病例分析

病例1

病史 患者，女，62岁。主诉：反复性上腹隐痛6年。

患者曾于6年前因进食过量出现上腹部痛，伴恶心，但无发烧、呕吐及腹泻等，自服中成药后症状好转；此后每当饮食不慎时即出现上腹陷痛，感上腹部闷胀不适，症状时时轻时重，有时伴嗳气、偶有胃灼热感、反酸。患病以来，患者食欲尚可，无剧烈腹痛发作史，亦无呕血、黑便及体重下降等症状。既往体健，无慢性肝炎、糖尿病和高血压等疾病史，无腹部手术史，亦无特殊烟酒嗜好。

体格检查T 36.6℃，P 86次/分，R 18次/分，Bp 120/80mmHg。

一般情况可，发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚、查体合作；全身皮肤无黄染、无淤斑和出血点；左锁骨上淋巴结无肿大；睑结膜无苍白，巩膜无黄染；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；性界无扩大，心率86次/分，律齐，各瓣膜区无杂音，胆囊区无压痛，肝脾肋下未触及，腹水征（-）肝浊音界存在，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，无血管杂音。 要求：1、辅助检查

2、诊断与鉴别诊断 3、治疗原则

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病例2

病史 患者，男，66岁。主诉：呕血8小时。

患者于8小时前无明显诱因突感头昏、心慌，既而呕出咖啡渣样牺牲违约金400ml，伴恶心、上腹不适及乏力，排黑便一次，量约120ml，发病过程中，患者无发热、头痛及咳嗽、咳痰、小便色正常，量偏少。既往有“冠心病”病史5年，持续服用“消心痛”及“复方丹参片”，症状控制良好。无肝炎和糖尿病等病史，无腹部手术史，亦无特殊烟酒嗜好。 体格检查

T 36.5℃ ，P 90次/分，Bp 100/60mmHg。

自动体位，面色苍白，神志清楚，查体合作；全身皮肤无黄染及出血点无肝掌与蜘蛛痣，左锁骨淋巴结无肿大；睑结膜苍白，巩膜无黄染；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率90次/分，律齐，各瓣膜区杂音；腹平软，无腹壁静脉怒张，无胃或蠕动波，上腹部有压痛无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），浊音界存在，移动性浊音（-），双肾区无叩击痛，鸣音活跃，无血管杂音。 要求：1、辅助检查

2、诊断与鉴别诊断 3、治疗原则

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病例3

病史 患者，男，49岁。主诉：间断性上腹不适伴食欲不振、乏力10年，加重1年，呕血、黑便5小时。

患者10年前始出现上腹部不适，以右上腹为甚，伴食欲不振、乏力，症状时轻时重，未予进一步诊治。1年前患者自觉上述症状加重，伴双下肢水肿、腹胀，口服利尿剂后好转，以后间断服用安体舒通、速尿治疗。1月来上述症状进行性加重，尿量较以往明显减少，1天前进食物后感上腹不适，入院前5小时患者呕血约尿500ml，排柏油样黑便1次，量约200ml，伴心慌、头晕、黑矇、出冷汗，前来我院急诊，为进一步诊治收住院。患者病程中无发热、盗汗等，食欲不振、睡眠及精神欠佳，尿量每日约500ml，体重近一个月增加2.5kg。

既往否认肝炎、结核等传染病史，否认长期慢性节律性腹痛病史，否认高血压、糖尿病、以及病史，否认手术及输血史，无长期服药史，否认血吸虫子疫区久居史，偶饮少量啤酒，不吸烟。父亲因肝硬化去世，一妹患慢性乙型肝炎。

体格检查T 36.8℃，P 98次/分，R 20次/分，Bp 80/50mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚、查体合作，面色晦暗；皮肤黏膜及巩膜无黄染，胸前可见3枚蜘蛛痣，有肝掌；双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心界无扩大，心率98次/分心律齐，以及各瓣膜区未闻及杂音；腹部膨隆，腹壁静脉无明显曲张，肝肋下未及，脾下4cm，边缘钝，质中，肝脾区叩击痛，腹部移动性浊音（+），液波震颤（+），肠鸣音活跃，8次/分；脊柱四肢活动正常；双下肢Ⅱ度可凹性浮肿。

要求：1、辅助检查

2、诊断与鉴别诊断 3、治疗原则

3

病例4

病史 患者，男，56岁。主诉：右上腹疼痛伴体重下降一月，加重一周。

患者一个月前无明显诱因出现右上腹疼痛，为持续性钝痛，伴恶心、食欲不振，无肩部放射痛，病程中无反酸、发热、呕吐、腹胀、腹泻等。一个月来体重下降约：“10余斤”。既往有“乙肝”病史十余年，平时未定期复查肝功能及腹部B超，无血吸虫疫水接触史，否认有心脏史，无手术及外伤史，无药物及食物过敏史；抽烟10年，20支/日左右，不饮酒。

