2018年天津市高级中等学校招生体格检查表

2018年天津市高级中等学校招生体格检查表

区名： 中学： 学籍号： 考生号： 姓名 既往病史 （要如实填写） 性别 年龄 民族 电 子 照 片 裸眼视力 眼 科 色 觉 检 查 眼病 耳 鼻 喉 科 耳鼻喉 左眼 右眼 矫正 度数 左眼矫正度数： 右眼矫正度数： 检查者： 医师意见： 彩色图案及彩色数码检查（ ） 色觉检查图名称：（ ） 检查者： 单色识别能力检查：[色觉异常者查此项] 签字： 红（ ）黄（ ）绿（ ）兰（ ）紫（ ） 听力 左耳 米 右耳 米 嗅觉 口吃 检查者： 医师意见： 牙齿 齿缺失-------------|------------- 其他 身高 皮肤 公分 体重 面部 脊柱 关节 千克 签字： 医师意见： 检查者： 签字： 唇腭 口 腔 科 外 科 颈部 四肢 其他 检查者： 医师意见： 签字： 血压 / Kpa( / mmHg) 检查者： 医师意见： 1

内 科 发育情况 心脏血管 呼吸系统 神经系统 腹部器官 签字： 肝( )公分 性质( ) 肾（ ） 脾（ ）公分 性质（ ） 其 他 胸部透视 根据原国家教委、卫生部、劳动部颁发的体检标准有关规定经体格检体检结论 查属于（ ），在填报志愿时专业（ ）限制。 主检医师签字： 报考专业建议： 中等专业学校（ ）宜报考体检标准第二部体检医院 或 体检站意见 分( )所列专业。 技工学校（ ）宜报考体检标准执行细则（ ）所列专业。 职业高中（ ）宜报考上述两类学校类同或相近的专业。 体检医院 (章) 月 日 化 验 单 粘 贴 处 说明：１.“既往病史”一栏，要如实填写，如发现隐瞒严重病史，不符合中专、技校、职高的 招生体检标准，即使已录取，入学复查后仍将取消录取资格。 ２.填写志愿前须参阅报考专业建议。

天津市招生委员会高级中等学校招生办公室

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