医院职能部门监管及持续改进记录表

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职能部门：三疗区医疗管理督导科室：医生 小组 督查 内容 首诊负责制度、规范与流程及执行情况 督查反存1、个别医师首诊负责制度具体内容问答不合格； 在问2、门诊患者入院与收住科室衔接工作不到位； 题 馈 改1、《十八项核心制度》和《临床医师三基》的学习与总结； 进2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理； 措施 3、加强对科室的质量管理，查出问题与奖金挂钩。 督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间：2017 年 1月4 日 对存在问题持明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室续性改进成效即时整改。 评价 评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

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职能部门：三疗区医疗管理督导科室：医生 小组 督查 内容 首诊负责制度、规范与流程及执行情况 督查反存1、个别医务人员对首诊病人病史询问不详，延误治疗； 在问2、个别医务人员对首诊负责制度不够了解； 题 馈 改1、加强《首诊负责制度》的学习和总结； 进2、加强医德医风学习，加强工作责任心； 措施 3、随时调查，定期考核，有不合格者，给予处罚。 督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间：2017 年 1月11 日 对存在问题持续性改进成效评价 明显改进，职能科室将持续追查，督促科室即时整改。 评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

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职能部门：三疗区医疗管理督导科室：医生 小组 督查 内容 三级查房制度、规范与流程及执行情况 督查反存1、主任查房记录过简； 在问2、主任查房为医生参加不及时 题 馈 改进措房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。 施 主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过查督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间：2017 年 1月18日 对存在问题持明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室续性改进成效即时整改。 评价 评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

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职能部门：三疗区医疗管理督导科室：医生 小组 督查 内容 三级查房制度、规范与流程及执行情况 督查反存1、未做好主任查房准备工作； 在问2、主任查房记录有时欠主任签名； 题 馈 改1、积极学习《三级查房制度》与总结； 进2、做好查房前各项准备； 措施 3、加强工作责任心。 督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间：2017 年 1月25日 对存在问题持续性改进成效评价 较前明显改进，职能科室将持续督查。 评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

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职能部门：三疗区医疗管理督导科室：医生 小组 督查 内容 三级查房制度、规范与流程及执行情况 督查反存1、个别医务人员对三级查房制度不够了解； 在问2、各种检查报告不全，查房准备不足； 题 馈 改1、加强《三级查房制度》的学习与总结； 进2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理； 措施 3、做好查房前各项准备。 督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间：2017 年 2月10日 对存在问题持续性改进成效评价 明显改进，职能科室将持续督查。 评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

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职能部门：三疗区医疗管理督导科室：医生 小组 督查 内容 三查七对制度、规范与流程及执行情况 督查反存1、部分人员对三查七对不熟悉； 在问2、辅助检查申请单自然信息填写错误； 题 馈 改进2、严格按照规章、制度执行； 措施 3、做好三查七对。 1、加强学习《查对制度》与总结； 督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间：2017 年 3月20日 对存在问题持明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室续性改进成效即时整改。 评价 评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

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职能部门：医务科 督导科室：门诊，男疗区，女疗区 督查 内容 危重患者抢救制度、规范与流程及执行情况 1、抢救实施维护不到位：心电机出现故障； 存在2、对危重患者抢救制度不熟悉； 问题 督查反馈 改进2、做好交接班工作，不得延误治疗。 措施 1、加强学习《危重患者抢救制度》与总结。 3、如需其它科室会诊，做好会诊记录，并积极治疗。 督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间：2017 年 3月27日 对存在问题持明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室续性改进成效即时整改。 评价 评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

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职能部门：医务科 督导科室：门诊，男疗区，女疗区 督查 内容 危重患者抢救制度、规范与流程及执行情况 督查反存1、抢救工作准备不足，心电机出现故障； 在问2、抢救记录不全或延误； 题 馈 改进2、做好抢救前准备并认真记录抢救过程； 措施 1、加强学习《危重患者抢救制度》与总结 督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日 对存在问题持续性改进成效评价 持续性改进成效明显 评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

