徐州市卫生计生行政许可

徐州市卫生计生行政许可

申请表

申请项目 申请单位 申请日期

徐州市卫生和计划生育委员会制

填表说明

一、本表用于申请徐州市医疗机构校验。

二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。

三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。

四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并加盖骑缝印。

医疗机构校验申请

申请单位 医疗机构地址 联系人 上次校验 年度及时间 所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”） □ 1、徐州市医疗机构校验申请表（即本表）； □ 2、《医疗机构校验申请书》； □ 3、《医疗机构执业许可证》副本； □ 4、年度工作总结； □ 5、诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务 科室和大型医用设备变更情况； □ 6、校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况； □ 7、校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及 卫生技术人员违法违规执业及其处理情况； □ 8、特殊医疗技术项目开展情况； □ 9、医疗废弃物处置协议； □ 10、卫生技术人员名单（含姓名、性别、出生年月、执业类别、执业范围等）； □ 11、委托书及被委托人身份证复印件。 本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 法定代表人/负责人 (签字) 邮 编 电 话

申请单位(签章) 年 月 日 年 月 日 - 1 -

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