铜川矿务局中心医院感染管理年活动方案

铜川矿务局中心医院 关于“医院感染管理年”活动工作方案 为进一步加强医院感染管理工作，提高医疗质量，保障医疗安全，按照（陕卫办医发?2016?32号）（铜卫医发?2016?22号）精神，决定在我院范围内以“预防院内感染，确保医疗安全”为主题，开展2016年“医院感染管理年”活动。行动方案如下：

一、 指导思想

为加强医院感染专业队伍，健全完善技术标准，推进医院感染预防与控制工作科学、规范、可持续发展，满足人民群众的健康服务需求。

二、实施范围

全院各临床及医技科室。 三、工作目标

以加强医院感染预防与控制工作为主导，坚持“科学防控、规范管理、突出重点、强化落实”的原则，健全医院感染防控体系，完善相关质控标准，落实各项防控措施，提高专业技术能力，提升医院感染防控水平，最大限度降低医院感染发生率，提高医疗质量和保障医疗安全。

四、工作任务

（一）建立健全组织结构，完善各级组织职能，造就一支高素质的管理队伍。

1、成立了由主管院长为组长的医院感染管理委员会，设置独立医院感染管理部门，配备专职人员，负责医院感染管理具体工作。

2、实施院科两级管理制度，重点部门、临床科室成立院感工作小组，小组成员职责明确，依照各项“院感管理考核标准”对本科室院感管理进行自查，并对存在问题进行整改。

3、医院感染管理纳入总体工作规划和质量与安全管理目标,并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定完善的工作实施计划并认真落实，有详细的工作制度与职责。

（二）有相应的医院感染管理规章制度，将医院感染预防与控制贯彻于所有医疗服务中

1、根据相关法律法规不断修订和完善医院感染预防与控制制度，我院的感染管理核心制度包括：医院感染管理制度、手卫生制度、医院感染监测管理制度、医院感染暴发及处置制度、医疗废物管理制度、医院消毒隔离制度、多重耐药菌医院感染监测及管理制度等。

2、针对医院所有医疗活动和工作流程制定具体的预防与控制措施，并严格落实。

3、全体医务人员熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并认真执行。

（三）开展医院感染防控知识培训与教育

1、针对各级各类人员制定全面的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，分批分阶段的实施全员培训。

2、落实培训计划，有完善的培训考试及考核管理 （四）按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险，修订与完善医院感染暴发报告流程与处置预案，按要求及时上报医院感染暴发事件。 （五）加强重点部门管理

根据医院感染管理有关规定，针对重点部门（重症医学科（监护病房）、手术室、血液透析室、消毒供应中心、新生儿室、产房、内镜室、口腔科和导管室等），严格执行各项工作制度要求，加强日常检查和督导，开展监测，规范医护人员行为，有效降低发生医院感染的风险。

（六）加强重点环节管理

1、执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动，制度并落实手卫生管理制度，定期开展手卫生知识与技能的培训，医护人员手卫生知识知晓率 %,手卫生依从性 %,洗手方法正确率 %。 2、加强医疗器械清洗、消毒工作

消毒供应的清洗消毒及灭菌符合规范与标准要求，制定清洗消毒及灭菌操作规范，相关人员知晓规范并执行，医疗器械的清洗、消毒灭菌合格率达到100%。

3、加强多重耐药菌医院感染预防与控制。

针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防与控制等各个环节，结合实际工作，制定并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、环境消毒的制度等，认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格控制抗菌药物使用频率。

设置多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，并有具体落实方案，各负其责，各尽其职。对多重耐药菌管理定期组织召开联席会议，对预防与控制工作中存在问题定期分析、反馈。制定持续改进措施。

制定完善的预防多重耐药菌感染措施及管理标准，对临床医务人员制定培训制定，实施培训计划，医院感染管理科对多重耐药菌感染预防和控制措施的落实实施监督与管理。

4、加强医疗废物的管理

成立了医疗废物管理组织，由院长任组长，有健全的医疗废物管理制度，医疗废物的分类、收集、运送、暂存、转移、登记记录和操作人员职业防护等符合规范要求。

（七）加强宣传，营造氛围。

通过感控学术讲座、专项培训、专题讨论、宣传展版、海报、网络等多种形式，广泛深入开展宣传教育、普及预防控制知识，宣传感控新理念，贯彻落实法律、法规，改变不正确的行为和操作方式。做到“人人感控，人人参与”，使参与者意识到感控工作的公益性、医学伦理特点和利他性，预防与控制医院感染是每个人应尽的义务。

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