一例用药依从性较差患者的药学监护

临床药师病历分析分析

一例用药依从性较差患者的药学监护

1、病例资料

患者老年男性，主因右侧口周、右侧食指、拇指麻木8天入院，于2010年5月19日起床开灯时感右侧拇指麻木、僵硬、活动不灵，吃早饭时感右侧口唇麻木，尚可进食，继而出席右侧食指发麻、活动笨拙，尚可持筷，不影响日常生活，于5月20日就诊于我院门诊，口服药物维生素B1片，维生素B6片，甲钴胺胶囊治疗，症状未见明显加重或缓解，于5月26日以“脑梗死、高血压3级”收入院。入院时BP164/76 mmHg，既往常年大量吸烟史，高血压史2年，血压最高达180/80mmHg，平素口服珍菊降压片，1片/次，3次/日，血压控制于140~150/70~80mmHg。辅助检查头颅MRI示：双侧大脑半球多发性梗塞及缺血改变，左侧丘脑急性期腔隙性梗塞。入院诊断: 脑梗死、高血压3级。

2、治疗过程和药学监护

1、①治疗过程：患者老年男性，常年大量吸烟史，高血压史2年。一般状态下急性起病，迅速出现局灶性神经功能消失，无明显头痛、恶心、呕吐、意识障碍等全脑症状，查体：右侧口唇拇指及食指挠侧麻木、痛觉减退、僵硬，结合影像学结果提示诊断为脑梗死。临床医师、药师根据脑梗死治疗原则，结合患者病史、查体、辅助检查共同商讨制订治疗方案，临床药师提出用药建议和药学监护计划。给予阿司匹林片100mg po Qd抗血小板聚集、0.9%氯化钠100ml+法舒地尔30mg ivgtt Bid扩张血管、改善循环，0.9%氯化钠100ml+依达拉奉30mg ivgtt Qd 0.9%氯化钠250ml+注射用脑蛋白水解物120mg ivgtt Qd脑保护治疗。

②药学监护：健康的生活方式对预防高血压、糖尿病，脑卒中非常重要，首先对患者生活方式进行教育，嘱患者低盐、低脂饮食，每日平均食盐量降至8g，以后再降至6g；增加新鲜蔬菜每日400～500g，水果100g，肉类50～100g，鱼虾类50g，蛋类每周3～4个，奶类每日250g，每日食油20～25g，少吃糖类和甜食。戒烟、戒酒，吸烟会加速动脉硬化、升高纤维蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。

2、（1）治疗过程：患者入院第5日，口周麻木明显缓解，右侧食指挠侧指尖沟指甲盖大小区域感发麻、僵硬，BP155/75mmHg。患者病情好转，入院以来血压偏高，考虑患者年龄较大、并发脑血管疾病以及高血压史，药师建议使用左旋氨氯地平控制血压，医生采纳建议，但患者不愿使用该药，要求继续使用珍菊降压片。

（2）药学监护：药师进行药学查房与患者沟通，了解原因，患者既往使用珍菊降压控制血压，血压控制于140~150/70~80mmHg。曾使用过其它降压药物（不明），控制血压效果均不如珍菊降压片，对医生开具的药品左旋氨氯地平不了解，对其降压效果怀疑，根据此情况我们对患者进行了相应教育：①高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。脑卒中发病率、死亡率的上升与血压升高有着十分密切的关系。这种关系是一种直接的、持续的、并且是独立的。患者血压最高达180/80mmHg，属于3级高血压（“重度”）， 控制高血压可明显减少脑卒中发生，同时也有助于预防或减少其他靶器官损害。②患者老年人，高血压合并脑血管疾病，首选长效钙离子拮抗剂，长效药物作用平稳、持久避免血压骤降或波动性大造成脑供血不足或再灌注对脑细胞损伤。钙离子拮抗剂有助于改善脑缺血所致神经元损伤的恢复，且服用方便。③左旋氨氯地平长效钙离子拮抗剂，

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具有吸收慢、生效慢，作用时间长，可以24 h平稳降压，因此能有效控制24 h后谷值血压，防止清晨血压升高，从而有效保护靶器官，减少心脑血管事件的发生[5]。每日服药1次即可使高血压病人的卧位和立位血压全天24 h平稳达标[3]，又避免老年人记性差，忘记服药引起血压急剧升高损伤靶器官。④左氨氯地平不良反应较少见，较少见的副反应是头痛、水肿、疲劳、失眠、恶心、腹痛、面红、心悸和头晕；出现不良反应时大部分患者均可耐受，如果不能耐受者可停用药物。⑤老年患者选用降压药物从小剂量开始，由于老年人对药物作用比较敏感，药物在体内代谢缓慢，所以降压药物服用力求简单，剂量要小；为防止血压骤降，服药应从小剂量（成人1/2~1/3）开始，缓慢降压，几天或数周内把血压控制在目标水平[4]，患者选用成人1/2剂量

