温州市职工生育保险待遇申报表（新）(1)

温州市职工生育保险待遇申报表

单位编号 人员编号 职工姓名 生殖健康 服务证证号 生育类别： 单位名称 身份证号码 联系电话 生育、手术时间 计生手术类别： □ 放、取宫内节育器 □ 皮下埋植术 □ 绝育手术 □ 复通手术 □ 7个月生产≤孕期＜7个月早产 □ 孕期≥7个月终止妊娠 □ 4个月≤孕期＜7个月终止妊娠 □ 孕期＜4个月终止妊娠 □ 难产（助娩产） □ 多胞胎 □ 剖宫产 □ 其他（请具体说明） 申请待遇需提供的材料： □ 出生医学证明 □ 身份证 □ 生育登记服务卡（准生证） □ 结婚证 □ 出院记录、医疗证明书 (医院盖章有效） □ 医疗费用收据 □ 未就业配偶需提供配偶未就业承诺书及证明 以下填写用人单位或职工本人的收款信息 收款户名 开户银行 银行帐号 申请人（签字）： 用人单位（盖章）： 提示： 1、用人单位已按规定支付产假工资的，职工领取生育津贴后按照就高原则，重复部分由用人单位扣回。 2、此表格需申请人签字及用人单位盖章确认。

3、请在产后或者术后1年内向所辖的社会保险经办机构申请生育保险待遇。

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