体格检查T37.4℃，P 80次/分，R 18次/分，Bp 110/80mmHg。 自动体位，神志清楚，面色灰暗，巩膜轻度黄染，未见肝掌，右上胸见一枚直径约0.8cm的蜘蛛痣，颈静脉不怒张。双肺呼吸音清，未闻干湿啰音。心率78次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝肋下未触及，脾肋下2cm，质软，无触痛，移动性浊音（+）。双下肢水肿。

要求：1、辅助检查

2、诊断与鉴别诊断 3、治疗原则

4

病例5

病史 患者，男，62岁。主诉：意识模糊伴行为异常6小时。

患者白天与家人聚餐时进食较多高蛋白饮食，于6小时前开始出现在意识模糊，不能准确回答问题，并出现行为异常，在家中随地小便，当时无跌倒、无抽搐、无发热、无头痛呕吐、无大小便失禁、无四肢活动障碍等，也无胸闷、心慌等症状，急诊收入诊治。患者既往有“肝硬化”病史10年曾做过“脾切除”手术，无高血压、糖尿病史，无烟酒等特殊嗜好。 体格检查

T 36.5℃，P 102次/分，Bp 130/80mmHg。

发育正常，营养欠佳，自动体位中，精神萎靡，意识欠清、检查欠合作、不能准确回答问题；全身皮肤无黄染及出血；左颈部及胸部各可见蜘蛛痣一枚；浅表淋巴结未及肿大；眼睑无浮肿，巩膜轻度黄染，无鼻翼扇动，口唇无发绀，中中无特殊气味；颈软，甲状腺无肿大；双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心界无扩大，心率102次/分，律齐，心音尚有力，未杂音；腹平软，腹壁静脉轻度曲张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（±）；双下肢无浮肿，四肢活动正常，肌张力稍亢进，双手可查及扑翼样震颤；双侧膝反射亢进，Babinski征阳性。

要求：1、辅助检查

2、诊断与鉴别诊断 3、治疗原则

5

病例6

病史 患者，男，63岁。主诉：中上腹痛伴呕吐14小时。

患者14小时前出现中上腹部疼痛，呈持续性钝痛，并逐渐加重，腰酸，疼痛在仰卧们加重，蜷曲们减轻，伴恶心、呕吐，呕吐两次胃内容物，解黄色稀便1次，在某卫生院肌注“6-542”后疼痛无缓解，腹痛前参加聚餐饮白酒约200g及进食较多。既往曾有右上腹发作性疼痛史，3年前B超发现有“胆囊炎胆囊结石”，有原发性高血压史5年，平时服“尼群地平”、“丹参片”，血压控制情况不详。

体格检查

T 38.0℃，P 104次/分， R 20次/分，Bp 160/mmHg。 发育正常，营养佳，肥胖体型，急性疼痛病容，，蜷曲体位，神志清楚、查体合作；巩膜无黄染，皮肤黏膜未见淤点、淤斑；双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心界无扩大，心率104次/分，律齐，各瓣膜未闻杂音；腹软，剑突下及剑脐间有压痛，无明显反跳痛及肌卫，Murphy征（-），肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肝浊音界正常，肠鸣音正常；双下肢无浮肿。

要求：1、辅助检查

2、诊断与鉴别诊断 3、治疗原则

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病例7 病史

1.病史摘要：

患者，男，30岁。主诉：腹泻、腹痛3年，加重伴发热3月。

患者3年前无明显诱因出现腹泻，大便呈黄色糊样，每日4～6次，间有便秘，呈羊大便状，伴有轻微下腹痛，便后可缓解，在当地医院行结肠镜检查提示“克罗恩病”，住院两周，口服柳氮磺胺吡啶及激素治疗，大便恢复正常。出院一月后再次出现腹泻，大便性状同前，每日10余次，腹痛加重，伴有低热，体温波动于“38.5℃”左右，伴盗汗，继续教育服用量上述药物治疗两月无效，为进一步诊治再次住院。8年前曾有“肺结核”史，经抗结核治疗（具体用药及疗程不详）后“痊愈”，无肝炎和糖尿病等疾病中，无腹部手术史，亦无特殊烟酒嗜好。

体格检查 T 37.8℃，P 76次/分，R 18次/分，Bp 135/70mmHg。

发育正常，营养较差，精神欠佳，自动体位，神志清楚、查体合作；全身皮肤无黄染及出血点；浅表淋巴结无肿大；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心界坃扩大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区杂音；腹平软，无腹壁静脉怒张，无胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，右下腹可触及3cm×5cm大小之包块、较固定、表面不平、压痛阳性，肝脾肋下未触及，Murphy，（-），肝浊音界存在，移动性浊音阴性，又肾区无叩击痛，肠鸣音活跃，无血管杂音。

