对发展对象政治审查的调查笔录

关于 同志的入党政审调查笔录

时 间： 地 点：

调查人1：姓名 电话 工作单位及职务

调查人2：姓名 电话 工作单位及职务

记录人：姓名 电话 工作单位及职务

被调查人：姓名 电话 工作单位及职务 与发展对象的关系

问：请你谈谈 同志的政治历史表现情况如何？有何结论？

问：请你谈谈 同志遵纪守法和遵守社会公德等情况如何？

被调查人签名： 调查人签名：

年 月 日

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