等级医院评审35个档案盒内容细条目

三级综合医院创建档案盒内容细条目录

（供各科参考）

文件盒1：《科室简介》

1）科室简介（应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况）

2）科室运行构架

3）科室医护人员基本情况

4）科室基本人员的流动情况记录 5）科室专家简介及专家门诊时间 6）科室开展的继续教育项目登记表 7）科室开展的社会公益活动登记表 8）科室获得的荣誉和奖励

文件盒2：科室计划、总结、目标管理资料

1）科室管理手册 {科室每年工作计划；年度工作总结（以上材料按年份进行归档）。必须包括2012年、2013年、2014年、2015年}

2）科室报告 {科室向医院、医务科部门的报告及回复} 3)科主任管理记录本 4）科室中长期发展规划

5）每年医院与科室签订的业务目标管理责任书（由医院制定） 6）科室制定的奖惩制度 文件盒3：《医护人员执业档案》

1）目录（医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}、医务人员档案资料 {医务人员执业证书复印文件夹}、科室月排表存档。注：科室2011年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}）

2）医院下发的相关文件 3）执业医师档案登记表 4）执业护士档案登记表

5）医护人员资格证与执业证复印件

6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证

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文件盒4：《培训考核记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）科室在职教育培训计划、要求、考核，法律法规培训记录及考核

4）三基培训记录及考核表、课件/试卷，签到/成绩 5）业务培训记录与考核表 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录

8）科室业务学习记录本、政治学习记录本 {含国家法律法规摘要、医院制定的规章制度及岗位职责、医疗法律、法规学习}、三基考试资料 注：

(1) 2012年、2013年、2014年、2015年科室职工外出进修或短期学习计划{不包括学术会议} (2)科室业务学习课件

(3)业务学习记录本及政治学习记录本、半年一次的三基考试试卷及分数统计表，政策法规学习记录：记录学习时间、地点、主持人、内容、参加人签字，每月至少两次。培训、签名、课件

文件盒5：人才梯队建设计划及继续教育等资料

科室梯队建设计划、青年医师培训计划、科室人员继续教育工作的登记表（含科室人员外出学习进修、参加学术会议的登记）及个人进修、参会总结。

文件盒6：医务科、护理部的医疗管理通知

1) 医师定期考核管理办法及安徽省医师定期考核管理办法实施方案

2) 三级级医院评审标准

3) “三好一满意”活动实施方案 4) 麻醉药品、精神药品目录

5) 医院关于合理用药的相关管理制度……… 文件盒6：院内文件

1) 管理行政文件 {包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药

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物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件

2) 其他行政文件 {如2011、2012年工作总结、关于**任职的通知等文件}【装2011年至今的文件即可】 3) 党支部文件 文件盒7：《临床讨论记录档案》 1）《术前讨论记录档案》 （1）目录

（2）医院下发的相关文件 （3）术前讨论记录本 2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》 （1）目录

（2）医院下发的相关文件 （3）疑难危重病讨论记录本

（4）住院超过30天患者上报记录

1、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。

2、科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价的分析记录。

3、有职能部门监管。（C)

职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。（B）

根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。（A） 3）《死亡讨论记录档案》 （1）目录

（2）医院下发的相关文件 （3）死亡讨论记录本 （4）职能部门的监管记录 （5）科室的持续改进记录

文件盒8：主要病种的急救流程 内容：1、全院通用性的急救流程

医务科下发昏迷、休克、心率失常病种急救流程 2、本科室主要病种的急救流程

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文件盒9：《会诊记录档案》 1)《院外会诊记录档案》 医院下发的相关文件 （1）本科医师外出会诊 外出会诊登记表

（2）院外专家来院会诊

A、来院会诊登记表 B、会诊记录本

（3）职能部门的监管记录 （4）科室的持续改进记录 2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊） （1）会诊登记本 （2）会诊小结

（3）职能部门的监管记录 （4）科室的持续改进记录 文件盒10：《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件（医院医疗核心制度、专项管理 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等}、科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}、

3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工

4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结

5）科主任质控手册

6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

9）质检科医疗质量检查结果及反馈资料

10）科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}

注：

（1）医疗管理规章制度

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（2）医务科下发的“病历书写规范、2009年卫生部关于加强

抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册

（3）病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标

准

（4）2012年、2013年、2014年、2015年每月质量检查反馈给科室的检查结果

（5）科室质控本

(6)2013年2014年2015年质控信息 文件盒11：《医疗技术准入管理记录》 1）目录

2）医院下发的相关文件（医院新技术、新项目管理资料） 3）二类以上技术准入申请书及批准文件 4）科室的一、二、三类技术目录 5）职能部门的监管记录 6）科室的持续改进记录

7）科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料}

8）科室开展新技术、新项目工作记录本 注：

(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}

(2)新技术、新项目临床应用管理办法 {将临床管理规章制度中的此项内容复印}

(3)科室临床新技术新项目申报资料 {科室申报有新工作的要

此内容，未申报的则无此项 内容}；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。无新工作的

可以无记录内容】 (4)各专业技术项目资料 文件盒12：手术安全管理资料 1.手术及有创操作分级管理制度

2.手术医师资质准入制度及审批程序 3.手术相关安全管理记录 文件盒13：《科室各级医师医疗授权档案》

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C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施

6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、

（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人 （2）事件记录

A、事件经过

B、科室分析讨论意见

C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施

7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录 文件盒27：《出院病人管理记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）出院指导和随访登记本及资料

4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本 5）出院便民服务措施流程

6）每月出院病人满意度调查统计表 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录 文件盒28：《患者健康教育记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）住院期间开展的健康教育记录 4）出院后开展的健康教育记录

5）科室提供给患者的健康教育资料 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录 文件盒29：《会议记录档案》 1）目录

2）中层会记录本

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3）科务会记录本

4）科室重大事件讨论记录本 5）职能部门的监管记录 6）科室的持续改进记录 文件盒30：《临床诊疗指南及操作规范档案》 1）目录

2）指南和操作规范

文件盒31：岗位职责、工作制度 1) 医院医疗诊疗常规

2) 科室前五位病种诊疗常规、操作规范

3) 科室手术分级管理制度 {要明确科室医师具体的手术权限} 4) 科室各级人员岗位职责、工作制度 文件盒32：《各项统计指标》

1) 科室各类医疗统计报表（前五位病种管理记录本，按年度统计【病案室获取资料】 2) 报表分析记录 文件盒33：《医疗服务行为、医德医风》

1）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件（医疗职业道德手册、医院满意度调查情况、工休会记录本、注：(1)医院服务规范；关于纠正行业部正之风记录本；关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案） 2） 科室优质医疗服务项目 文件盒34：《医疗安全管理》

1) 医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编

2) 医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {包括医务科、护理部等科室下发的预案、如各种抢救、防护、停电等处置预案}

3) 差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2012年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容} 文件盒35：《其它资料》

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本文来源：https://www.bwwdw.com/article/j7fh.html