1.25mg，如果降压效果不明显，可加大剂量，最大剂量为5mg。⑥珍菊降压片成分：可乐定，双氢克尿噻均为短效降压药，降压作用快，但持续时间短，降压过快可能造成脑供血不足不利于病情恢复。

临床药师通过让患者了解自己的病情，以及选药原则，并且对左氨氯地平与珍菊降压片做了对照了解后，患者同意使用该药。

3、⑴治疗过程：患者入院第8日，睡眠差，BP170/77mmHg，血压控制不理想可能与剂量小有关系，建议医生调整左旋氨氯地平剂量为2.5mg，医生采纳建议。

⑵药学监护：血压控制仍不理想，患者接受建议，同意新的治疗方案。但为了增加患者对医疗团队的信任。临床药师做了如下工作：

①引起血压波动原因很多，情绪、睡眠、环境等，嘱患者可听一些轻音乐，看一些自己喜欢的书或报纸，与家属或同室病友聊聊天，尽量放松心情，保持愉快，必要时服用一些帮助睡眠的药物，保证睡眠充足，这样有助于控制血压，也有利于病情的恢复。

②苯磺酸左旋氨氯地平起效缓慢，连续给药7-8天后血药浓度达稳态。嘱患者不要着急，治疗团队选择药物会考虑患者的血压、合并症、年龄以及不良反应，选择最合适的药物。

患者对药师提出的建议表示同意接受，但仍有顾虑，如果要解除这些顾虑，需整个治疗团队共同努力，让患者见到效果。

4、⑴治疗过程：患者入院第9日，BP185/74mmHg，患者情绪不稳，考虑患者老年人，使用左旋氨氯地平后血压控制不理想，考虑患者年龄较大，肝、肾功能减退，且有脑梗死并发症，降压药物选择除了有良好的降压作用外,还应当有不良反应低发生率及器官保护的作用，治疗团队共同研究后建议患者联用依那普利，患者拒绝。

⑵药学监护：患者用药以来血压控制一直不理想，对治疗方案以及整个治疗团队的水平产生怀疑，对团队的信任度也大大降低，为了重树信任度，首先了解患者依从性差的原因：患者考虑出院后服用为自费，两种药物的价格自己是否可承受？两种药物服用不方便，两药联用效果？我们对患者的疑虑做了如下监护：

①首先我们将选择依那普利的原因与患者交代，依那普利是血管紧张素转化酶抑制剂,具有公认的降压作用及保护靶器官功能的作用,其吸收不受饮食影响,1 2小时给药1次降压作用可维持24小时以上。两种药物均为长效降压药,适用于长期服用患者,可提高患者的耐受性和适应性。

②嘱咐患者放松心情，血压控制平稳后，我们将对药物调整，减为一种长效药物，且会考虑经济情况及病情选择合适的药物。嘱患者不必焦虑，以上两种药

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物联用安全、有效，大部老年分病人服用后效果较好。

患者疑虑消除，接受治疗。

5、患者入院第12日，情绪好转，口唇及右侧拇指、食指麻木症状基本消除，BP142/72mmHg。观察血压3天后，波动与135~147/72~80mmHg，患者接受治疗14日，出院。

3、总结体会

影响患者的依从性因素很多，特别是在慢性疾病治疗或预防或强迫性治疗时，病人更容易不循医嘱。通过对该例患者的监护，我能总结如下体会：

①对药物不了解，加强用药指导药师运用丰富的药学专业知识,指导患者坚持正确用药,能加深患者对正确使用药物和提高用药依从性的认识与理解,消除不必要的顾虑,从而减少患者因缺乏用药依从性造成的治疗失败[1]。

②对高血压药知识了解较少、自行使用降压快，维持时间短的短效药物，但对其副作用了解不深，使用长效药物后急于见到疗效，急于求成，短期内症状未有明显好转即自行停药或出现不依从现象。

③经济原因 药物的价格日益升高,有的患者服用价格较高的药品难以承受,从而影响依从性 [2]

④情绪的影响，药师在为患者提供用药咨询服务时要尊重患者，理解患者的不良情绪，保持和蔼的态度，使用通俗易懂、清楚明了的语言，尽量不用过于专业化的术语。对文化程度不高和年老的患者要有极大的耐心，始终以微笑面对患者，消除患者的不愉快情绪，用良好的素质赢得患者的信任，从而提高患者的依从性。

[参考文献]

[1] 于伟凡. 患者用药依从性调查与药学服务对策[J]. 中国当代医

药,2009,16(5):99-100.

[2]朱秀莲.老年高血压患者用药的依从性及护理对策,国际医药卫生导报,2006,10(12):134-135.

[3] 孙忠实. 苯磺酸左氨氯地平治疗高血压病的研究进展与评价[J]. 中国医院用

药评价与分析,2008,8(6):407-409.

[4]高世梅，李健波，郑艳芳. 苯磺酸左旋氨氯地平治疗轻中度高血压的临床观察

[J]. 现代医药卫生，2009，25（9）：1335-1336.

[5]唐新华.老年高血压的个体化治疗[J].实用老年医学,2003,17(4):178-180.

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