腹腔镜肾部分切除术知情同意书

更新时间:2024-04-24 08:47:01 阅读量: 综合文库 文档下载

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宋岗乡卫生院

腹腔镜肾囊肿去顶术知情同意书

患者姓名: 术前诊断: 性别: 年龄 伴随疾病: 过敏史: 拟行手术名称: 手术潜在风险和对策: 拟行麻醉方式: 医生告知我如下腹腔镜肾囊肿去顶术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 麻醉意外; 心脑血管意外(心梗,脑梗和重要器官栓塞)、危及生命; 术中大出血、失血性休克,可致死亡;如需输血挽救生命,致输血并发症; 囊肿侵犯周围脏器,需联合脏器切除(胰腺,肝脏,血管等); 术中周围脏器损伤(损伤胰腺、十二指肠致胰瘘、肠瘘、腹膜炎,损伤肝脾需行脾切除或肝修补术等); 术中改变术式(中转开放切除); 术中腔静脉损伤,需行相应处理(血管修补、人工血管搭桥); 术后出血,腹膜后血肿,腹腔出血,需二次手术; 术后感染(腹腔内、泌尿系、肺部),电解质紊乱; 10) 器官储备功能下降,术后发生多器官功能衰竭(心、肺、肝、肾)、应激性溃疡、DIC等严重并发症,危及生命, 术后心脑血管意外(心梗,脑梗和重要器官栓塞),危及生命; 11) 术后深静脉血栓形成,致重要脏器栓塞(肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等); 12) 术后胸腔积液、肺不张、膈下积液,继发脓肿; 13) 术后粘连性肠梗阻,腹内疝形成,肠绞窄、坏死等,尿漏等; 14) 术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟,甚至不愈合,术后复发,切口疝,腹外形变化 15) 肾功能不全,血液透析治疗; 16) 术后病理与术前诊断不同,其它肾恶性肿瘤可能,术后需进一步治疗,或良性肿瘤可能; 17) 使用一次性手术器械、自费药品;术后可能需要回监护病房,费用高。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险: 一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情承诺: 1.我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。2.我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。3.我理解我的手术需要多位医生共同进行。4.我并未得到手术百分之百成功的许诺。5.我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者/家属签名 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日

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