房屋腾空验收单

编号：

房屋腾空验收单

（存根）

经验收， 座落于 的房屋（建筑面积 平方米、土地面积 平方米）已于 年 月 日腾空。

水： 方，电： 度。请自行结清。

特此据。 房主（签字）：

验收人（签字）：

年 月 日

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编号：

房屋腾空验收单

经验收， 座落于 的房屋（建筑面积 平方米、土地面积 平方米）已于 年 月 日腾空。

水： 方，电： 度。请自行结清。

特此据。

验收人： 年 月 日

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