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职能部门：医务科 督导科室：妇产科、骨科、内科、普外科 督查 内容 危重患者抢救制度、规范与流程及执行情况 督查反存在2、抢救设施维护不到位； 问题 3、抢救记录不全； 1、对危重患者抢救制度不熟悉； 馈 改进2、强调加强工作责任心，定期维护抢救设施。 措施 3、认真做好抢救记录，以做备案。 1、加强学习《危重患者抢救制度》与总结。 督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日 对存在问题持续性改 持续性改进成效较前明显 进成效评价 评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

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职能部门：医务科 督导科室：男疗区，女疗区，各疗区护理站 督查 分级护理质量制度、规范与流程及执行情况 内容 督查反存在2、一级护理未按要求每小时巡视患者，注意病情； 问题 1、交接班交待病人情况不够详细； 3、压疮检查不到位； 馈 改进2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。 措施 3、在护士长带领下，做好各项护理工作。 1、加强学习《分级护理质量制度》与总结。 督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日 对存在问题持续性改进成效评价 明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查。 评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

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职能部门：医务科 督导科室：男疗区，女疗区 督查 内容 死亡病例讨论制度、规范与流程及执行情况 督查反存1、死亡病例讨论记录上无主任签名； 在问2、死亡病例讨论记录分析不够详细； 题 馈 改进2、强调加强工作责任心，主任开展批评与自我批评。 措施 1、加强学习《死亡病例讨论制度》与总结。 3、详细记录、分析死亡病例的讨论，降低医疗事故的发生。 督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日 对存在问题持续性改进成效评价 持续性改进成效明显！ 评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

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职能部门：医务科 督导科室：男疗区，女疗区 督查 内容 死亡病例讨论制度、规范与流程及执行情况 督查反存1、部分医务人员对死亡病例讨论制度及流程不了解； 在问2、死亡病例讨论记录过于简单； 题 馈 改进2、强调加强工作责任心，积极参与讨论。 措施 3、认真、详细记录死亡病例讨论。 1、加强学习《死亡病例讨论制度》与总结。 督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日 对存在问题持续性改进成效评价 明显改进，职能科室将持续督查。 评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

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职能部门：医务科 督导科室：男疗区，女疗区，各疗区护理站 督查 内容 查对制度、规范与流程及执行情况 督查反存在2、部分医务人员治疗前没有三查七对； 问题 3、病历里夹有别人化验单； 1、部分医务人员对查对制度及流程不了解； 馈 改进2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。 措施 3、严格执行三查七对。 1、加强学习《查对制度》与总结。 督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日 对存在问题持续性改进成效评价 明显改进，职能科室将持续督查。 评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

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职能部门：医务科 督导科室：男疗区，女疗区，各疗区护理站 督查 内容 查对制度、规范与流程及执行情况 督查反存1、部分医务人员不清楚哪三查七对； 在问2、护士执行医嘱时未及时签名； 题 馈 改进2、加强业务学习，提高业务能力。 措施 3、严格执行三查七对。 1、加强学习《查对制度》与总结。 督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日 对存在问题持续性改进成效评价 明显改进，职能科室将持续督查。 评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

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职能部门：医务科 督导科室：男疗区，女疗区，各疗区护理站 督查 内容 查对制度、规范与流程及执行情况 督查反存1、有部分药品已过期； 在问2、病历里夹有他人检查单； 题 馈 改进2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。 措施 3、在护士长领导下，严格执行医院各项规范及制度。 1、加强学习《查对制度》与其总结。 督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日 对存在问题持续性改进成效评价 明显改进，职能科室将持续督查。 评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

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职能部门：医务科 督导科室：男疗区，女疗区，各疗区护理站 督查 内容 查对制度、规范与流程及执行情况 督查反存1、部分医务人员不清楚哪三查七对； 在问2、病历里夹有其它人化验单； 题 馈 改进2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。 措施 3、严格执行三查七对，提高业务水平。 1、组织学习《查对制度》与总结。 督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日 对存在问题持续性改进成效评价 较前持续性改进有成效，职能科室将持续督查。 评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

