腹腔镜肾部分切除术知情同意书

宋岗乡卫生院

腹腔镜肾囊肿去顶术知情同意书

患者姓名: 术前诊断： 性别： 年龄 伴随疾病： 过敏史： 拟行手术名称： 手术潜在风险和对策： 拟行麻醉方式： 医生告知我如下腹腔镜肾囊肿去顶术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 麻醉意外； 心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命； 术中大出血、失血性休克，可致死亡；如需输血挽救生命，致输血并发症； 囊肿侵犯周围脏器，需联合脏器切除（胰腺,肝脏,血管等）； 术中周围脏器损伤（损伤胰腺、十二指肠致胰瘘、肠瘘、腹膜炎，损伤肝脾需行脾切除或肝修补术等）； 术中改变术式（中转开放切除）； 术中腔静脉损伤，需行相应处理（血管修补、人工血管搭桥）； 术后出血，腹膜后血肿，腹腔出血，需二次手术； 术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱； 10) 器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命, 术后心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞），危及生命； 11) 术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等）； 12) 术后胸腔积液、肺不张、膈下积液，继发脓肿； 13) 术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄、坏死等，尿漏等； 14) 术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合，术后复发，切口疝，腹外形变化 15) 肾功能不全，血液透析治疗； 16) 术后病理与术前诊断不同，其它肾恶性肿瘤可能，术后需进一步治疗，或良性肿瘤可能； 17) 使用一次性手术器械、自费药品；术后可能需要回监护病房，费用高。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情承诺： 1.我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。2.我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。3.我理解我的手术需要多位医生共同进行。4.我并未得到手术百分之百成功的许诺。5.我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者/家属签名 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日

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