶段抽样：在慢性病及其危险因素监测所抽取的3个行政村（居委会）中，随机抽取2个行政村（居委会）。

第三阶段抽样：在每个抽中的行政村（居委会）内，按照简单随机抽样的方法，从慢性病及其危险因素监测抽中的村民/居民小组中按一定数量抽取居民户。

第四阶段抽样：在每个抽中的居民户内，按照KISH表方法，随机抽取18岁及以上常住居民1人。

四、调查内容与方法

（一）慢性病及其危险因素监测

本次监测包括询问调查、身体测量、实验室检测三部分内容。

1、询问调查

询问调查包括家庭问卷和个人问卷。问卷由经过统一培训的调查员以面对面询问的方式进行调查，不可由调查对象自填。

（1）家庭问卷：由调查员入户进行，并在个人问卷调查之前完成。所有抽取的调查户均要进行家庭问卷调查。家庭成员基本信息、家庭经济状况、家庭饮食等内容应由最熟悉家庭情况的人回答。

60岁及以上人群健康相关问题，由家庭中所有60岁及以上成员自己回答，如果回答困难，则由最熟悉其情况的家庭成员代答。

（2）个人问卷：包括吸烟、饮酒、饮食、身体活动状况，以及体重、血压、血糖、血脂等主要健康问题。

2、身体测量

身体测量内容包括身高、体重、腰围和血压。

身高测量采用长度为2.0米、精确度为0.1厘米的身高计；体重测量采用最大称量为150千克、精确度为0.1千克的体重计；腰围测量采用长度为1.5米，宽度为1厘米，精确度为0.1厘米的腰围尺。血压测量使用电子血压计。

3、实验室检测

本次监测采集所有调查对象空腹静脉血和口服75g葡萄糖后2小时静脉血（有糖尿病病史者不服糖）。检测指标包括血糖（空腹血糖、餐后两小时血糖）、血脂（总胆固醇、高低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯）、糖化血红蛋白等。其中血糖（空腹血糖、餐后两小时血糖）由监测点通过考核合格的实验室进行检测，其它血液样品在调查现场进行离心和分离，并按要求保存，由国家指定的医学检验机构上门收取样本并进行统一检测。

（二）脑血管病流行病学调查

脑血管病流行病学调查为询问调查方式。包括初筛问卷调查及确诊问卷调查。初筛问卷由监测点调查员以面对面询问的方式进行调查，不可由调查对象自填。初筛调查应尽最大可能完成面访，对于14岁以下儿童、不能清楚回答问题

的老人或因疾病或者先天发育等原因存在语言交流障碍而不能独立接受调查的对象，可以由其家庭成员代答，对暂时不在当地居住的家庭成员（在外地出差、上学或做工等），可以在家庭成员的帮助下现场电话询问完成调查填表。

确诊问卷由神经科医生对所有初筛结果为可疑脑血管病、自报有脑血管病史的调查对象进行面访调查。

（三）精神卫生流行病学调查

精神卫生流行病学调查为采用计算机化辅助面访方式。问卷由经过中国疾控中心精神卫生中心（北京大学第六医院）和北京大学中国社会科学调查中心统一培训的调查员以面对面询问的方式进行调查。

（四）口腔健康检查

在苏州市吴中区、张家港市和盐城市响水县等3个监测点，对所有调查对象实施口腔健康检查。口腔健康检查内容包括牙列状况、牙周状况及义齿修复情况。由口腔卫生专业人员实施检查。

五、现场调查

（一）调查前准备

1、现场宣传和动员

各监测点应根据当地实际情况，采取多种形式开展宣传动员工作，向居民介绍本次慢性病及其危险因素监测、脑血管病流行病学调查和精神卫生流行病学调查的意义和目的。依靠当地政府和基层组织的领导和支持，掌握情况，做好预约，争取调查对象的理解、支持和配合。

2、抽样准备

各监测点采用在线数据录入平台收集和反馈慢性病及其危险因素监测和精神卫生流行病学调查第一至第四阶段抽样信息，应按照要求做好抽样工作，收集辖区各阶段抽样所需信息，在线填写和上报。省疾控中心在对各阶段上报信息进行审核后上报中国疾控中心慢病中心。各阶段抽样信息上报截止时间见表2。

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