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职能部门：医务科 督导科室：普外科、骨科、内科、妇产科 督查 内容 查对制度、规范与流程及执行情况 督查反存在2、因加床多，床号混乱，影响查对。 问题 3、对病人认知功能差影响查对。 1、科室摆药有时未做到双人核对。 馈 改进2、整理床号。 措施 1、加强科室摆药。 3、加强工作责任心，严格执行操作规程。 督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日 对存在问题持续性改进成效评价 较前持续性改进有成效，职能科室将持续督查。 评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

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职能部门：医务科 督导科室：男疗区，女疗区，各疗区护理站 督查 内容 交接班制度、规范与流程及执行情况 督查反存在2、交接仓促，内容不详细； 问题 1、接班人未提前到岗，交接班未顺利进行； 3、部分危重病人未交接其情况，延误治疗； 馈 改进2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。 措施 3、定期考核，有不合格者，给予处罚。 1、加强学习《交接班制度》与总结。 督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日 对存在问题持续性改进成效评价 持续性改进成效明显！ 评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

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职能部门：医务科 督导科室：男疗区，女疗区，各疗区护理站 督查 内容 交接班制度、规范与流程及执行情况 督查反存在2、交接班记录本填写不详细； 问题 3、交接班记录本未签名； 1、交班人员未做好交班前物品准备工作； 馈 改1、组织人员学习《交接班制度》与总结。 进措2、强调加强工作责任心，确保信息连续流畅。 施 督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日 对存在问题持续性改进成效评价 较前持续性改进有成效，职能科室将持续督查。 评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

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职能部门：医务科 督导科室：男疗区，女疗区，各疗区护理站 督查 内容 交接班制度、规范与流程及执行情况 督查反存1、交接班记录本未签名； 在问2、交接仓促，交接内容不详细，部分危重病人未交接其情况； 题 馈 改进措2、定期考核，有不合格者，给予处罚。 施 1、加强学习《交接班制度》与总结。 督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日 对存在问题持续性改进成效评价 持续性改进成效明显！ 评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

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职能部门：医务科 督导科室：男疗区，女疗区，各疗区护理站 督查 内容 交接班制度、规范与流程及执行情况 督查反存在2、交接班记录本填写不详细，字迹潦草； 问题 1、交班人员未做好交班前物品准备工作； 3、部分危重病人未交接其情况，延误治疗； 馈 改进2、加强医疗质量关键环节的管理，确保信息连续流畅。 措施 3、定期考核，有不合格者，给予处罚。 1、加强学习《交接班制度》与总结。 督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日 对存在问题持续性改进成效评价 持续性改进成效明显！ 评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

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职能部门：医务科 督导科室：男疗区，女疗区 督查 内容 病历书写制度、规范与流程及执行情况 督查反存在2、各种检查报告不全，对病人情况不了解； 问题 3、主任查房记录内无主任签名； 1、主任查房没有详细分析； 馈 改1、加强学习《病历书写规范》与总结。 进2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。 措施 3、随时调查，定期考核，有不合格者，给予处罚。 督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日 对存在问题持明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室续性改进成效即时整改。 评价 评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

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职能部门：医务科 督导科室：门诊 督查 内容 病历书写规范与流程及执行情况 督查反存1、门诊病历字迹潦草、不够详细、日期未填 在问2、门诊病历书写不规范； 题 1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分进措2、加强业务学习，提高业务水平。 施 馈 改表》讲解和学习。 督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日 对存在问题持续性改进成效评价 持续性改进成效明显！ 评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

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职能部门：医务科 督导科室：男疗区，女疗区，各疗区护理站 督查 内容 病历书写规范与流程及执行情况 督查反存1、住院病历不够详细，无工作单位、既往史、无签名； 在问2、住院病历未在规定时间内完成； 题 1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分进措2、强调加强工作责任心，提高业务水平。 施 馈 改表》讲解和学习。 3、随时调查，定期考核，有不合格者，给予处罚。 督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日 对存在问题持持续性改进成效明显，职能科室将持续督查，请科室即时整续性改进成效改。 评价 评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