要求：1、辅助检查

2、诊断与鉴别诊断 3、治疗原则

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男，58岁，农民。因反复腹胀、乏力1年，尿少1周，嗜睡1天入院。自诉1年前农忙结束后出现明显乏力、腹胀，食欲减退，傍晚踝部浮肿，休息后稍有减轻，未引起重视，间中出现鼻出血现象，压迫后能止住；但此后体力活动后上述症状反复出现。一周来腹胀明显加重，且感腹部渐膨隆，尿量减少至每300毫升左右，鼻和牙龈常有出血。昨天起出现嗜睡。既往体健，否认肝炎病史，无烟酒嗜好。无疫水接触史。

体检；嗜睡，皮肤二枯，无黄染，无出血点，无感染，面色灰暗黝黑，颈静脉未怒张，上胸部见有蜘蛛痣，两手有肝掌。全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜黄染，牙龈出血，咽无出血，扁桃腺无肿大。两肺呼吸清晰，未闻及罗音。心界不大，心率76bmp，无杂音。腹膨隆，腹壁静脉曲张，无压痛，肝未触及，脾左肋下2cm,质中无压痛，无包块触及，移动性浊阳性，肝区无血管杂音。两下肢明显浮肿。

血常规WBC3.0×109/L,RBC 3.2×1012/L血生化检查：BUN 19.5mmol/L，Scr 392mmol/L，Na+ 128umol/L,K+ 3.0mmol/L，Cl+mmol/L。

思考：

1、初步诊断和诊断依据。

2、应与哪些疾病鉴别，并列出鉴别要点。 3、应进一步完善哪些检查？ 4、列出治疗原则。

8

病例 男性，68岁。患者十余年来，每到秋冬和冬春交界季节出现餐后半小时至1小时上腹部钝痛，范围局限于剑突下手掌大小不持续至下次进餐，同时有食欲不振、嗳气、反酸，口服“雷尼替丁”、“硫糖铝”等药物症状可暂时缓解。三天前吃榨菜后发生上腹部隐痛，不久恶心呕吐，吐出咖啡色液体500ml左右，吐后上腹痛减轻，同时感、头晕，解状柏油样大便一次，量约500克，伴头晕、乏力、尿少。否认肝炎病史及类似出血史。

体检：体温37.5℃，脉搏120bpm，呼吸22次/分，血压88/55mmHg。消瘦不明显，贫血貌，皮肤粘膜未见出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，无鼻塞，咽无充血，扁桃体无肿大。两肺呼吸音清晰，无啰音。心率120bpm，律齐，无杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及，无包块触及，无腹水症。四肢脊柱及神经系统无特殊。

实验室检查：

血常规：Hb 83.7g/L，WBC 11.0×109g/L,N 82%，L18%。 尿常规及肝肾功能正常。大便隐血（++++）。 思考：

1、诊断及诊断依据。

2、为明确诊断还需要做哪些检查。 3、鉴别诊断。

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呼吸系统病例讨论1

病例1 董××，男性，26岁。 主诉发热。咳嗽3天。

现病史3天前淋雨受凉后突发寒战、高热、咳嗽、咳黄痰，伴有右侧胸痛，并出现疲乏、头痛、全身肌肉酸痛，遂收治入院。 既往史无特殊。

体格检查：神志清楚，稍气促，T39.5℃，P 110bmp，R 26bmp，Bp 105/60mmHg。口唇可见疱疹，咽部充血，颈软，胸廓无畸形，胸壁无压痛，右下肺啊诊稍浊，触觉语颤增强，右下载肺可闻及湿音和支气管呼吸音，语音传导增强，未闻及胸膜摩擦音。心浊音界未扩大，心率110 bmp ,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛，肝脾肋下未触及。无杵状指（趾）。 四年检查血常规：Hb 136g/L,RBC 4.5×109/L,WBC 18109/L，中性粒细胞0.92，淋巴细胞0.08。X线胸片：肺纹理增多，右下肺可风大片均匀致密阴影。痰直接涂片：革兰阳性成对球菌。动脉血气：pH 7.36，PaCO2 40mmHg,PaO2 53mmHg。。 问题1总结本病例临床特点。

2、根据上述资料，该患者的临床诊断是什么？该病如何分类？常见并发症有哪些？本病例是否存在并发症？并发症是什么？ 3、该病的鉴别诊断是什么?

4、不典型表现与易误诊的原因是什么？ 5、该患者应如何进行治疗？

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