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职能部门：医务科 督导科室：男疗区，女疗区 督查 内容 病历书写规范与流程及执行情况 督查反存1、住院病历书写不规范； 在问2、住院病历内签名不全； 题 1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分进措2、加强业务学习、提高业务水平。 施 馈 改表》讲解和学习。 3、加强职责心，开展批评与自我批评。 督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日 对存在问题持续性改进成效评价 持续性改进成效明显！ 评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

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职能部门：医务科 督导科室：男疗区，女疗区 督查 内容 病历书写规范与流程及执行情况 督查反存1、住院病历不够详细，缺少检查报告单； 在问2、住院病历病程记录不及时； 题 《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分馈 改1、进表》讲解和学习； 措施 2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。 督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日 对存在问题持持续性改进成效明显，职能科室将持续督查，请科室即时整续性改进成效改。 评价 评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

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职能部门：医务科 督导科室：男疗区，女疗区 督查 内容 知情谈话制度的落实及执行情况 督查反存在2、知情谈话做得不到位，不及时。 问题 3、谈话的技巧掌握不够。 1、对知情谈话重要性认识不足。 馈 改1、加强相关法律法规的学习，提高认识。 进2、加强学习，掌握谈话的技巧。 措施 3、对每一个病人都要有谈话的意识，谈话的责任。 督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日 对存在问题持持续性改进成效明显，职能科室将持续督查，请科室即时整续性改进成效改。 评价 评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

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职能部门：医务科 督导科室：门诊，男疗区，女疗区 督查 内容 抗菌药物的合理使用及执行情况 1、应用抗菌药物的目的性不强。 存在2、用抗菌不合理 问题 3、有局部应用抗菌药物的现象，如褥疮的局部用药。 督查反馈 改进措2、加强抗生素合理应用级相关知识的学习。 施 1、加强相关法律法规的学习，提高认识。 督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日 对存在问题持持续性改进成效明显，职能科室将持续督查，请科室即时整续性改进成效改。 评价 评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

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职能部门：医务科 督导科室：门诊，男疗区，女疗区，各疗区护理站 督查 内容 护理质量情况 督查反存1、有病历体温单连线不清楚。 在问2、吸痰器清洁不到位。 题 1、督促护工、护士做好病人的清洁护理工作。 进措3、督促清洁工人，做好病区清洁工作，备用吸痰机清洁后用布袋施 馈 改2、加强护生带教，指导，重划体温单。 盖好 督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日 对存在问题持续性改进成效评价 持续性改进成效明显，职能科室将持续督查。 评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

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职能部门：医务科 督导科室：门诊，男疗区，女疗区 督查 内容 药品不良反应报告 督查反存在2、报告程序不熟悉。 问题 3、报告表填写不完整。 1、报告的意识不强。 馈 改1、加强相关制度的学习，提高认识。 进2、加强工作责任心。 措施 3、加强相关知识的培训。 督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日 对存在问题持续性改进成效评价 持续性改进成效明显，职能科室将持续督查。 评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

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职能部门：医务科 督导科室：男疗区，女疗区，感染科 督查 内容 传染病报告及执行情况 督查反存在2、个别传染病漏报。 问题 3、报告意识有待提高。 1、个别传染病迟报。 馈 改1、加强相关法律法规的学习，提高认识。 进2、加强业务培训，提高对医院感染诊断标准的理解。 措施 3、建章立制，明确责任，与奖金挂钩。 督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日 对存在问题持持续性改进成效明显，职能科室将持续督查，请科室即时整续性改进成效改。 评价 评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

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职能部门：医务科 督导科室：男疗区，女疗区，感染科 督查 内容 医院感染暴发的应急处理及执行情况 督查反存1、医务人员对医院感染暴发流行应急预案仍不十分熟悉。 在问2、对医院感染诊断标准掌握不十分到位。 题 1、加强对相关制度的学习 进措3、加强工作责任心 施 馈 改2、加强对医院感染知识的培训 4、建章立制，加强管理 督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日 对存在问题持持续性改进成效明显，职能科室将持续督查，请科室即时整续性改进成效改。 评价 评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

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